2023.-XNUMX. November

In diesem Berufsbildungsmädchen Online Veterinär-Weiterbildung Blog, Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC bespricht die Untersuchung mit fokussiertem Herzultraschall (FCU) bei Hund und Katze. Bei richtiger Anwendung kann FCU bei der Formulierung einer Problemliste, der Diagnosestellung und der Behandlung eines akut oder kritisch erkrankten Patienten hilfreich sein. Lesen Sie weiter, um mehr über die Kernprüfung der FCU zu erfahren. In zukünftigen Blogbeiträgen werden wir näher auf FCU und seinen Einsatz (und Missbrauch!) bei Hunden und Katzen eingehen.

Von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Fokussierte Herzultraschalluntersuchung (FCU).

Was ist fokussierter Herzultraschall?
Fokussierter Herzultraschall (FCU) ist Ultraschall des Herzens und der großen Gefäße und kann bei der Identifizierung des Herzbeutels, des Herzbeutels sowie des rechten und linken Herzens sehr hilfreich sein. Es gibt keine formale Definition: Wir verwenden es als Herzultraschall, der in nicht-kardiologischen Umgebungen durchgeführt wird, um spezifische Fragen zur Herzstruktur und manchmal auch zur Herzfunktion zu beantworten. Es handelt sich nicht um ein vollständiges Echokardiogramm; es umfasst typischerweise nur 2D- und M-Mode-Herzbildgebung; Die Doppler-Echokardiographie ist Teil der fortgeschritteneren Intensiv-Echokardiographie (CCE).

Was sind die Ziele der FCU?
1. Visualisierung des Herzbeutels/Perikardraums, des rechten und linken Herzens aus mehreren Blickwinkeln.
2. Um offensichtliche Anomalien zu identifizieren.
3. Integration dieser Informationen in die Anamnese und klinische Untersuchung.

FCU ist nicht dasselbe wie ein formales Echokardiogramm, das von einem Kardiologen durchgeführt wird. Wie andere Point-of-Care-Ultraschallkategorien ist es darauf ausgelegt, schnell implementiert zu werden und gezielte Fragen zu beantworten. Daher suchen wir oft nach offensichtlichen und nicht nach subtilen Anomalien. Ein kluger FCU-Arzt nutzt es als Ergänzung zu seiner klinischen Untersuchung und nicht als einziges diagnostisches Hilfsmittel.

Die Ansichten
Wir unterrichten FCU ausschließlich von der rechten Seite. Es kann in Seiten- oder Brustlage oder im Stehen durchgeführt werden. Kardiologen verwenden Phased-Array-Sonden: Mikrokonvexe (krummlinige) Sonden können ebenfalls verwendet werden.

1. Parasternale Längsachsenansicht mit 4 Kammern (PLAX4)
Diese Ansicht ist Ihre Zielansicht: Beginnen Sie Ihre Prüfung immer hier. Es erfasst den größten Teil des Herzens – vier Kammern, rechts und links, sowie das Perikard – auf einen Blick. Es kann zahlreiche Informationen liefern, also arbeiten Sie zunächst daran, diese Ansicht zu erhalten. (Siehe Video 1).

VIDEO 1: PLAX4

 

PLAX4

Abbildung 1: PLAX4-Ansicht. LA, linker Vorhof, RA, rechter Vorhof, LV, linker Ventrikel, RV, rechter Ventrikel, IVS, interventrikuläres Septum. Das Perikard ist als hyperechoische, hellweiße Linie distal der freien LV-Wand zu erkennen. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

2. Parasternale Kurzachsenansicht auf Höhe der Papillarmuskeln (PSAX-Pap)
Diese oft als „Pilzansicht“ bezeichnete Ansicht ist nützlich; Es sollte jedoch nicht zuerst beschafft werden, da es nicht den gleichen Überblick über das Herz bietet wie das PLAX4, was bedeutet, dass Sie möglicherweise hyperfokussieren und etwas Wichtiges verpassen! (Siehe Video 2).

VIDEO 2: PSAX-pap

 

Abbildung 2. PSAX-Pap-Ansicht. LV, linker Ventrikel, RV, rechter Ventrikel, IVS, interventrikuläres Septum. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

3. Parasternale Kurzachsenansicht auf Höhe der Herzbasis (PSAX-Basis)
Dies ist die „LA:Ao-Ansicht“. Wir bevorzugen andere Maßnahmen gegenüber dem LA:Ao – worüber wir in zukünftigen Beiträgen sprechen werden! – und diese Ansicht berücksichtigt mehr als nur den linken Vorhof, daher nennen wir ihn nicht so.

