November 2023

Ansatz zur Behandlung von Anämie in der Notaufnahme: Teil 1 mit Dr. Garret Pachtinger

Von Dr. Garret Pachtinger, VMD, DACVECC, Director of Operations / Mitbegründer, VETgirl

Im ersten Teil dieses Zweiteilers Berufsbildungsmädchen Online Veterinär-Weiterbildung Blog, DR. Garret Pachtinger, DACVECC diskutiert den Ansatz zur Behandlung von Anämie bei Hunden und Katzen. Wenn Sie im Begriff sind, einen anämischen Patienten in der tierärztlichen Notaufnahme aufzusuchen, erfahren Sie, wie Sie die Anämie „klassifizieren“ sollten und wie die entsprechende diagnostische Abklärung und Behandlung aussieht! Vergessen Sie nicht, in ein paar Wochen noch einmal vorbeizuschauen Anämie: Teil 2 dieses Blogs HIER ebenso zu leben!

So einfach es auch sein mag, Anämie kann in drei Kategorien eingeteilt werden:

  • Blutverlust
  • Hämolyse (Zerstörung)
  • Verringerte Produktion

Die Einstufung in eine dieser drei Kategorien ist nicht bloß akademischer Natur, sondern ermöglicht es dem Kliniker vielmehr, eine gezieltere Differenzierungsliste sowohl für die diagnostische Abklärung als auch für die Kommunikation mit dem Klienten zu erstellen. Obwohl es ausgefeilte und teurere Diagnosemöglichkeiten gibt, kann man die kostengünstige Praktikabilität eines einfachen gepackten Zellvolumens (PCV) und Gesamtfeststoffgehalts (TS) zur Beurteilung der Anämie nicht außer Acht lassen. Wenn beispielsweise sowohl PCV als auch TS niedrig sind, sollte ein akuter Blutverlust vermutet werden. Im Gegensatz dazu würde ein niedriger PCV bei normaler Gesamttrockenmasse mit einer Hämolyse oder einer verminderten Produktion roter Blutkörperchen vereinbar sein.

Hier ist eine Tabelle mit einigen Beispielen, wie PCV und TP zusammen bei der Steuerung Ihrer Diagnose und Ihres Behandlungsplans helfen können:

Anämie

Wenn wir den Weg der einfachen, kostengünstigen und leicht verfügbaren Diagnostik fortsetzen, kann der kluge Arzt auch einen Blutausstrich beurteilen. Zeigt der Blutausstrich Polychromasie und Anisozytose, deutet dies häufig auf eine regenerative Reaktion hin. Umgekehrt kann das Fehlen dieser Zellen auf eine nicht regenerative Reaktion hinweisen.

Bei Anämie ist ein Objektträgeragglutinationstest eine 3rd Kostengünstiger Test, den Sie in Ihrem Anämie-Werkzeugkasten haben sollten. Insbesondere bei Verdacht auf Hämolyse (niedriger PCV, normaler TP, ikterisches Serum/Patient). Um eine Objektträgeragglutination durchzuführen, wird ein Tropfen antikoaguliertes Blut aus einem Röhrchen mit violettem Verschluss oder einem Kapillarröhrchen mit einem Tropfen 0.9 % NaCl gemischt.

Auf der Grundlage dieser schnellen, kostengünstigen Diagnostik (PCV/TP, Blutausstrich, Objektträgeragglutination) können wir häufig schnell mögliche Ursachen ausschließen bzw. ausschließen:

  • Blutverlust (z. B. Hämoabdomen, Hämothorax, gastrointestinale Blutungen, Frakturstellen usw.)
  • Hämolyse (IMHA, parasitär, Zinktoxizität, Hypophosphatämie usw.)
  • Verminderte Produktion (chronische Erkrankung, Nierenerkrankung, FELV, Addison-Krankheit usw.)

Lassen Sie uns auf einige spezifische Ursachen für Anämie eingehen und die klinische Bewertung, Diagnostik und mögliche Therapien besprechen.

Blutverlust: Hämoabdomen
Definiert als freies Blut im Peritoneal- oder Retroperitonealraum. Sie wird am häufigsten in nichttraumatische und traumatische Ursachen eingeteilt, wobei nichttraumatische Ursachen weiter in koagulopathische und nichtkoagulopathische (spontane) Ursachen eingeteilt werden. Bei Patienten kann es zu leichten und selbstlimitierenden inneren Blutungen kommen. Bei Patienten kann es auch zu schnellen und schweren Blutungen kommen, die ohne schnelles Eingreifen letztlich tödlich enden. Es ist Sache des Arztes, eine schnelle Beurteilung durchzuführen und eine Notfallbehandlung durchzuführen, um die Morbidität und Mortalität weiter zu reduzieren.

