März 2024

In diesem Berufsbildungsmädchen Online Veterinär-Weiterbildung Blog, DR. Christoph Kennedy, DACVECC, DECVECC diskutiert, wie die linksventrikuläre systolische Funktion mittels fokussiertem Herzultraschall (FCU) bei Hund und Katze beurteilt werden kann. In diesem Blog geht er darauf ein, wie wir erkennen, was uns die linksventrikuläre Kontraktion sagt (oder nicht sagt), wie wir die Einschränkungen der FCU verstehen und wann die Notwendigkeit einer formellen Echokardiographie durch einen staatlich geprüften Kardiologen gerechtfertigt ist.

Von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Beurteilung der linksventrikulären systolischen Funktion mittels fokussiertem Herzultraschall

Die Ziele dieses Blogs sind:

1. Diskussion der Kontraktion des linken Ventrikels aus Sicht der FCU.
2. Zu erkennen, was eine linksventrikuläre Kontraktion ist und was nicht.
3. Um die Einschränkungen der FCU und die Notwendigkeit einer formalen Echokardiographie durch einen Kardiologen zu verstehen.

Einleitung
Der Beitrag dieser Woche ist etwas trockener: Statt cooler Echokardiographie-Bilder diskutieren wir über Physiologie. Konkret betrachten wir die Kontraktion des linken Ventrikels (LV), wie sie durch fokussierten Herzultraschall (FCU) beobachtet wird, und diskutieren, was das bedeutet. In den kommenden Wochen werden wir objektive und subjektive Möglichkeiten zur Beurteilung der systolischen Funktion des linken Ventrikels untersuchen.

Kontraktion des LV
Der LV liegt stromaufwärts der Aorta und stromabwärts des linken Vorhofs. Seine beiden Hauptaufgaben bestehen darin, während der Systole Blut durch die Aortenklappe vorwärts zu pumpen und während der Diastole durch die Mitralklappe Blut (vorwärts) in sich selbst zu saugen.(1) Bei der FCU bezeichnen wir die systolische Funktion als die sichtbare Kontraktion des linken Ventrikels während Systole – wenn sich die Sarkomeren verkürzen und das Lumenvolumen abnimmt.(2) Oft wird angenommen, dass die sichtbare Verringerung des Lumens a) repräsentativ für die Herzleistung ist, b) mit dem aus dem LV ausgestoßenen Blutvolumen korreliert und c ) steht für Kontraktilität. Diese Annahmen können jedoch falsch sein.

Die Leistung des linken Ventrikels (LV) ist die Fähigkeit, Blut in die Arterien zu transportieren und wird als Herzzeitvolumen (CO, ml/min) quantifiziert.(1) Dies ist in der Regel das, was wir in der Intensivpflege für wichtig halten: die Nettoleistung (Leistung). den Stoffwechselbedarf decken (z. B. Sauerstoffbedarf). Die von der FCU ermittelte systolische Kontraktion beschreibt die Herzleistung nicht genau: Die sichtbare Kontraktion beschreibt das Schlagvolumen (SV) nicht genau und kann daher den CO nicht genau beschreiben.

Inotropie ist die vom kontrahierenden Muskel erzeugte Kraft.(1) Sie wird durch die Sarkomerlänge, Kalzium und die Kontraktionsgeschwindigkeit beeinflusst. FCU berücksichtigt die Längenänderung (Kontraktion) des LV als Ganzes und nicht die Kraft und beschreibt daher die Inotropie nicht genau. Anders verhält es sich mit der Kontraktilität: Sie ist der intrinsische, belastungs- und längenunabhängige Prozess, der für die Entwicklung von Kraft (Inotropie) und Geschwindigkeit verantwortlich ist.(1) Dieser Unterschied wird in Referenz Nr. 1 erörtert. Die Kontraktilität kann grafisch verstanden werden, indem verschiedene Frank-Starling-Kurven abgebildet werden (siehe Abbildung 1).

Frank Starling Curve VETgirl-Blog Chris Kennedy

Abbildung 1: Idealisierte Version von drei Herzfunktionskurven. Die grüne Kurve stellt die normale (Basis-)Kontraktilität dar. Die rote Kurve stellt eine erhöhte Kontraktilität dar. Die violette Kurve stellt eine verminderte Kontraktilität dar. Beachten Sie, dass sich das Schlagvolumen trotz einer unveränderten Vorspannung mit zunehmender und abnehmender Kontraktilität ändert (gestrichelte Linien). Zeichnung mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Wenn wir FCU verwenden, um die systolische LV-Kontraktion zu bewerten, bewerten wir weder die Herzleistung noch die Kontraktilität. Wir beurteilen die Kontraktion des LV während der Systole unter Berücksichtigung der Belastungsbedingungen (Vorlast und Nachlast) und seiner intrinsischen Kontraktilität (nicht messbar), die wir „kontraktile Funktion“ oder „systolische Funktion“ nennen können.

