Januar 2024

In diesem Berufsbildungsmädchen Online Veterinär-Weiterbildung Blog, DR. Christoph Kennedy, DACVECC, DECVECC diskutiert, wie der linke Vorhof bei Hunden mittels fokussiertem Herzultraschall (FCU) beurteilt werden kann. In diesem Blog geht er darauf ein, wie man den linken Vorhof aus verschiedenen Winkeln abbildet, wie man den linken Vorhof misst und wie man eine offensichtliche Vergrößerung des linken Vorhofs erkennt.

Von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Beurteilung des linken Vorhofs bei Hunden mittels fokussiertem Herzultraschall

Die Ziele des fokussierten Herzultraschalls (FCU) bei der Beurteilung des linken Vorhofs bei Hunden sind:

1. Stellen Sie sich den linken Vorhof aus mehreren Blickwinkeln vor.
2. Messen Sie den linken Vorhof.
3. Identifizieren Sie eine offensichtliche Vergrößerung des linken Vorhofs.

Die Ansichten zur Beurteilung des linken Vorhofs bei FCU sind:

  • PLAX4
  • PSAX-Basis

Der linke Vorhof (LA)
Der LA liegt stromaufwärts des linken Ventrikels (LV) und stromabwärts des Lungenkreislaufs. Der Druck im LA ist der Fülldruck für den linken Ventrikel und der Ausgangsdruck des Lungenkreislaufs.(1) Anstiege des LA-Drucks können aufgrund einer diastolischen Dysfunktion des linken Ventrikels (die einen höheren Fülldruck des linken Ventrikels erfordert), einer Mitralinsuffizienz oder einer Flüssigkeitsüberladung auftreten (wobei beide Lautstärken den LA überlasten). Ein erhöhter LA-Druck erhöht den Austrittsdruck des Lungenkreislaufs und führt zu einem Lungenödem.(1)

Der LA hat drei funktionale Rollen: Reservoir, Leitung und Pumpe. (2,3) In der Systole ist der LA ein Reservoir für das aus dem Lungenkreislauf entleerte Blut und speichert es, bis sich die Mitralklappe öffnet (frühe Diastole), wenn der LA geöffnet wird eine Leitung für den Blutfluss in den LV, um das nächste Schlagvolumen bereitzustellen. Unmittelbar nach der P-Welle zieht sich die LA zusammen (späte Diastole) und Blut wird in die LV gepumpt – diese Funktion geht bei Vorhofflimmern verloren, was den Rückgang des Herzzeitvolumens erklärt.

Als Reaktion auf chronische Volumen- oder Druckerhöhungen erweitert sich der LA.(2) Der Grad der Erweiterung hängt von der Chronizität und dem Schweregrad ab. Ein vergrößerter LA deutet auf einen erhöhten LA-Druck hin, und ein normaler LA lässt auf einen normalen LA-Druck schließen: Dies ist nicht immer der Fall. Die Feststellung einer LA-Vergrößerung mittels FCU weist darauf hin, dass a) das linke Herz möglicherweise flüssigkeitsintolerant ist und b) bei Vorliegen eines Lungenödems möglicherweise eine Druck-Volumen-Überlastung des LA dafür verantwortlich ist. Alle Befunde müssen in die klinische Untersuchung integriert werden.

Verhältnis von linkem Vorhof zu Aorta (LA:Ao)
Der LA kann mit dem Ao indiziert werden, um eine einfachere Möglichkeit zur Interpretation der LA-Größe zu bieten. Die Messung erfolgt mit der PSAX-Basisansicht (siehe Video 1, Abbildung 1). Normalwerte für Hunde liegen bei < 1.6.(4) Der LA:Ao wird häufig verwendet und häufig missbraucht. Im Allgemeinen messen wir es in der frühen Diastole und nutzen den Verschluss der Aortenklappe, um diesen Zeitpunkt anzuzeigen. Es besteht kein Konsens darüber, wie und wann im Herzzyklus Messungen durchgeführt werden sollen (siehe Abbildung 2). Darüber hinaus unterliegt es Erfassungs- und Messfehlern, was es unzuverlässig macht (siehe Abbildung 3). Selbst mit Bildern, die von einem Kardiologen aufgenommen wurden, weist das LA:Ao eine schlechte Übereinstimmung zwischen den Patienten auf.(5)

Video 1: PSAX-Basisansicht.