Signalisierung und Geschichte:
Rasse, Alter und Vorgeschichte können bei der Beurteilung eines Patienten mit Hämoabdomen äußerst hilfreich sein. Bei einem Trauma handelt es sich häufig um eine aktuelle Beschwerde, die vom Eigentümer als Information angeboten wird und Teil der unmittelbaren Triage-Anamnese ist, die die weitere Beurteilung und Behandlung des Patienten steuert. Wenn die Vorgeschichte unbekannt ist, können die Ergebnisse der klinischen Untersuchung (siehe unten) wichtige Hinweise auf die Möglichkeit eines Traumas geben. Wenn keine Vorgeschichte oder Hinweise auf ein Trauma vorliegen, kann die Signalisierung dabei helfen, eine Differenzialdiagnose und einen Behandlungsplan zu erstellen. Beispielsweise ist ein spontanes Hämoabdomen bei einem 2-jährigen Hund eher auf eine Rodentizid-Exposition zurückzuführen, während bei einem 14-jährigen Hund großer Rassen mit einem spontanen Hämoabdomen eher eine neoplastische Ursache vorliegt.

Körperliche Untersuchung:
Die meisten Tiere mit einem Hämoabdomen weisen in der Vergangenheit Anzeichen von Lethargie, Kollaps, Belastungsunverträglichkeit und Schwäche auf. Zu den Anomalien bei der körperlichen Untersuchung zählen blasse Schleimhäute, eine verlängerte Nachfüllzeit der Kapillaren, schnelle (kurze und schmale) femorale Pulse, Tachykardie und Tachypnoe. Hinweise auf traumatische Ursachen eines Hämoabdomens können Blutergüsse, Schürfwunden, Schnittwunden, Brüche und/oder Hautausschlag sein. Unabhängig davon, ob es sich um eine traumatische oder nicht traumatische Blutung handelt, ist die Bauchhöhle der häufigste Ort für klinisch bedeutsame innere Blutungen. Abhängig von der Menge und Geschwindigkeit des Blutverlusts können die Symptome von leichter Anämie bis hin zu hämorrhagischem Schock reichen. Oberflächenblutungen der Haut und der Schleimhäute wie Petechien, Ekchymosen, Epistaxis, Zahnfleischbluten, Meläna, Hämatochezie und/oder Hämaturie treten häufiger bei einer primären hämostatischen Störung (Thrombozytopenie oder Thrombozytopathie) auf und treten seltener bei Gerinnungsstörungen auf kann zu Hohlraumblutungen führen.

Diagnostische Tests:
Eine Mindestdatenbank eines blutenden Patienten umfasst das gepackte Zellvolumen (PCV), das Gesamtprotein (TP), den Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN) und den Blutzucker (BG). Weitere Notfalldatenbankinformationen umfassen Blutgasanalyse, Laktat und Elektrolyte. Außerdem sollten Blutdruck und EKG erhoben werden. Zu den häufigen Befunden im Zusammenhang mit einem Hämoabdomen zählen ein verringerter PCV, ein verringerter TP und ein erhöhter Laktatspiegel. Darüber hinaus treten häufig Hypotonie (niedriger Blutdruck) und eine Sinustachykardie (im EKG) auf. Ein Blutausstrich ist nützlich, um eine Schätzung der Blutplättchen vorzunehmen, die Morphologie der Erythrozyten zu beurteilen und ein Differenzialblutbild durchzuführen. Jedes Blutplättchen pro Hochleistungs-Öl-Emersionsfeld entspricht etwa 15–20,000 Blutplättchen/µl Blut. Der gefiederte Rand des Objektträgers sollte sorgfältig untersucht werden, da dort möglicherweise weiße Blutkörperchen und Blutplättchenklumpen zu finden sind, insbesondere Blutplättchenklumpen, die eine geringere als erwartete Blutplättchenzahl in der Monoschicht erklären können, wenn versucht wird, eine geschätzte Blutplättchenzahl zu berechnen.