Wir können die systolische Funktion verwenden, um einen Fall besser zu verstehen. Auch hier geht es um die klinische Integration. Der mittlere arterielle Druck (MAP) ist das Produkt aus CO und dem systemischen Gefäßwiderstand. (3) CO ist das Produkt aus SV und Herzfrequenz. (3) SV ist die Differenz zwischen dem Blutvolumen im Herzen am Ende der Diastole und am Ende -Systole: Da der SV während der Auswurfphase erzeugt wird, verringert sich das LV-Lumen, und wir sehen diese Verringerung als Kontraktion. Wenn also der MAP niedrig ist und die systolische Funktion über FCU verringert ist, kann die Ursache der Hypotonie eine verminderte systolische Funktion sein.

Zwei Ausnahmen verdeutlichen die Einschränkung der systolischen Funktionsbeurteilung durch die FCU. Erstens erinnern wir uns daran, dass die systolische Funktion SV nicht genau beschreibt: Während wir möglicherweise eine Vorstellung von der relativen Änderung des Blutvolumens im Herzen zwischen Diastole und Systole erhalten, kennen wir die absolute Änderung nicht. Hunde mit dilatativer Kardiomyopathie können kompensiert werden: Die systolische Funktion scheint vermindert zu sein, aber die Herzleistung des Patienten ist ausreichend.(4) Dies geschieht, wenn die relative Volumenänderung von Enddiastole zu Endsystole verringert wird, die absolute Änderung (d. h , das Schlagvolumen) ist ausreichend. Die Herzleistung (die ausreichende Herzleistung) ist daher eine klinische Beurteilung und keine echokardiographische Beurteilung.

Zweitens kann in Fällen wie einer Sepsis die systolische Funktion normal oder sogar erhöht erscheinen, obwohl es eine Myokardfunktionsstörung geben kann, die wir bei FCU nicht zu schätzen wissen. (5,6) Unsere schlechte Fähigkeit, eine Myokardfunktionsstörung zu erkennen, ist zum Teil darauf zurückzuführen zu einer verminderten Nachlast (Vasodilatation). Eine verringerte Nachlast erhöht die scheinbare kontraktile Funktion. Allerdings können wir die intrinsische Kontraktilität nicht beurteilen, die bei Sepsis verringert sein kann.(5,6) Die Herzleistung (gemessen als CO) kann ausreichend sein oder auch nicht, obwohl die Gefäßleistung (der Perfusionsdruck innerhalb des Arteriensystems zur Deckung des Stoffwechselbedarfs) ist bei blutdrucksenkenden septischen Patienten unzureichend. Die systolische Funktion kann sich durch Eingriffe – Flüssigkeiten, Diuretika, Vasopressoren oder Inotropika – ändern, was die Rolle einer regelmäßigen FCU-Überwachung und idealerweise einer formalen Echokardiographie durch einen Kardiologen in diesen komplexen Fällen unterstreicht.

Was sagt uns die Beurteilung der systolischen Funktion mittels FCU? Unter Berücksichtigung der Belastungsbedingungen, der intrinsischen Kontraktilität und der Herzfrequenz erfahren wir, wie sich der linke Ventrikel jetzt zusammenzieht – eine sofortige Beurteilung der systolischen Funktion des linken Ventrikels. Wenn sich die Belastungsbedingungen, die Kontraktilität oder die Herzfrequenz ändern, kann sich auch die systolische Funktion des linken Ventrikels ändern.

Referenzen und weiterführende Literatur
1. Muir WW, Hamlin RL. Myokardkontraktilität: Historische und zeitgenössische Überlegungen. Vorderes Physiol. 2020;31:11. doi: 222/fphys.10.3389.
2. https://cvphysiology.com/heart-disease/hd002c
3. https://cvphysiology.com/blood-pressure/bp006
4. Myokarderkrankungen des Hundes. In: Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Haustieren wie Hund, Katze und Pferd. Ware WA und Bonagura JD (Herausgeber), 2. Auflage. Boca Raton, Florida, USA; S. 607 – 624.
5. Habimana R, Choi I, Cho HJ, Kim D, Lee K, Jeong I. Sepsis-induzierte Herzfunktionsstörung: ein Überblick über die Pathophysiologie. Akut-Kritik-Pflege. 2020 Mai;35(2):57-66. doi: 10.4266/acc.2020.00248.
6. Boissier F, Aissaoui N. Septische Kardiomyopathie: Diagnose und Behandlung. J Intensivmed. 2021. Dezember 27;2(1):8-16. doi: 10.1016/j.jointm.2021.11.004.

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