September 2023

Von Dr. Garret Pachtinger, VMD, DACVECC, Director of Operations / Mitbegründer, VETgirl

Herznotfälle in der Notaufnahme: Teil 1 mit Dr. Garret Pachtinger

In Teil 1 eines Zweiteilers Berufsbildungsmädchen Online Veterinär-Weiterbildung Blog, DR. Garret Pachtinger, DACVECC spricht über CHF, Perikarderguss, Arrhythmien und vieles mehr! Anstatt an Tachypnoe zu erkranken, schauen Sie in ein paar Wochen noch einmal vorbei, um es zu lesen Teil 2 HIER.

Zu den Herzerkrankungen, die häufig in der Notaufnahme von Kleintieren auftreten, gehören Herzinsuffizienz (Mitral- oder Trikuspidalinsuffizienz, hypertrophe Kardiomyopathie, dilatative Kardiomyopathie), Myokardversagen (dilatative Kardiomyopathie, Herzkrankheit im Endstadium), Perikarderguss, Arrhythmien und Aortenthromboembolie bei Katzen sekundär zu HCM. Da Herzinsuffizienz in einer anderen Vorlesung behandelt wird, wird sich diese Vorlesung auf andere Herznotfälle konzentrieren.

Unabhängig von der vorliegenden Beschwerde ist eine schnelle Erstuntersuchung unter Berücksichtigung der ABCDs der Beurteilung und Wiederbelebung ein wichtiges Konzept, das Sie bei der Kontaktaufnahme mit einem Notfallpatienten im Hinterkopf behalten sollten. Knapp, "A" bezieht sich auf AIrway oder ARterielle Blutung. „B" BEbenso wichtig ist die Atmung, um den Charakter der Atmung des Patienten zu beurteilen. „C" bezieht sich auf CDurchblutung und den allgemeinen Perfusionsstatus des Patienten. Endlich, "D" bezieht sich auf DDies betrifft insbesondere den psychischen Zustand des Patienten.

Notfalltherapie
Das Notfallmanagement von Patienten mit Atemnot umfasst die systemische Sauerstoffzufuhr und die Minimierung von Stress für den Patienten. Während Flow-by- und Sauerstoffmasken-Sauerstoffzufuhr eine gleichzeitige Beurteilung des Patienten ermöglichen, gibt es Zeiten, in denen andere Methoden der Sauerstoffzufuhr erforderlich sind.

Ergänzungstechnik Erforderliche Durchflussmenge Maximaler eingeatmeter Sauerstoff
Konzentration erreicht

Vorbeiströmen

3-15 l / min

40%

Sauerstoffkäfig

15 l / min

45-60 %

Sauerstoffhaube (nicht versiegelter Beutel)

5-15 l / min

85-95 %

Sauerstoffhalsband

1 l/10 kg Körpergewicht/Min

<80%

Nasenkanüle

50-100 ml/kg/min

40%

Nasenkatheter

50-100 ml/kg/min

40-50 %

Nasopharyngealer Katheter

50-100 ml/kg/min

60-70 %

Nasotrachealer Katheter

25-50 ml/kg/min

80-90 %

Sobald die erste Beurteilung des Patienten erfolgt ist, ist eine gründlichere körperliche Untersuchung für die Diagnose und Behandlung von Notfallpatienten mit Herzproblemen unerlässlich.

Herztamponade / Perikarderguss
Eine Herzbeuteltamponade resultiert aus dem Druck des Perikardergusses auf das Herz, der zu einer verminderten Füllung, einem verminderten Herzzeitvolumen und schließlich zu einer Links- und Rechtsherzinsuffizienz führt. Das Ausmaß des Drucks, der durch den Perikarderguss entsteht, hängt von mehreren Faktoren ab. Dazu gehören das Volumen des Perikardergusses, die Geschwindigkeit der Ansammlung von Perikardflüssigkeit und die Dehnbarkeit des fibrösen Perikards. Nach Meinung des Autors gibt es zwei häufige Erscheinungsformen eines Perikardergusses. Bei Patienten mit akuter Herzbeuteltamponade kommt es häufig zu einem kleinen Perikarderguss (50–100 ml), der einen starken intraperikardialen Druck und eine Herzbeuteltamponade verursacht. Wir sehen jedoch auch Patienten mit einer chronischeren, langsameren Akkumulation, bei der eine erhöhte Compliance vorliegt, wodurch der Herzbeutel eine deutlich größere Flüssigkeitsmenge aufnehmen kann, bevor der intraperikardiale Druck so stark ansteigt, dass es zu einer Herzbeuteltamponade kommt.