Bildgebende Untersuchungen können auch ein wertvolles Diagnoseinstrument für Patienten mit Hämoabdomen sein. Auf Röntgenaufnahmen können verminderte Serosadetails, Organvergrößerungen, Abdominalmassen, Zwerchfell- und/oder Körperwandhernien zu erkennen sein. Verminderte seröse Details können auf freie Peritonealflüssigkeit hinweisen. Alternativ nutzen viele mittlerweile Ultraschall als detaillierteres Diagnoseinstrument. Insbesondere wird Ultraschall in Kombination mit dem FAST-Protokoll (Focused Assessment Sonography Trauma) verwendet. Das FAST-Protokoll ist die schnellste und empfindlichste Methode zur Erkennung eines Hämoabdomens. Wenn Ultraschall nicht ohne weiteres verfügbar ist, kann eine Vier-Quadranten-Abdominozentese durchgeführt werden, um freie Bauchflüssigkeit zu gewinnen. Die Gewinnung nicht gerinnungsfreier hämorrhagischer Flüssigkeit mit dieser Technik stützt die Diagnose freier Bauchflüssigkeit, es sei denn, es liegt eine Koagulopathie vor. Bei starker Hämorrhagie sollten PCV und TP der Flüssigkeit beurteilt werden. Akute Blutungen weisen tendenziell PCV und TP auf, die dem peripheren Blut ähneln. Die Flüssigkeit sollte einer zytologischen Untersuchung unterzogen werden, um sie auf Entzündungen, Bakterien oder neoplastische Zellen zu untersuchen.

Der Nachweis von hämorrhagischer Flüssigkeit in der Bauchhöhle bestätigt die Diagnose eines Hämoabdomens. Weitere Diagnostik des Ergusses, die je nach klinischem Erscheinungsbild in Betracht gezogen werden kann, sind:

  • Messung von Kalium und Kreatinin bei Verdacht auf eine Harnblasenruptur
  • Messung des Bilirubins bei Verdacht auf einen Gallenblasenriss

Lassen Sie uns die allgemeinen Kategorien von Hämoabdomen genauer besprechen:

Koagulopathisches Hämoabdomen:
Blutungen als Folge einer Koagulopathie werden am häufigsten durch Störungen des sekundären hämostatischen Systems verursacht. Störungen des primären hämostatischen Systems (Blutplättchen) führen seltener zu Hohlraumblutungen.

Eine der häufigsten koagulopathischen Ursachen von Hämoabdomen ist Toxizität, insbesondere ein Vitamin-K-Mangel aufgrund einer Vergiftung mit gerinnungshemmenden Rodentiziden. Obwohl dies in jedem Alter passieren kann, ist es die häufigste Ursache für ein spontanes (nicht traumatisches) Hämoabdomen bei jungen Patienten. Bei Verdacht auf eine gerinnungshemmende Rodentizid-Toxikose besteht das Ziel darin, durch die Gabe von Vitamin K1 weitere Blutungen und eine Umkehrkoagulopathie zu verhindern. Die Behandlung des koagulopathischen Patienten kann auch Transfusionsmedikamente umfassen, einschließlich Vollblut, gepackter roter Blutkörperchen und/oder frischem (gefrorenem) Plasma.

Traumatisches Hämoabdomen:
Die Behandlung des Patienten, der infolge eines Traumas ein Hämoabdomen aufweist, hängt von der Schwere der Blutung, der daraus resultierenden Anämie und den gleichzeitigen Verletzungen ab. Im Hinblick auf traumatische Ursachen des Hämoabdomens mangelt es letztendlich an Beweisen, die eine sofortige Operation im Vergleich zu einer medikamentösen Therapie unterstützen. Nach Meinung des Autors können die meisten traumatischen Hämoabdomen-Fälle mit nicht-chirurgischen Maßnahmen behandelt werden. Wenn die Stabilisierung fehlschlägt, sollte der Arzt auf die Durchführung einer Operation vorbereitet sein. Während ein chirurgischer Eingriff oft vermieden werden kann, benötigen diese Patienten möglicherweise sofortige und intensive Pflege, einschließlich intravenöser Flüssigkeitstherapie und Bluttransfusionen.

Bei Vorliegen einer Hypovolämie ist eine intravenöse Flüssigkeitsreanimation erforderlich. Zu den Optionen für die Flüssigkeitstherapie gehören die isotonische Kristalloidtherapie, die hypertonische Kristalloidtherapie oder die synthetische Kolloidtherapie.

  • Isotonischer kristalloider 10–30 ml/kg intravenöser Bolus
  • Synthetisches Kolloid 2–5 ml/kg intravenöser Bolus
  • Hypertone Kochsalzlösung (7.5 %) 2–4 ml/kg i.v

Unabhängig von der Wahl der Flüssigkeit ist eine sorgfältige Überwachung erforderlich, da das Risiko eines plötzlichen Anstiegs des systemischen Blutdrucks besteht und die Gefahr einer erhöhten Blutung besteht. Bei schwerem akutem Blutverlust sind Bluttransfusionen oder Blutersatzmittel angezeigt. Das verwendete Blutprodukt (verpackte Erythrozyten, Vollblut) hängt von der Verfügbarkeit und der Art der hämostatischen Störung ab.