Abbildung 3: PSAX-Basisansicht. LA, linker Vorhof, LAu, linker Vorhof, Ao, Aorta auf Höhe der Aortenklappe, RVOT, rechtsventrikulärer Ausflusstrakt, PV, Pulmonalklappe, Vene, Pulmonalvene. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

4. Subxiphoid-Ansicht (SX), die zwei Varianten hat (SX-CVC und SX-Herz)
Diese Sichtweise wird manchmal als „transdiaphragmatisch“ bezeichnet und ist ein Tüpfelchen auf dem i für jeden FCU-Anwender, der seine FCU-Fähigkeiten verbessern möchte, um zur Crème de la Crème zu werden. (Siehe Video 3)

VIDEO 3: SX-CVC

 

Abbildung 4: SX-CVC-Ansicht. ZVK, kaudale Hohlvene. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

VIDEO 4: SX-Herz. Dieses Video beginnt mit der Visualisierung des rechten Herzens und bewegt sich dann zum linken Herzen.

 

Abbildung 5: SX-Herzansicht. AV, Aortenklappe, LV, linker Ventrikel, MV, Mitralklappe. Diese Ansicht ist nützlich zur Bestätigung eines Perikardergusses. Es kann auch zur subjektiven Beurteilung der systolischen LV-Funktion und in der Echokardiographie auf der Intensivstation für transaortale Geschwindigkeits-Zeit-Integrale mittels Doppler-Echokardiographie verwendet werden. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Anatomie des Bildes
Die Sonde sendet und empfängt Ultraschall. Es verarbeitet die empfangenen Ultraschallsignale und zeigt ein Bild auf dem Bildschirm an. Dies ist der „Sektor“. (Siehe Abbildung 6).

Abbildung 6a FCU JLEE

Abbildung 6a: PLAX4, im 2D- oder B-Modus verwenden wir „Nahfeld“ oder „proximal“ und „Fernfeld“ oder „distal“. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Abbildung 6b: PSAX-Pap, im M-Modus verwenden wir „anterior“ und „posterior“. Die freie Wand des linken Ventrikels wird dann als „LV-posteriore Wand“ (LVPW) bezeichnet, deren Bewegung wir in der Systole nach vorne und in der Diastole nach hinten beobachten können. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Auf der Sonde und dem Bildschirm ist eine Orientierungsmarkierung sichtbar (siehe Abbildung 7).

FCU-Ultraschallsonden

Abbildung 7a: Verschiedene Sonden haben unterschiedliche Orientierungsmarkierungsdesigns. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Markerecho der FCU-Ultraschallsonde

Abbildung 7b: Die Orientierungsmarkierung auf dem Bildschirm entspricht der auf der Sonde; Verschiedene Hersteller verwenden unterschiedliche Markierungssymbole auf dem Bildschirm. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Manchmal können Strukturen im Sektor durch die Verarbeitung der Ultraschallwellen durcheinander gebracht werden. Auflösung ist die Fähigkeit, zwischen zwei Punkten in der Nähe zu unterscheiden. (Siehe Abbildung 8)

– Laterale Auflösung: die Fähigkeit, zwischen zwei Dingen zu unterscheiden, die linear nebeneinander in derselben Tiefe liegen.
– Axiale Auflösung: die Fähigkeit, zwischen zwei Dingen entlang des gleichen linearen Pfades wie der Ultraschallstrahl zu unterscheiden.

Abbildung 8: Blaue Hunde spiegeln FCU wider

Abbildung 8: Die blauen Punkte befinden sich in derselben Tiefe und es ist eine ausreichende seitliche Auflösung erforderlich, um sie aufzulösen. Die rosa Punkte befinden sich in unterschiedlichen Tiefen, liegen aber auf demselben linearen Pfad wie der Ultraschallstrahl: Um sie aufzulösen, ist eine ausreichende axiale Auflösung erforderlich. Bei unzureichender Auflösung würden diese Punkte zu einer blauen und einer rosa Struktur verschwimmen. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Drei Fragen
In jeder Ansicht müssen Sie sich drei Fragen stellen, und zwar in dieser bestimmten Reihenfolge:
1. Liegt ein Perikarderguss vor?
2. Wie ist das richtige Herz?
3. Wie geht es dem linken Herzen?
Dies nennen wir den „systematischen Ansatz für FCU“.

Diese drei Fragen sind ein ausgezeichneter Ausgangspunkt. Auf unserer Reise durch die Welt der FCU werden diese Fragen immer fokussierter und gewinnen, wenn sie in den klinischen Kontext integriert werden, an Bedeutung.

Ist es nicht logischer, mit dem linken Herzen zu beginnen und dann mit dem rechten Herzen fortzufahren?