Klinische Anzeichen von Patienten, die an einem Perikarderguss leiden, können Tachykardie, Tachypnoe, schlechter oder fehlender femoraler Puls, Pulsus paradoxus, Jugularvenenerweiterung, dumpfe Herztöne, Belastungsunverträglichkeit, Schwäche und Synkope sein. Wenn die Erkrankung eher chronischer Natur ist, können bei Patienten Anzeichen einer rechtsseitigen Herzinsuffizienz auftreten, einschließlich Hepatomegalie, Aszites und Jugularvenendehnung.

Neben der klassischen Diagnostik (z. B. routinemäßiger Blutuntersuchung und Thorax-Röntgenaufnahmen) wird zur Diagnose eines Perikardergusses die Echokardiographie empfohlen. Ein Perikarderguss wird durch das Vorhandensein von echoarmer Flüssigkeit zwischen Epikard und Perikard diagnostiziert.

Bei Patienten mit Perikarderguss ist eine diagnostische und therapeutische Perikardiozentese indiziert. Zu den für die Perikardiozentese erforderlichen Geräten gehören eine Haarschneidemaschine, ein antimikrobielles Peeling, 70 %iger Ethylalkohol, sterile Tücher, sterile Handschuhe, ein Elektrokardiogramm (EKG), Ultraschall (falls verfügbar), ein großer intravenöser Katheter oder ein Perikardiozentese-Katheter, ein Verlängerungsset, ein Dreiwegehahn, eine Spritze und Probenentnahme Röhrchen (roter Deckel und EDTA) und 2 % Lidocain (sowohl zur lokalen Analgesie als auch zur Vorbereitung auf die Entwicklung einer ventrikulären Tachykardie).

Zur Durchführung einer Perikardiozentese wird der Patient in Sternal- oder Seitenlage gebracht. Eine Anästhesie ist nicht erforderlich, obwohl eine Sedierung mit einer Opioid/Diazepam-Kombination bei leichter chemischer Eindämmung hilfreich sein kann. Zur Linderung der Beschwerden kann auch eine lokale Blockade mit 2 % Lidocain eingesetzt werden. Herz-Kreislauf-beeinträchtigende Medikamente wie Propofol, Acepromazin und Inhalationsanästhetika sollten vermieden werden. Sofern die Ultraschallführung keine geeignetere Stelle vorschreibt, wird der Patient durch Schneiden und Schrubben zwischen den vier Stellen vorbereitetth und 6th Interkostalraum. Während es Kontroversen darüber gibt, welche Seite am besten zu verwenden ist, bevorzugt der Autor die Eingabe in die rechte Seite des Brustkorbs. Ähnlich wie bei der oben besprochenen Thorakozentese sollte die Nadel kranial der Rippe eindringen, da die Interkostalgefäße und der Nerv kaudal der Rippe verlaufen.

Auf Wunsch des Arztes kann mit einer Skalpellklinge Nr. 11 ein kleiner Hautstichschnitt vorgenommen werden, um ein Ziehen des Katheters durch die Haut zu verhindern. Außerdem können je nach Wunsch des Arztes seitliche Löcher im distalen Teil des Perikardiozentese-Katheters angebracht werden. Wenn seitliche Löcher angebracht werden, vermeiden Sie ein Loch, das größer als 40 % des Katheterumfangs ist, sowie einander direkt gegenüberliegende Löcher im Katheter, da diese beide das Risiko einer Katheterschwäche erhöhen.

