September 2023

Von Dr. Garret Pachtinger, VMD, DACVECC, Director of Operations / Mitbegründer, VETgirl

Herznotfälle in der Notaufnahme: Teil 2 mit Dr. Garret Pachtinger

In diesem VETgirl-Online-Veterinär-CE-Blog schreibt Dr. Garret Pachtinger, VMD, DACVECC bespricht, was Sie über Herznotfälle wissen müssen. Wenn Sie Teil 1 dieses zweiteiligen Blogs noch nicht gelesen haben:Herznotfälle in der Notaufnahme: Teil 1Lesen Sie unbedingt mehr über Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen und mehr KLICKEN SIE HIER.

Herz-Lungen-Stillstand / HLW
Ein Herz-Lungen-Stillstand ist mit einer schlechten Prognose verbunden und hat sich mit dem Fortschritt von Technologie und Medizin nicht verbessert. Darüber hinaus wurden die meisten der bisher in der Veterinärmedizin verwendeten Protokolle aus menschlichen Leitlinien abgeleitet (American Heart Association). Die Reassessment Campaign on Veterinary Resuscitation (RECOVER) hat kürzlich eine systematische Überprüfung der für die Veterinär-CPR relevanten Literatur abgeschlossen und die ersten evidenzbasierten, konsensbasierten CPR-Richtlinien für Kleintiere entwickelt. Die RECOVER-Initiative ist eine der ersten in der Veterinärmedizin, die die Herz-Lungen-Wiederbelebung bewertet, um Leitlinien für die Herz-Lungen-Wiederbelebung zu erstellen.

Basic Life Support (BLS)
Nach der Diagnose eines Herz-Lungen-Stillstands (CPA) sollte so schnell wie möglich mit einer lebenserhaltenden Grundversorgung (Basic Life Support, BLS) begonnen werden, einschließlich Herzdruckmassage, Sicherstellung freier Atemwege und Beatmung.

Kreislauf: Herzdruckmassage
Bei Patienten mit CPA besteht kein vorwärts gerichteter Blutfluss aus dem Herzen und daher mangelt es an der Sauerstoffversorgung des Gewebes und der Entfernung von Abfallprodukten aus dem Gewebe, was das Risiko einer Hypoxämie, einer ischämischen Organschädigung und einer Reperfusionsschädigung erhöht, wenn es zu einer erneuten Herzinsuffizienz kommt Gewebedurchblutung. Die Ziele der Herzdruckmassage bestehen darin, die Lungendurchblutung für die Sauerstoffaufnahme und Abfallbeseitigung sowie die Gewebedurchblutung für die Sauerstoffzufuhr zur Wiederherstellung der zellulären Stoffwechselaktivität sicherzustellen.

Es gibt zwei Theorien zur Einleitung einer HLW bei geschlossenem Brustkorb.

„Herzpumpentheorie“
Dies wird am häufigsten bei Katzen, kleinen Hunden und größeren Hunden mit Kielbrust (wie Windhunden, Dobermännern) in Betracht gezogen. In diesem Prinzip wird das Herz als Hauptelement betrachtet, da das Herz zwischen den Rippen komprimiert wird. Während dieses Vorgangs kommt es zu einer manuellen Öffnung der Pulmonal- und Aortenklappen, was zu einer kraftvollen Abgabe von Blut aus den Ventrikeln durch die Pulmonal- und Aortenklappen führt. Der retrograde Fluss wird durch das Schließen beider AV-Klappen verhindert, gefolgt von einer künstlichen Diastole (Ruhe und Rückstoß), die die Ventrikel wieder auffüllt.