Abbildung 1: a) PSAX-Basis mit Darstellung des LA:Ao. LA, linker Vorhof, Ao, Aorta, PV, Pulmonalklappe, TV, Trikuspidalklappe, Vene, Lungenvene. Das Video wurde unmittelbar nach dem Verschluss der Aortenklappe eingefroren. Der linke Vorhof ist in der frühen Diastole am größten, kurz bevor sich die Mitralklappe öffnet, um Blut in den linken Ventrikel zu entleeren. b) Der linke Vorhof wird hervorgehoben und eine Messung vorgeschlagen. Bei einer so prominenten Lungenvene kann es schwierig sein, genau zu wissen, wo die LA gemessen werden soll. Wichtig ist, dass der gemeldete LA:Ao klein ist (0.92), was in der FCU bedeutet, dass dieser LA definitiv nicht vergrößert ist. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC.

Abbildung 3: a) und b) zeigen zwei verschiedene Möglichkeiten, wie ich diesen LA gemessen habe. c) zeigt eine etwas andere Ansicht und die Messung, die der Kardiologe letztendlich durchgeführt hat. Die Messung in a) erfolgte anhand einer imaginären Linie, um das Vorhandensein der Lungenvene zu berücksichtigen, und b) erfolgte am sichtbaren Vorhofendokard. Beides stimmte nicht mit der Messung des Kardiologen überein: Bei der Überprüfung anderer Ansichten (z. B. PLAX4) schien der LA nicht besonders vergrößert zu sein, was ein Grund dafür ist, dass der Kardiologe die niedrigere Messung bevorzugte und hervorhebt, dass eine möglicherweise falsch gemessene Ansicht nicht überinterpretiert werden sollte. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC.

Durchmesser des linken Vorhofs (LAD)
LAD ist die Länge der Nebenachse des LA. Die Messung erfolgt in der PLAX4-Ansicht (siehe Abbildung 4). Die Messungen erfolgen unmittelbar vor der Öffnung der Mitralklappe, zu Beginn der Diastole, parallel zum Mitralring. Vielleicht ist es dem LA:AO aus drei Gründen überlegen: a) es verwendet PLAX4, die erste und nützlichste Ansicht der FCU-Prüfung, b) es erfordert die korrekte Erfassung nur einer Struktur (des LA), c) es ist nur eine Messung erforderlich. Die Inter- und Intra-Beobachter-Übereinstimmung war für von Kardiologen aufgenommene Bilder ausgezeichnet (5), obwohl sie in den Händen von Nicht-Kardiologen weiter untersucht werden muss. Bei Hunden kann die Interpretation etwas schwierig sein, da sie auf das Körpergewicht „normalisiert“ (ähnlich einer Indexierung) werden muss:

nLAD = LAD (cm) / Gewicht 0.309
Normaler nLAD < 1.6 für Hunde(5)

Abbildung 4: PLAX4 zeigt die LAD-Messung. Es wird eine Innenkante-zu-Innenkante-Technik verwendet, d. h. Sie beginnen an der Blut-Endothel-Grenzfläche des Vorhofseptums und messen bis zur Blut-Endothel-Grenzfläche der gegenüberliegenden Vorhofwand. nLAD, normalisierter Durchmesser des linken Vorhofs. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC.

