November 2023

Ansatz zur Behandlung von Anämie in der Notaufnahme: Teil 2 mit Dr. Garret Pachtinger

Von Dr. Garret Pachtinger, VMD, DACVECC, Director of Operations / Mitbegründer, VETgirl

Im ersten Teil dieses Zweiteilers Berufsbildungsmädchen Online Veterinär-Weiterbildung Blog, DR. Garret Pachtinger, DACVECC diskutiert den Ansatz zur Behandlung von Anämie bei Hunden und Katzen. Bitte unbedingt lesen Teil I HIER Holen Sie sich als Erstes Ihr Anämie-Wissen! Dort beginnen wir mit der Definition der Arten, Ursachen und diagnostischen Herangehensweise an den Kleintierpatienten mit Anämie!

Hämolyse: IMHA
Eine immunvermittelte hämolytische Anämie (IMHA) tritt auf, wenn rote Blutkörperchen (RBC) mit Immunglobulin, Komplement oder beidem beschichtet sind und durch direkte Zerstörung oder Phagozytose aus dem Blutkreislauf entfernt werden. Die Zerstörung kann extravasal oder intravaskulär sein und zu einer ausgeprägten Anämie und Krankheit führen. Eine extravaskuläre Zerstörung findet in der Leber oder Milz statt, wohingegen eine intravaskuläre Hämolyse auftritt, wenn rote Blutkörperchen im Gefäßsystem zerstört werden. Darüber hinaus kann IMHA entweder primären oder sekundären Ursprungs sein. Primäres IMHA hat keine erkennbare Ursache für das Vorhandensein von Antikörpern auf der Oberfläche der Erythrozyten und gilt als idiopathische Erkrankung. Sekundäres IMHA tritt auf, wenn sich Antikörper auf den Erythrozyten aufgrund zugrunde liegender Ursachen wie infektiöser Organismen (z. B. Lyme-Borreliose, Ehrlichia, Rickettsien, Babesien, Mykoplasmen, Viren, Bakterien usw.), medikamenteninduziert (z. B. Sulfonamide, Methimazol) oder durch Impfungen entwickeln, Toxine (z. B. Knoblauch, Zink, Zwiebeln) oder Neoplasien (z. B. Lymphosarkom, Leukämie usw.).

Klinische Präsentation
Bei Hündinnen wird IMHA häufiger diagnostiziert als bei Rüden. Während diese Erkrankung bei Katzen selten vorkommt, scheint es bei männlichen Katzen wahrscheinlicher zu sein, dass sie IMHA entwickeln. Die meisten Hunde mit IMHA sind mittleren Alters, mit einem Durchschnittsalter von 6.5 Jahren. Auch wenn dies bei Katzen selten vorkommt, scheinen Katzen bei der Diagnose IMHA jünger zu sein, im Durchschnitt im Alter von 3 Jahren. Zu den am häufigsten von IMHA betroffenen Rassen gehören Cockerspaniels, Zwergschnauzer, Pudel, English Springer Spaniels, Collies und Old English Sheepdogs. Zu den häufigsten Beschwerden des Besitzers gehören Lethargie, Anorexie, Erbrechen, Durchfall, Pigmenturie, blasses Zahnfleisch und Atemnot. IMHA kann auch mit einer saisonalen Präsentation in Verbindung gebracht werden, wobei 40 % der Fälle zwischen den Sommermonaten (Mai/Juni) auftreten. Vom Besitzer sollte eine gründliche Anamnese eingeholt werden, einschließlich aktueller und früherer Medikamente (sowohl verschreibungspflichtiger als auch rezeptfreier Medikamente), aktueller Impfungen, Reisegeschichte und früherer Therapien wie Bluttransfusionen.

Körperliche Untersuchung
Zu den häufigsten Befunden bei der körperlichen Untersuchung gehören blasse oder ikterische Schleimhäute, eine verlängerte Kapillarnachfüllungszeit, schnelle Femurpulse, Tachykardie und kraniale Organomegalie. Es ist wichtig, eine vollständige körperliche Untersuchung durchzuführen, da die Untersuchungsbefunde einer Hypovolämie ähneln können und zu den Untersuchungsbefunden Tachykardie und Tachypnoe sowie Grenzpulse gehören. Darüber hinaus können kraniale Organomegalie (Hepatosplenomegalie), Fieber und Lymphadenopathie vorliegen.