Wichtige Prinzipien dieser Theorie:

  • Die Kompression erfolgt direkt über dem Herzen (ventrales Drittel des Thorax über 1th-6th Interkostalen) mit Patient in Seitenlage
  • Rate: 100–120/Minute
  • Setzen Sie während des gesamten Kompressionszyklus eine Beatmungsfrequenz von 10 Atemzügen pro Minute fort
  • Sorgen Sie zwischen den Kompressionen für eine ausreichende Rückfederung des Brustkorbs

Theorie der Brustpumpe
Dies wird am häufigsten bei mittelgroßen, großen und riesigen Rassen mit rundem Brustkorb in Betracht gezogen (z. B. Labrador, Rottweiler). In diesem Prinzip wird das Herz als sekundäres Element und nicht als primäres Element betrachtet. Das Ziel besteht darin, dass die kräftigen Kompressionen den intrathorakalen Druck verändern, was zu einem Öffnen und Schließen der Herzklappen und einer Bewegung des Blutflusses führt. Der retrograde Blutfluss wird durch den Anstieg des intrathorakalen Drucks verhindert, der das thorakale Gefäßsystem kollabieren lässt

Wichtige Prinzipien dieser Theorie:

  • Kompressionen finden an der breitesten Stelle des Brustkorbs statt, in der Regel zwischen dem 7th-8th Zwischenrippenräume
  • Kompressionen müssen den Brustkorb um 1/3 eindrücken
  • Rate 100–120/Minute
  • Setzen Sie während des gesamten Kompressionszyklus eine Beatmungsfrequenz von 10 Atemzügen pro Minute fort
  • Ideal ist ein Verhältnis von Kompression zu Entspannung von 1:1
  • Sorgen Sie zwischen den Kompressionen für eine ausreichende Rückfederung des Brustkorbs

Während die meisten Patienten von einer Herz-Lungen-Wiederbelebung in Seitenlage profitieren, können Hunde mit breitem Brustkorb wie Bulldoggen ähnlich wie Menschen von einer Herz-Lungen-Wiederbelebung in Rückenlage profitieren. Bei der Durchführung einer Herz-Lungen-Wiederbelebung in Rückenlage sollten die Kompressionen das Brustbein um 1 ½ bis 2 Zoll nach unten drücken.

Die Herzdruckmassage sollte ohne Unterbrechung in Zyklen von 2 Minuten durchgeführt werden. Ein neuer Kompressor beginnt nach jedem Zyklus mit der Herzdruckmassage, um die Wahrscheinlichkeit einer Ermüdung zu verringern und die Wirksamkeit der Herz-Lungen-Wiederbelebung zu beeinträchtigen. Unterbrechungen der Herzdruckmassage sollten minimiert werden, um die Wahrscheinlichkeit eines Abfalls des Koronarperfusionsdrucks (CPP) zu verringern. CPP ist ein entscheidender Faktor für den myokardialen Blutfluss und die Wahrscheinlichkeit einer Rückkehr des spontanen Kreislaufs (ROSC).

Atemwege und Atmung: Belüftung
Obwohl eine Verzögerung der Herzdruckmassage möglichst minimiert werden sollte, sollte der Patient während der HLW so schnell wie möglich zur Atemwegskontrolle, Sauerstoffversorgung und Beatmung intubiert werden. Obwohl dies für die meisten Tierärzte nicht üblich ist, kann die Intubation in Seitenlage durchgeführt werden, um die Notwendigkeit einer Unterbrechung der Thoraxkompression während der Platzierung des Endotrachealtubus zu minimieren. Empfohlen wird eine Inspirationszeit von ca. 1 Sekunde.

Wenn ein Endotrachealtubus nicht ohne weiteres verfügbar ist, ist die Mund-zu-Schnauze-Beatmung eine Alternative zur Verbesserung der Sauerstoffversorgung und des Abfallprodukts (CO).2) Entfernung. Zur Durchführung der Mund-zu-Schnauze-Beatmung wird der Mund des Patienten mit einer Hand fest geschlossen und der Hals gestreckt, um die Schnauze an der Wirbelsäule auszurichten. Dadurch können die Atemwege geöffnet werden, um eine optimale Sauerstoffversorgung und Belüftung zu erreichen. Der Arzt legt dann seinen Mund über die Nasenlöcher des Patienten und bläst fest in die Nasenlöcher, um den Brustkorb aufzublasen.