Bild eines Perikardergusses im Ultraschall

Bei entsprechender Patientenüberwachung inklusive EKG wird der Katheter durch die Haut in den Pleuraraum eingeführt. Sobald er sich im Pleuraraum befindet, wird der Katheter langsam (jeweils 1–2 mm) in Richtung Herz vorgeschoben, während der Patient kontinuierlich auf Beschwerden und das EKG auf Arrhythmien überwacht wird. Beim Vorschieben des Katheters achtet der Arzt sorgfältig auf Flüssigkeitsansammlungen im Katheteransatz. Typische Flüssigkeit aus dem Perikardraum reicht von rot bis portweinfarben. Sobald die Flüssigkeit im Katheteransatz sichtbar ist, wird der Katheter weitere 1–2 mm vorgeschoben, um sicherzustellen, dass er optimal im Perikardraum sitzt. Anschließend wird der Mandrin entfernt und der Katheter zusammen mit einem Dreiwegehahn mit dem Verlängerungsschlauch verbunden. Mit einer 10–20 ml Spritze wird die Flüssigkeit abgesaugt. Eine Probe der abgesaugten Flüssigkeit wird zur weiteren Analyse in ein Röhrchen mit rotem Verschluss und ein Röhrchen mit lila Verschluss gegeben. Insbesondere wird das Röhrchen mit der roten Spitze auf Gerinnung überwacht. Ein Gerinnsel im roten oberen Schlauch stellt ein Risiko für eine Verletzung des Herzens durch den Katheter dar und der Katheter sollte aus dem Perikardraum entfernt werden. Die gewonnene Flüssigkeitsmenge variiert, kann aber bei Hunden großer Rassen bis zu 1/2 bis 1 Liter betragen. Da sie bei der Vorstellung oft tachykard sind, sollte der Arzt innerhalb weniger Minuten nach erfolgreicher Perikardiozentese einen ziemlich dramatischen Abfall der Herzfrequenz feststellen.

Lebensbedrohliche Arrhythmien
Die häufigste Herzrhythmusstörung, die der Kleintierarzt sieht, ist eine Tachyarrhythmie. Diese gelten auch als die besorgniserregendsten, da Tachyarrhythmien einen erhöhten Sauerstoffverbrauch erfordern und zu einer verminderten diastolischen Füllung und Koronararterienperfusion führen. Zu den Ursachen von Tachyarrhythmien gehören Schock, Anämie, Hypoxie, Hyperthyreose, Infektionen, Entzündungen und Schmerzen. Supraventrikuläre Tachykardien sollten sich mit der Behandlung und Beseitigung der zugrunde liegenden Ursache (z. B. Flüssigkeitstherapie bei hypovolämischem Schock oder Sauerstofftherapie bei Hypoxämie) bessern. Wenn sich die Herzfrequenz bei entsprechender Therapie nicht verringert, kann ein Vagusmanöver durch Druck auf die Augen oder durch Druck auf die Halsschlagader versucht werden. Tritt trotz geeigneter Therapie und trotz Vagusmanöver keine Besserung ein, wird über eine medikamentöse Therapie, insbesondere Digoxin, nachgedacht. Andere Antiarrhythmika, die wirksam sein können, umfassen Propranolol (20–60 µg/kg i.v. langsam über 5–10 Min.) oder Verapamil (05 mg/kg i.v. alle 10–30 Min., bis zu 3 Mal). Beides sind negative Inotropika und sollten mit Vorsicht angewendet werden, wenn gleichzeitig Hinweise auf eine Herzinsuffizienz vorliegen. Anstelle von Verapamil kann intravenöses Diltiazem (0.25 mg/kg langsam über 3 Minuten verabreicht) zur Kontrolle supraventrikulärer Tachykardien verwendet werden.

Ventrikuläre Tachykardie ist eine weitere häufige Arrhythmie, die mit einer primären Herzerkrankung oder sekundär zu einer systemischen Erkrankung einhergeht. Die Arrhythmie wird pharmakologisch behandelt, wenn Anzeichen einer hämodynamischen Instabilität vorliegen, insbesondere bei EKG-Befunden wie Tachykardie (>160 bmp), multiformen QRS-Konfigurationen, R-auf-T-Phänomen und/oder Hypotonie. Lidocain ist das Medikament der Wahl bei ventrikulären Arrhythmien. Es wird zunächst mit einem Bolus von 2–4 mg/kg i.v. dosiert und langsam bis zur Wirkung unter Überwachung des Elektrokardiogramms verabreicht. Auf diesen Bolus folgt ein CRI (25–80 μg/kg/min). Refraktäre ventrikuläre Arrhythmien können mit Procainamid (2–15 mg/kg i.v. über 20–30 Minuten) behandelt werden.