Zu den spezifischen Variablen, die überwacht werden müssen, um die weitere Therapie und das Fallmanagement zu steuern, gehören:

  • der allgemeine Gesundheitszustand
  • Puls
  • PCV und TP
  • Lactate

Eine spezielle Wiederbelebungstherapie für traumatische Zustände wie diese ist die blutdrucksenkende Wiederbelebung. Bei dieser Technik werden statt großer, schneller Flüssigkeitsmengen kleine Flüssigkeitsmengen verwendet, mit dem Ziel, die Durchblutung zu steigern, aber eine leichte Hypotonie mit einem Doppler-Blutdruck von 80–100 mmHg zu tolerieren. Es hat sich gezeigt, dass diese Methode die Sterblichkeit bei menschlichen Patienten mit Bauchblutungen nach einem Trauma senkt. Die Theorie besagt, dass die Wahrscheinlichkeit, dass sich bildende Blutgerinnsel zerstört werden, geringer ist und dass die Blutung aufhört. Weitere unterstützende Maßnahmen sind äußerer Bauchgegendruck, strikte Käfigruhe, Analgesie und sorgfältiger Umgang.

Die Messung des intraabdominalen Drucks kann durchgeführt werden, wenn Sie einen Harnkatheter haben. Es ähnelt der Messung des zentralvenösen Drucks und kann einfach mit einem Absperrhahn und einem Wassermanometer durchgeführt werden. Drücke über 25 cm H2O sind mit einer verminderten Organperfusion verbunden.

VETgirl-Blog für rote Blutkörperchen

Bild von Narupon Promvichai auf Pixabay

Spontanes Hämoabdomen:
Diese Kategorie unterscheidet sich von anderen häufigen Ursachen eines Hämoabdomens. Eine gründliche Anamnese und eine Point-of-Care-Diagnostik können den Verdacht auf ein traumatisches Hämoabdomen oder eine Koagulopathie schnell entkräften. Bei einem traumatischen Hämoabdomen weist der Patient häufig eine kürzliche Vorgeschichte von Traumata auf, beispielsweise durch ein Fahrzeugtrauma. Befunde einer körperlichen Untersuchung können auch den Verdacht auf ein unbeobachtetes Trauma wie Blutergüsse, gebrochene Rippen oder Hautabschürfungen oder Schnittwunden verstärken. Auch eine Point-of-Care-Diagnostik wie ein PT-Gerinnungstest (Prothrombinzeit) kann sehr hilfreich sein. Ein PT-Test, der bei Vorliegen eines Hämoabdomens normal oder leicht erhöht ist, würde den Verdacht verringern, dass die primäre Ursache eine Koagulopathie ist, da die klinische Erfahrung erfordern würde, dass ein PT-Test außerhalb des Bereichs (oder nahezu außerhalb des Bereichs) liegt, um zuzunehmen Es besteht der Verdacht, dass die primäre Ursache eine Koagulopathie ist, die zu einem Hämoabdomen führt. Eine leichte Erhöhung kann oft als Schwindkoagulopathie angesehen werden.

Sobald ein Trauma und koagulopathische Ursachen ausgeschlossen sind, insbesondere bei älteren und häufig großen Hunden (obwohl es keine Studien gibt, die belegen, dass Hunde kleinerer Rassen anders sind), spricht man von einem spontanen (oder nicht traumatischen, nicht koagulopathischen) Hämoabdomen kann verwendet werden.

Es gibt mehrere Studien, die das spontane (nicht traumatische, nicht koagulopathische) Hämoabdomen untersucht haben. Diese Studien weisen mit überwältigender Wahrscheinlichkeit auf eine Neoplasie als zugrunde liegende Ursache hin, am häufigsten auf ein rupturiertes Milz-Hämangiosarkom (65–85 %). Es gibt noch andere Ursachen, sowohl gutartige (rupturiertes Hämatom) als auch bösartige (z. B. Mesotheliom, Karzinom, Phäochromozytom, Lymphom), aber leider ist die überwiegende Wahrscheinlichkeit groß, dass ein spontaner Hämoabdomen bei einem älteren Hund auf ein Hämangiosarkom der Milz zurückzuführen ist.