Auch hier sollten Thoraxkompressionen während der Intubation oder Beatmung durch die Mund-zu-Schnauze-Technik nicht verzögert, sondern gleichzeitig während der Beatmung durchgeführt werden. Intubierte Patienten sollten mit einer Frequenz von 10 Atemzügen pro Minute und einer Inspirationszeit von etwa 1 Sekunde beatmet werden. Das Atemzugvolumen kann mit einem Spirometer ermittelt werden, wobei das Ziel bei etwa 10 ml/kg pro Atemzug liegt. Hyperventilation sollte vermieden werden, da dies zu einem niedrigen CO führen kann2  und zerebrale Vasokonstriktion, letztendlich verminderte Perfusion.

Erweiterte Lebenserhaltung (ALS)
Sobald BLS eingeleitet wurde, sollte das CPR-Team Advanced Life Support (ALS) einleiten. Der Schwerpunkt der ALS liegt auf der medikamentösen Therapie und der elektrischen Defibrillation.

Abhängig vom Stillstandsrhythmus kann die medikamentöse Therapie den Einsatz von Vasopressoren, Parasympatholytika und/oder Antiarrhythmika, Umkehrmitteln, intravenösen Flüssigkeiten und alkalisierenden Medikamenten umfassen. Aus diesem Grund wird die Anlage eines peripheren oder zentralen intravenösen oder intraossären Katheters empfohlen.

Vasopressoren
Vasopressoren werden empfohlen, um die periphere Vasokonstriktion zu verstärken und die Herzleistung zu verbessern, da selbst die stärkste Herzdruckmassage die Herzfunktion eines gesunden Patienten nicht imitieren kann. Es liegt dann am Arzt, über Medikamente nachzudenken, um die Durchblutung lebenswichtiger Organe wie Herz, Lunge und Gehirn zu verbessern.

  • Adrenalin bewirkt eine periphere Vasokonstriktion durch Stimulation von α1adrenerge Rezeptoren sowie β1 und β2
    • Zunächst werden niedrige Dosen (0.01 mg/kg) empfohlen. Nach längerer HLW kann die Verabreichung einer hohen Dosis (0.1 mg/kg) in Betracht gezogen werden.
    • Während die intravenöse oder intraossäre Verabreichung empfohlen wird, kann Adrenalin auch über einen ET-Schlauch (doppelte Dosis – 0.02 mg/kg niedrige Dosis; 0.2 mg/kg hohe Dosis) über einen langen Katheter durch den Endotrachealtubus und 1:1 verdünnt verabreicht werden isotonische (0.9 %) Kochsalzlösung.
  • Vasopressin übt seine vasokonstriktorische Wirkung über die Aktivierung peripherer V1-Rezeptoren aus
    • Dies kann in Kombination mit oder anstelle von Adrenalin in einer Dosis von 0.8 U/kg i.v./i.o. angewendet werden.
    • Zu den potenziellen Vorteilen von Vasopressin gehört die Wirksamkeit in sauren Umgebungen, in denen α1Rezeptoren reagieren möglicherweise nicht mehr auf Adrenalin
    • Vasopressin fehlt β1Auswirkungen, die bei ROSC zu einem erhöhten myokardialen Sauerstoffverbrauch und einer Verschlechterung der myokardialen Ischämie führen können.
    • Vasopressin kann auch über einen Endotrachealtubus verabreicht werden, wobei die oben für Adrenalin beschriebene Technik angewendet wird.

Anticholinergika
Atropin ist das häufigste Anticholinergikum bei der Herz-Lungen-Wiederbelebung und ein Parasympatholytikum. Bei der Herz-Lungen-Wiederbelebung bei Hunden und Katzen wird eine Dosierung von 0.04 mg/kg IV/IO in Betracht gezogen, wenn die Ursache als Folge einer Asystolie oder PEA in Verbindung mit einem erhöhten Vagustonus angesehen wird. Atropin kann auch über eine ET-Sonde verabreicht werden (0.08 mg/kg).