Bradyarrhythmien werden in der klinischen Praxis nicht so häufig beobachtet, obwohl Bradykardie als Folge einer Hyperkaliämie bei (katzenartiger) Harnröhrenobstruktion häufig beobachtet wird. Neben Hyperkaliämie infolge einer Harnröhrenobstruktion bei männlichen Katzen sind Hypoadrenokortizismus und Nierenversagen weitere häufige Ursachen. Die Behandlung hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab, bei Hyperkaliämie kann jedoch eine Flüssigkeitstherapie, Calciumgluconat (0.2–0.5 ml/kg i.v.), normales Insulin (0.25 U/kg i.v.), Dextrose (0.5 g/kg) oder Natriumbicarbonat ( 1-2 mÄq/kg i.v. langsam).

Aorten-/arterielle Thromboembolie
Die arterielle Thromboembolie (ATE) ist eine Erkrankung, die bei Katzen mit hoher Morbidität und Mortalität einhergeht, meist mit einem akuten Krankheitsbild, das auf eine zugrunde liegende Kardiomyopathie zurückzuführen ist. Zu den häufigen Anamnese- und Untersuchungsbefunden gehören der Verlust peripherer Pulse, Blässe des Gewebes, Zeichen der unteren Motoneuronen und kühle Extremitäten bei Schmerzen. Diese Patienten können auch unterkühlt sein und eine niedrigere Rektaltemperatur aufweisen. Von Katzen, die in der Allgemeinmedizin wegen ATE behandelt werden, wird die Überlebensrate von 7 Tagen auf 55 % geschätzt. Bei den Katzen, die nach einer Woche noch am Leben waren, betrug die 1-Jahres-Überlebensrate 1 %. (Borgeat et al. 20).

Die Behandlung von ATE-Patienten kann Folgendes umfassen:

  • Sauerstofftherapie und Diuretikatherapie (z. B. Furosemid) als gemeinsames Thema ist eine zugrunde liegende Kardiomyopathie, und Patienten mit ATE können ebenfalls an CHF leiden.
  • Analgetika (z. B. Buprenorphin, Torbutrol, Fentanyl usw.)
  • Aspirin oder Clopidogrel.

Herzinsuffizienz:
Notfalltherapie
Das Notfallmanagement des Patienten mit Herzinsuffizienz und Atemnot umfasst die systemische Sauerstoffzufuhr und die Minimierung von Stress für den Patienten. Während Flow-by- und Sauerstoffmasken-Sauerstoffzufuhr eine gleichzeitige Beurteilung des Patienten ermöglichen, gibt es Zeiten, in denen andere Methoden der Sauerstoffzufuhr erforderlich sind. Sobald die erste Beurteilung des Patienten erfolgt ist, ist eine gründlichere körperliche Untersuchung für die Diagnose und Behandlung von Notfallpatienten mit Herzproblemen unerlässlich.

Die myxomatöse Mitralklappenerkrankung (MMVD) ist die häufigste Ursache für Herzinsuffizienz bei Hunden. Vor diesem Hintergrund bedeutet kongestive Herzinsuffizienz (CHF) nicht einfach nur das Vorliegen einer Herzanomalie (z. B. MMVD), vielmehr muss CHF als klinisches Syndrom betrachtet werden, das durch spezifische Symptome wie Tachypnoe/Dyspnoe als Folge eines Lungenödems und eines Pleuraergusses gekennzeichnet ist , Aszites) oder andere Untersuchungs- und Diagnoseauffälligkeiten.