Häufig leiden diese Patienten unter Schock, insbesondere unter hypovolämischem Schock. Zu den Befunden der körperlichen Untersuchung können Tachykardie, schlechter Puls, blasse Schleimhäute, erhöhte Atemfrequenz und -anstrengung sowie ein aufgeblähter Bauch mit einer fühlbaren Flüssigkeitswelle gehören. Wie bei anderen Ursachen eines Hämoabdomens sollte die Stabilisierung (z. B. intravenöse Katheteranlage, Flüssigkeitstherapie, Sauerstofftherapie usw.) oberste Priorität haben. Basierend auf dem Krankheitszustand des Patienten wären zu diskutierende Flüssigkeitstherapieoptionen isotonische Kristalloide, hypertonische Kochsalzlösung, Kolloide und sogar Blutprodukte.

Diagnostische Aufarbeitung
Nach der Diagnose und Stabilisierung sollten folgende Diagnosen in Betracht gezogen werden, da es sich häufig um ältere Hunde handelt, bei denen ein neoplastischer Prozess im Vordergrund steht:

  • Blutuntersuchung (CBC- und Chemie-Screening) – zur Überprüfung der Zellzahl, der Organwerte und der Elektrolyte sowie zur Gesamtbeurteilung von Stoffwechsel- oder Elektrolytstörungen, die korrigiert werden müssten
  • Gerinnungstest (insbesondere eine Prothrombinzeit – PT) – dieser hätte bei der Erstdiagnostik bei der Vorstellung durchgeführt werden sollen, um den Patienten in diese spezifische Kategorie (nicht traumatisch, nicht koagulopathisch) einzuordnen – sollte dies jedoch nicht der Fall sein, sollte er präoperativ durchgeführt werden.
  • Thorax-Röntgenaufnahmen – Während sie hilfreich sind, um die Größe und Form des Herzens zu beurteilen, ist der Hauptgrund für die Empfehlung einer Thorax-Röntgenaufnahme oft die Identifizierung von Lungenmetastasen. Das Vorhandensein einer Lungenmetastasierung würde die Prognose erheblich verschlechtern und diesen Patienten wahrscheinlich zu einem schlechten Kandidaten für eine Operation und Anästhesie machen.
  • Bauchultraschall – Meine persönliche Erfahrung mit einem Bauchultraschall und der Interpretation für Klienten fällt in eines von drei Szenarios:
    1. Es gibt eine einzelne Raumforderung (Milz, Leber usw.), die identifiziert werden kann. Oft zögern Radiologen (und weigern sich), ihren Eindruck von Bösartigkeit zur Kenntnis zu nehmen, und auch wenn die Unterscheidung zwischen einem gutartigen und einem bösartigen Tumor für die Besitzer bei ihrer Entscheidung nicht hilfreich ist, würde eine einzelne vorhandene Raumforderung hoffentlich zu der Annahme führen, dass dieser Patient ein besserer Kandidat für eine Operation ist in Abwesenheit einer diffusen Erkrankung. Der Eigentümer muss sich auch darüber im Klaren sein, dass die Möglichkeit besteht, dass eine mikroskopische Erkrankung vorliegt (die im Ultraschall nicht sichtbar ist), die während des Untersuchungsverfahrens identifiziert werden kann.
    2. Es sind mehrere Raumforderungen vorhanden (nicht nur an einem Organ). Obwohl eine Bösartigkeit nicht bestätigt werden kann, würde das Vorhandensein mehrerer Raumforderungen im gesamten Bauchraum den Eindruck erwecken, dass eine Malignität wahrscheinlicher ist, und dieser Patient ist wahrscheinlich ein schlechterer Kandidat für eine Operation als der vorherige Patient mit einer einzelnen Raumforderung.
    3. Es wurden keine Raumforderungen/Läsionen festgestellt. Zu diesem Zeitpunkt sind weitere Untersuchungen erforderlich (unbezeugtes Trauma?) und möglicherweise ist eine weitere Stabilisierung erforderlich, um ein Fortschreiten festzustellen.

Braucht jeder Patient einen Ultraschall? Ich habe Kunden, die ihr Haustier unabhängig vom Ultraschallbefund retten möchten. Sind die Ultraschallbefunde dann akademischer Natur? Wenn der Klient das Risiko versteht, dass während der Operation eine diffuse Krankheit vorliegen und erkannt werden kann, was dazu führt, dass ein Anruf zur Diskussion über humane Sterbehilfe auf dem Tisch liegt, wäre es dann nicht vernünftig, die 400–600 US-Dollar für die Ultraschalluntersuchung zu sparen und direkt mit der Untersuchung fortzufahren? Operation nach Stabilisierung und zusätzlicher Diagnostik? Letztendlich ist eine explorative Laparotomie erforderlich, sobald die Stabilisierung so weit wie möglich durch den Arzt möglich ist.

Erfahren Sie mehr in Teil 2 von „Ansatz in der Notaufnahme bei Anämie“ in ein paar Wochen HIER!

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