Antiarrhythmika
Kammerflimmern oder pulslose ventrikuläre Tachykardie (VT) sollten so früh wie möglich mit einer elektrischen Defibrillation behandelt werden. Wenn die elektrische Defibrillation keine Korrektur bewirkt, kann eine medikamentöse Therapie gerechtfertigt sein. Amiodaron wird in einer Dosierung von 2.5–5 mg/kg i.v./i.o. in Betracht gezogen. Alternativ ist, falls nicht verfügbar, Lidocain 2 mg/kg langsam i.v./i.o. eine Alternative. Zu den Nebenwirkungen von Amiodaron zählen anaphylaktische Reaktionen, Hypotonie, periphere Gefäßerweiterung, Quaddeln oder Nesselsucht. Wenn diese Anzeichen nach ROSC auftreten, wird eine Behandlung mit Diphenhydramin (2 mg/kg i.m.) und/oder entzündungshemmenden Kortikosteroiden (0.1 mg/kg Dexamethason-Natriumphosphat i.v.) empfohlen.

Umkehragenten
Umkehrmittel kommen in Betracht, wenn kürzlich reversible Anästhetika verabreicht wurden. Naloxon (0.01 mg/kg i.v./i.o.) kann zur Aufhebung von Opioiden, Flumazenil (0.01 mg/kg i.v./i.o.) für Benzodiazepine und Atipamezol (0.1 mg/kg i.v./i.o.) oder Yohimbin (0.1 mg/kg i.v./i.o.) eingesetzt werden. IO) für α2 Agonisten.

Intravenöse (IV) Flüssigkeiten
Bei euvolämischen oder hypervolämischen Patienten wird während der Herz-Lungen-Wiederbelebung die intravenöse Verabreichung von Flüssigkeiten nicht empfohlen, da sie den Druck im rechten Vorhof erhöhen und so zu einer verminderten Durchblutung von Gehirn und Herz führen. Umgekehrt wird bei hypovolämischen Patienten die intravenöse Gabe von Flüssigkeiten empfohlen, um ein ausreichendes zirkulierendes Volumen wiederherzustellen und die Wirksamkeit der Herzdruckmassage bei verbesserter Durchblutung zu erhöhen.

Kortikosteroide
Der Einsatz von Kortikosteroiden während der Herz-Lungen-Wiederbelebung bei Hunden und Katzen wird nicht empfohlen. Es gibt keine Belege dafür, dass der Einsatz von Steroiden während der Herz-Lungen-Wiederbelebung einen signifikanten Nutzen bringt. Zu den Nebenwirkungen der Steroidanwendung zählen außerdem Magengeschwüre, eine Unterdrückung des Immunsystems und eine verminderte Prostaglandinproduktion in der Niere.

Alkalisierungstherapie
Bei Patienten mit verlängerter CPA (länger als 10–15 Minuten) wird eine Alkalisierungstherapie in Betracht gezogen. Natriumbikarbonat in einer Dosierung von 1 mEq/kg (verdünnt i.v.) kann in Betracht gezogen werden. Der Grund für diese Therapie ist, dass eine längere CPA aufgrund schlechter Perfusion und Ansammlung von CO zu schwerer Azidämie (Laktatsäure, Urämiesäuren und venöse respiratorische Azidose) führt2. Die Azidämie führt letztendlich zu einer Gefäßerweiterung und Hemmung der normalen enzymatischen und metabolischen Aktivität.

Elektrische Defibrillation
Bei Patienten mit Kammerflimmern (VF) wird eine elektrische Defibrillation in Betracht gezogen. Defibrillatoren können entweder einphasig (Abgabe eines Stroms in eine Richtung über die Paddles) oder zweiphasig (Abgabe eines Stroms in eine Richtung, Umkehrung und Abgabe eines Stroms in die entgegengesetzte Richtung) sein.

  • Die Verwendung von biphasischen Defibrillatoren wird empfohlen, da für eine erfolgreiche Defibrillation des Patienten ein geringerer Strom erforderlich ist, wodurch die Wahrscheinlichkeit einer Myokardschädigung verringert wird.
  • Monophasische Defibrillatoren werden mit einer Anfangsdosis von 4–6 J/kg verwendet, während biphasische Defibrillatoren zunächst mit 2–4 J/kg eingesetzt werden sollten. Wenn die erste Defibrillation erfolglos bleibt, kann ein zweiter Versuch unternommen werden, indem die Dosis um 50 % erhöht wird.