Klinische Anzeichen
Patienten mit Herzinsuffizienz leiden häufig unter Atemnot. Häufige Untersuchungsbefunde sind eine erhöhte Atemfrequenz und -anstrengung. Liegt ein Lungenödem vor, wird bei der Auskultation häufig ein Lungenknistern festgestellt. Bei Katzenpatienten kommt es häufiger vor, dass ventral dumpfe Lungengeräusche mit Pleuraerguss auftreten können. Aszites kann auch bei Rechtsherzinsuffizienz als Folge einer Trikuspidalinsuffizienz, DCM oder einer Herzwurmerkrankung vorliegen. Zu den weiteren häufigen Befunden der körperlichen Untersuchung zählen die Auskultation eines Herzgeräuschs, Unterkühlung bei Katzen, blasse Schleimhäute und andere Anzeichen von Atemnot (z. B. Streckung der Kopf-/Hals-Abduktion der Ellenbogen und Unwilligkeit, sich hinzulegen). Obwohl dies bei Hunden selten vorkommt, werden bei einer Aortenthromboembolie (ATE) fehlende femorale Pulse, kalte hintere Extremitäten und eine Parese der hinteren Gliedmaßen beobachtet, am häufigsten als Folge einer hypertrophen Kardiomyopathie (HCM) bei Katzen.

Diagnoseansatz
Zu den in Betracht zu ziehenden Diagnosen gehören neben der Anamnese und der körperlichen Untersuchung auch Blutdruck, Pulsoximetrie, Thorax-Röntgenaufnahmen oder Thorax-Ultraschall. Vor der Durchführung der Diagnostik ist es wichtig sicherzustellen, dass der Patient stabil ist und die Diagnostik ohne Risiko einer Dekompensation verträgt.

Thorax-Röntgenaufnahmen gelten oft als wichtigste diagnostische Maßnahme bei der Beurteilung von Herz und Lunge. Bei fulminanter kongestiver Herzinsuffizienz zeigen Röntgenaufnahmen häufig eine Stauung/Dehnung der Lungengefäße und interstitielle bis alveoläre Lungeninfiltrate. Bei Hunden ist die pulmonale interstitielle bis alveoläre Erkrankung häufig im perihilären Bereich zu beobachten, während bei Katzen möglicherweise ein allgemeineres Lungenödem vorliegt. Durch die Verwendung von Röntgenaufnahmen können auch spezifische Herzerkrankungen deutlicher sichtbar werden, insbesondere ein großes, kugelförmiges Herz mit dilatativer Kardiomyopathie (DCM) oder Perikarderguss. Bei der Durchführung von Thorax-Röntgenaufnahmen sollten immer mindestens zwei Aufnahmen gemacht werden, wobei viele Kardiologen eine seitliche Aufnahme und eine dorsoventrale (DV) Aufnahme bevorzugen.

Während Thorax-Röntgenaufnahmen häufig die Diagnose einer Herzinsuffizienz bestätigen, ist Thorax-Ultraschall eine bevorstehende Diagnose in der Notaufnahme. Neben TFAST und AFAST wurde kürzlich ein neuer Begriff, „Vet Blue“, diskutiert. Mithilfe dieser Ultraschalltechniken wird die Lungenpathologie anhand der Unterscheidung zwischen nassen (Ultraschall-Lungenraketen (ULRs)) und trockenen Lungen (A-Linien mit einem Gleitzeichen) beurteilt. Das Ziel dieser Technik besteht darin, schnelle, punktuelle Ergebnisse zu liefern -Sorgfaltige globale Beurteilung des Notfallpatienten mit minimaler Fixierung und Risiko einer Dekompensation. Für das TFAST-Verfahren (Vet Blue) wird der Patient entweder in die rechte Seitenlage und/oder in die Sternallage gebracht. Die Rückenlage wird nicht empfohlen, da dies nicht der Fall ist Es ist für VetBlue validiert und kann auch den Stress des Patienten erhöhen.  Der Vet Blue „Lung Scan“ (VBLS und „blau“ für Zyanose, „L“ für das Scanmuster) ist eine schnelle Atemwegsuntersuchung, die hauptsächlich auf dem Konzept der feuchten vs. trockenen Lunge basiert. Bei menschlichen Patienten hat sich gezeigt, dass Lungenultraschall der Brustauskultation bei der Erkennung pulmonaler Pathologien überlegen ist. Das Ziel des VBLS-Scans besteht darin, pulmonale Muster zu identifizieren, die die Diagnosegeschwindigkeit für Patienten mit Atemnot verbessern und den Stress einer Thorax-Röntgenaufnahme vermeiden.