Ich freue mich, dass Sie gefragt haben! Kurz gesagt, nein.

Hier ist ein Beispiel.

VIDEO 5: Wenn man sich auf das linke Herz konzentriert, ist die linke Herzkammer unterbelastet. Dies könnte Sie dazu veranlassen, eine Hypovolämie und Flüssigkeitsgabe in Betracht zu ziehen.

 

VIDEO 6: Wenn wir uns zunächst das rechte Herz ansehen, ist es deutlich vergrößert. Dies erklärt die Unterfüllung des linken Herzens und weist darauf hin, dass dieser Patient wahrscheinlich eine Flüssigkeitsintoleranz hat – intravenöse Flüssigkeiten werden bei diesem Patienten wahrscheinlich zu einer Verschlechterung führen. Solche Fälle sollten mit einem Kardiologen besprochen werden.

Klinische Integration
Der systematische Ansatz zur FCU ist weiter entwickelt als ein kurzer Blick ins Herz. Es beinhaltet mehrere Ansichten, drei allgemeine Fragen (siehe oben) und fördert die Beurteilung aller vier Herzkammern, ihrer Wände, der Klappen und des Perikards.

Denken Sie daran: Wir sind keine Kardiologen und führen daher kein formelles Echokardiogramm durch. Ziel Nr. 3 der FCU ist es, diese Informationen in unsere klinische Untersuchung zu integrieren. Welche klinischen Fragen haben Sie gestellt? Manchmal sind diese Fragen einfach: Liegt bei meinem kollabierten Patienten mit schlechtem Puls ein Perikarderguss vor? Manchmal sind diese Fragen komplexer – könnte es bei meinem Patienten mit Atemnot eine kardiale Ursache geben?

Eine einfache Möglichkeit, Ihre FCU-Ergebnisse zu integrieren, besteht darin, sich zu fragen: „Passen diese Ergebnisse zu meiner klinischen Untersuchung?“ Mit anderen Worten: Schien etwas nicht in Ordnung zu sein? Gab es bei Ihrem Patienten ein winziges linkes Herz mit Verdacht auf linksseitige Herzinsuffizienz?
ACHTUNG: Um dies effektiv zu tun, müssen Sie das ganze Herz berücksichtigen. Wenn wir uns übermäßig auf eine Sache konzentrieren – beispielsweise auf einen kleinen linken Ventrikel –, verpassen wir möglicherweise andere wichtige Informationen. Und deshalb gehen wir in mehreren Ansichten vom Perikard nach rechts und nach links über.

Fehler quittieren
Jeder Test, den wir durchführen, jede Messung, die wir durchführen, hat eine Fehlerquote – wir akzeptieren, dass unsere Messung um ein paar Punkte abweichen kann. Präzision bedeutet, wie nah wir am wahren Wert sind. Ausgebildete Kardiologen haben eine höhere Präzision (geringerer Fehler) als Nicht-Kardiologen.† Wenn wir einen Wert angeben, müssen wir akzeptieren, dass dieser möglicherweise nicht präzise ist. Ein Fehler ist akzeptabel, vorausgesetzt, dass wir a) anerkennen, dass er existiert, und b) akzeptieren, dass er existiert. Das Erkennen von Fehlern ermöglicht es uns, Medizin zu praktizieren. Wenn wir Fehler akzeptieren, können wir uns selbst verzeihen, dass wir nicht perfekt sind. Üben Sie Ihre FCU, um Ihre Präzision und klinische Integration zu verbessern. Wenn Sie einen freundlichen Kardiologen in Ihrer Nähe haben, scheuen Sie sich nicht, ihn um Hilfe zu bitten! 😊

Weiterführende Literatur
1. Ng A und Swanevelder J. Auflösung in der Ultraschallbildgebung. BJA Education 2011;11(5):186-192. doi: 10.1093/bjaceaccp/mkr030
2. DeFrancesco T. POCUS: Herz – Einführung und Bildaufnahme. Im Lisciandro GR-Herausgeber. Point-of-Care-Ultraschalltechniken für den Kleintierpraktiker, 2. Aufl. Hoboken: Wiley Blackwell; 2021, S. 403-416.
3. Ward JL, DeFrancesco TC. Die Rolle von Point-of-Care-Ultraschall bei der Bewältigung von Herznotfällen. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2023. Juli 7:S0195-5616(23)00090-6. doi: 10.1016/j.cvsm.2023.05.017.
4. †Dies ist ein Thema meiner Doktorarbeit (in Bearbeitung), bei dem wir gesehen haben, dass Nicht-Kardiologen tendenziell größere Fehler machen.

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