Nach der Defibrillation sollte die Herzdruckmassage sofort wieder aufgenommen werden. Bevor das EKG erneut beurteilt und festgestellt wird, ob der Patient wegen anhaltender ventrikulärer Tachykardie eine zusätzliche Defibrillation benötigt, sollte ein vollständiger 2-minütiger HLW-Zyklus durchgeführt werden.

Offene Brust-HLW
Im Vergleich zur CPR bei geschlossenem Brustkorb führt die CPR bei offenem Brustkorb zu einer verbesserten Leistung. Wichtig ist, dass die Herz-Lungen-Wiederbelebung am offenen Brustkorb invasiver und teurer ist und eine umfassende Planung nach der ROSC erfordert. Zu den Indikationen für eine Herz-Lungen-Wiederbelebung mit offenem Brustkorb gehören Herzbeutelerkrankungen, Erkrankungen des Pleuraraums und Brustwanddefekte wie zahlreiche Rippenfrakturen oder ein Dreschflegel-Brustkorb. Befindet sich der Patient wegen einer Bauchoperation in Vollnarkose, kann eine direkte Herzmassage mit einem Schnitt in das Zwerchfell durchgeführt werden. Schließlich reagieren Hunde großer Rassen und Hunde mit sehr großem Brustkorb möglicherweise nicht auf eine Herz-Lungen-Wiederbelebung mit geschlossenem Brustkorb. Bei diesen Patienten sollte eine Herz-Lungen-Wiederbelebung mit offenem Brustkorb in Betracht gezogen werden.

Zusätzliche Überwachung
Zu den häufig verwendeten Überwachungsgeräten für die Herz-Lungen-Wiederbelebung gehören Pulsoximetrie, direkte und indirekte Blutdruckmessgeräte, kontinuierliches Elektrokardiogramm (EKG) und endexspiratorisches CO2 Monitor (ETCO2).

Elektrokardiogramm (EKG)
Die EKG-Überwachung während der Herz-Lungen-Wiederbelebung dient der Diagnose des Stillstandsrhythmus

  • Asystole
  • Pulslose elektrische Aktivität (PEA)
  • Kammerflimmern (VF).

Das EKG dient auch dazu, festzustellen, ob es während und nach der Therapie zu einer Veränderung des Herzrhythmus kommt.

Kohlendioxid am Ende der Gezeiten
ETC2 Während der Herz-Lungen-Wiederbelebung gibt es mehrere Indikationen. Eine Indikation besteht darin, festzustellen, ob die endotracheale Intubation erfolgreich war. Wenn der Endotrachealtubus fälschlicherweise in der Speiseröhre platziert wurde, werden nur geringe oder gar keine Messwerte angezeigt. Wenn messbares CO vorhanden ist2 von ETCO2Dies würde die korrekte Platzierung des Endotrachealtubus unterstützen. Wichtig ist, dass ETCO, wenn es zu einer Rückkehr des spontanen Kreislaufs (ROSC) kommt2 wird aufgrund der raschen Zunahme der Auflage schnell zunehmen. Es wird daher als Frühindikator für ROSC während der CPR verwendet.

Konklusion
Im Zweifelsfall muss sich der Tierarzt bei der Bewältigung von Herznotfällen in der tierärztlichen Notaufnahme wohlfühlen, um das Gesamtüberleben zu verbessern.

Referenzen (für Teil 1 und 2 dieses Blogs):

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  1. Wenn ROSC erreicht wird, gibt es Serienlabore, die zusammen mit der Überwachung von EKG, Blutdruck und ETCo2 auch zur Beurteilung des Patienten eingesetzt werden könnten? Eine mögliche Überprüfung der Blutgase, des Blutzuckers und der Elektrolyte würde zusätzliche Hinweise auf ein mögliches Wiederauftreten des CPA-Ereignisses geben.

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