Akutes Management
Die anfängliche Behandlung einer kongestiven Herzinsuffizienz variiert leicht je nach Patient und spezifischer Diagnose, aber die Haupttherapien umfassen typischerweise Sauerstoff und Furosemid (1–4 mg/kg i.v. zunächst alle 1–2 Stunden bei fulminantem Ödem). sowie Überwachung einschließlich Blutdruck, Pulsoximetrie, Hydratationsstatus, Elektrolytstatus und Nierenstatus.

Weitere Therapieoptionen können sein:

  • Nitroglycerinsalbe 1/8-1/4 Zoll alle 8-12 Stunden
  • Orales Hydralazin (1 bis 2 mg/kg PO alle 8–12 Stunden)
  • Natriumnitroprussid – beginnend bei 0.5 Mikrogramm/kg/Minute CRI
  • Pimobendan 0.2–0.3 mg/kg POq12

Pimobendan ist ein Phosphodiesterase-III-Hemmer, der das Myokard gegenüber Kalzium sensibilisiert, die inotrope Aktivität verbessert und darüber hinaus eine Erweiterung der Arteriolen und Venen bewirkt. Zusätzlich zur Verwendung als Langzeitinodilatator bei der Behandlung von Hunden mit Herzinsuffizienz wird Pimobendan auch für die Notfalltherapie bei Herzinsuffizienz empfohlen, da die Wirkung innerhalb einer Stunde eintreten kann.

Bei geringem Leistungsversagen (schwacher Puls, blasse Membranen, langsame CRT, Schwäche, Unterkühlung, Azotämie) kommt Dobutamin, ein synthetischer beta-adrenerger Agonist, in Betracht. Dies wird häufig bei Patienten mit DCM angewendet. Dobutamin hat einen Dosisbereich von 2–20 µg/kg/Minute. Bei niedrigeren Dosen verbessert Dobutamin die Herzkontraktilität mit minimalen Auswirkungen auf die Chronotropie oder die Herzfrequenz. In höheren Dosen kann Dobutamin jedoch proarrhythmogen wirken.

Zusammenfassung
Patienten mit Anzeichen einer neu auftretenden Herzerkrankung sollten schnell einer Triage unterzogen und sofort behandelt werden, um Morbidität und Mortalität zu reduzieren. Sauerstoff ist eine Haupttherapie für Herzpatienten und sollte bei der Vorstellung und während der ersten Beurteilungsphase verabreicht werden. Die Prognose hängt von der zugrunde liegenden Krankheitsursache ab, obwohl die Patienten bei sorgfältiger Überwachung mehrere Jahre leben können.

Aber warten Sie, es gibt noch mehr. Schauen Sie in ein paar Wochen noch einmal vorbei, um den Artikel zu lesen Teil 2 HIER. Weil es wirklich ein Herzensbrecher ist!

 

Schlüsseldroge Drogenklasse Dosisbereich Frequenz Straße Indikationen
Furosemid Harntreibend 2-4 mg / kg Bei Bedarf alle 2–4 Stunden, dann alle 8 Stunden IV am besten bei Patienten mit CHF; ICH BIN Lungenödem aufgrund von CHF
Nitroglyzerin Vasodilatator 1/8″ Streifen an den Ohrmuscheln Alle 6 Stunden Aktuell Vasodilatation zur Verringerung der Nachbelastung des Herzens
Dobutamin β-1-Agonist 2–10 μg/kg/min CRI IV Positiv inotrop zur Steigerung der Herzleistung bei Patienten mit primärer Myokardinsuffizienz
Lidocain Antiarrhythmikum der Klasse I 40–80 µg/kg/min CRI IV Ventrikuläre Tachykardie
Procainamid Antiarrhythmikum der Klasse I 25–40 µg/kg/min CRI IV Ventrikuläre Tachykardie
Diltiazem Kalziumkanalblocker 0.25 mg/kg langsamer Bolus Q 20 Min IV SVT +/- Vorhofflimmern
Esmolol Betablocker 0.01 mg/kg langsamer Bolus Q 5 Min IV SVT
Nitroprussid Nitrat 2 bis 10 µg/kg/min CRI IV Feuerfester CHF

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  1. Holly Schmidt sagt:

    Tolles Nachschlagewerk für Sauerstoffraten und Therapiemethoden für Herzpatienten sowie Informationen darüber, welcher Sauerstoffgehalt erreicht wird.

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