Klinisch-pathologische Befunde
Die Minimaldatenbank (MBD) kann bei der Erstellung einer schnellen und kostengünstigen Diagnose in der geschäftigen Notaufnahme unglaublich hilfreich sein. Der MBD umfasst PCV (gepacktes Zellvolumen), TP (Gesamtprotein), Azo (Azo stick®) und BG (Blutzucker). Diese schnellen, kostengünstigen und leicht verfügbaren Tests liefern in kurzer Zeit klinisch nützliche Informationen. Zusätzlich zum MBD können bei Anzeichen von Anämie und Ikterus ein oder zwei Tropfen Blut für einen Objektträgeragglutinationstest und einen Blutausstrich aufbewahrt werden. Um einen Objektträger-Agglutinationstest durchzuführen, gibt der Arzt einen Tropfen frisches Blut mit einem Tropfen 0.9 %iger Kochsalzlösung hinzu und mischt beides vorsichtig auf einem Objektträger aus Glas. Der Arzt untersucht den Objektträger grob auf das Vorhandensein von Agglutination und auch unter dem Mikroskop, nicht nur um diesen Befund zu bestätigen, sondern um ihn von Rouleaux zu unterscheiden.

 

Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Garret Pachtinger, VMD, DACVECC

Ein einzelner Blutstropfen, der Arzt sollte auch einen einfachen Blutausstrich machen. Dies wird auf das Vorhandensein von Sphärozytose, Anisozytose und Polychromasie untersucht, die klassischerweise bei IMHA beobachtet werden. Der Blutausstrich sollte auch das Vorhandensein und Aussehen von weißen Blutkörperchen und Blutplättchen beurteilen. Idealerweise sollten 10–15 Blutplättchen pro 100-fachem Öl-Hochleistungsfeld vorhanden sein (da jedes Blutplättchen 12,000–15,000 Blutplättchen entspricht).

 

Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Garret Pachtinger, VMD, DACVECC

Im Anschluss an die Erstdatenbank sollte eine weitere Diagnostik in Betracht gezogen werden:

  • Vollständiges Blutbild und Überprüfung der Pathologie. Neben Anämie, Sphärozytose, Polychromasie und Anisozytose sollte das Blutbild auch auf Retikulozyten untersucht werden. Die Retikulozytenzahl liegt oft über 80 x 103 /uL oder ein korrigierter Retikulozytenanteil > 1 % wird oft als mit einer angemessenen Regeneration vereinbar angesehen. Es ist wichtig zu bedenken, dass es bei Hunden in der Regel 3 bis 5 Tage dauert, bis eine regenerative Reaktion eintritt, und dass zum Zeitpunkt der Vorstellung bei bis zu 50 % der Hunde eine nichtregenerative Anämie festgestellt werden kann. Katzen scheinen über einen noch längeren Zeitraum nicht regenerativ zu sein, da es 7 Tage oder länger dauern kann, bis eine Regenerationsreaktion eintritt.
  • Zu den biochemischen Anomalien im Serum gehören häufig eine Erhöhung des Gesamtbilirubins, Erhöhungen der Leberwerte (ALT, ALKP), Azotämie und Hyperglobulinämie.
  • Urinanalyse – obwohl eine Zystozentese ideal ist, sollte diese nicht vor der Beurteilung des Thrombozytenstatus durchgeführt werden, da bestimmte Patienten gleichzeitig IMHA und ITP aufweisen können. Sobald eine Urinanalyse durchgeführt wurde, zeigt sie eine Bilirubinurie oder Hämoglobinurie.
  • Verlängerte Gerinnungszeiten (Prothrombinzeit, aktivierte partielle Thromboplastinzeit) und erhöhte Fibrinabbauprodukte und D-Dimere stehen im Einklang mit einer disseminierten intravaskulären Koagulopathie (DIC).