Volumen des linken Vorhofs (LAV)
LAV wird auch mit PLAX4(5) kurz vor dem Öffnen der Mitralklappe in der frühen Diastole gemessen (siehe Abbildung 5). Die Innenfläche des LA an der Blut-Endothel-Grenzfläche wird verfolgt und das Echogerät verwendet eine Formel zur Berechnung des LAV(5) – prüfen Sie, ob Ihr Gerät über diese Funktion verfügt. Bei normalen Hunden wird ein LAV < 1.5 ml/kg erwartet.(5) Bei Hunden mit Mitralklappenerkrankung bedeuten Werte < 2.25 ml/kg, dass eine Linksherzinsuffizienz weniger wahrscheinlich ist.(3)

Abbildung 5: a) PLAX4 zeigt die LAV-Messung bei einem Hund mit degenerativer Mitralklappenerkrankung ACVIM Stadium B1 (27 kg, 1.4 ml/kg). b) LAV-Messung bei einem Hund mit fortgeschrittener degenerativer Mitralklappenerkrankung und massiver Volumen-Mitralinsuffizienz. Es kann schwierig sein, den LAV bei fortgeschrittener LA-Erkrankung genau zu messen, da das Vorhofmyokard hypertrophieren kann, was zu einer unklaren Blut-Endothel-Grenzfläche führt. Das angegebene Volumen betrug hier jedoch 8.5 ml/kg, was extrem hoch ist. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC.

Der „absolut gewaltige“ Maßstab
Mit der FCU möchten wir unsere klinischen Vermutungen untermauern bzw. widerlegen, die Flüssigkeits(un)toleranz messen und einen erhöhten LA-Druck als Ursache für Lungenödeme in Betracht ziehen. Da unsere Patienten oft kritisch sind und es schwierig ist, genaue Daten zu erfassen und zu messen, passieren Fehler. Vermeiden Sie es, sich auf die kleinen Zahlen einzulassen – ein LA:Ao oder ein nLAD von 1.7 sind möglicherweise nicht relevant; ein LA:Ao oder nLAD von > 2 ist immer relevant.(6) Denken Sie groß, denken Sie offensichtlich: Verwenden Sie die Skala „absolut massiv“ (Videos 2 und 3).

Video 2: PLAX4-Ansicht, die ein „absolut massives“ linkes Atrium zeigt.

Video 3: PSAX-Basisansicht, die ein „absolut massives“ linkes Atrium zeigt. Die Bildqualität ist nicht optimal, was zu Messfehlern führen kann. In der FCU müssen wir diesen LA:Ao jedoch nicht messen – wir sollten einen Videoclip aufnehmen und ihn mit dem Namen und dem Datum des Patienten beschriften.

Referenzen und weiterführende Literatur
1. Bowcock EM und Mclean A. Beurteilung des linksatrialen Drucks in der Intensivpflege am Krankenbett: ein facettenreiches Juwel. Crit Care 2022;26(1):247.
2. Thomas L., Marwick TH, Bogdan AP, et al. Struktur und Funktion des linken Vorhofs sowie linksventrikuläre diastolische Dysfunktion. J Am Coll Cardiol 2019;73(15):1961-1977
3. Höllmer M, Willesen JL, Tolver A, et al. Volumen und Funktion des linken Vorhofs bei Hunden mit natürlich vorkommender myxomatöser Mitralklappenerkrankung. J Vet Cardiol 2017;19(1):24-34.
4. Ware WA und Bonagura JD, Herausgeber. Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Haustieren, 2. Auflage. Boca Raton, FL, USA, CRC Press, Taylor & Francis Group, 2022.
5. Visser LC, Ciccozzi MM, Sintov DJ, et al. et al. Echokardiographische Quantifizierung der Größe und Funktion des linken Herzens bei 122 gesunden Hunden: Eine prospektive Studie, die Referenzintervalle vorschlägt und die Wiederholbarkeit bewertet. J Vet Intern Med 2019;33(5):1909-1920.
6. Ward JL, DeFrancesco TC. Die Rolle von Point-of-Care-Ultraschall bei der Bewältigung von Herznotfällen. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2023. Juli 7:S0195-5616(23)00090-6. doi: 10.1016/j.cvsm.2023.05.017.

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