Obwohl es keinen spezifischen Test zur Diagnose von IMHA gibt, wird IMHA anhand einer Kombination konsistenter klinischer Anzeichen und diagnostischer Testergebnisse bei einem einzelnen Patienten bestimmt. Primäres IMHA ist eine Ausschlussdiagnose, und der Patient sollte sorgfältig auf Ursachen sekundärer IMHA oder andere Gründe für Hämolyse und Anämie untersucht werden.

Zu den weiteren zu berücksichtigenden Diagnosen gehören:

  • Zeckentiter (z. B. Lyme-Borreliose, Ehrlichia canis, Anaplasma usw.)
  • Koagulationspanel
  • Ganzkörper-Röntgenaufnahmen (im Rahmen einer Neoplasie-Abklärung)
  • Ultraschalluntersuchung des Abdomens (Metastasenbeurteilung)
  • +/- Lymphknotenpunktion
  • +/- Coombs-Test

KUNDENKOMMUNIKATION
Sobald diese Diagnose gestellt ist, ist es wichtig, die Ergebnisse mit den Besitzern zu besprechen, da es sich bei vielen Patienten um eine langfristige (6 Monate) oder sogar lebenslange Erkrankung handelt. Während die Langzeitmedikation möglicherweise kostengünstig ist, können die kurzfristigen Tests und Behandlungen kostspielig sein. Darüber hinaus gibt es erhebliche Nebenwirkungen der Krankheit und der Medikamente (d. h. pu/pd, Polyphagie, Hyperkoagulabilität und Neigung zur Gerinnselbildung). Aus klinischen Erfahrungen und der Durchsicht der Literatur geht hervor, dass etwa 65–75 % dieser Patienten aus dem Krankenhaus entlassen werden, während etwa 30 % der Patienten die Entlassung nicht überleben oder innerhalb eines Jahres nach der Diagnose sterben.

BEHANDLUNG FÜR IMHA
Es gibt keine einzelne beste Behandlung für Patienten mit IMHA. Die Therapie besteht aus einer Kombination aus geeigneter unterstützender Behandlung und immunsuppressiver medikamentöser Therapie. Zu den Therapien können gehören:

  • Intravenöse Flüssigkeiten
  • Sauerstoffergänzung
  • Transfusionstherapie (Erythrozytenkonzentrat, Vollblut)
  • Magen-Darm-Unterstützung
    • Um die Nebenwirkungen von Therapien wie Kortikosteroiden zu reduzieren.
  • Immunsuppressive Therapie
    • Prednison (1–2 mg/kg oral alle 12 Stunden)
    • Azathioprin (2 mg/kg oral alle 24 Stunden).
    • Cyclosporin (siehe Informationen unten)
  • Bei Hunden, die auf andere immunsuppressive Therapien refraktär sind, kann die intravenöse Gabe von humanem Immunglobulin (hIVIG) in einer Dosierung von 0.5–1.5 g/kg intravenös über 6–12 Stunden in Betracht gezogen werden.
    • Es wird angenommen, dass hIVIG die Makrophagen-Phagozytose roter Blutkörperchen hemmt.

PROGNOSE
Studien deuten darauf hin, dass 50–80 % der Hunde mit IMHA die Entlassung aus dem Krankenhaus überleben. Nach der Erfahrung des Autors ist es wahrscheinlicher, dass es den Patienten, die die erste Behandlung, also die ersten ein bis zwei Wochen, überstehen, gut geht und die Patienten, bei denen in dieser Zeit Komplikationen auftreten oder die nicht ansprechen, gehören eher zur Kategorie der Nicht-Behandlung. Überlebende. Leider kann es auch bei Patienten, die auf die Erstbehandlung ansprechen, zu Rückfällen kommen. Bei den Patienten, die nicht überleben, zählen zu den negativen Prognoseindikatoren eine nicht ansprechende Autoagglutination, Thrombozytopenie, Hämoglobinämie und Hyperbilirubinämie.

ZUSAMMENFASSUNG
Anämie ist eine komplizierte, aber möglicherweise einfache Diagnose, wenn ein praktischer, schrittweiser Ansatz in Betracht gezogen wird.

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