November 2023
Von „Oh nein“ bis High Flow: Sauerstofftherapie in der Tierarztpraxis
Von Melanie Newton, CVT VTS (ECC), Veterinärtechnische Supervisorin – Notaufnahme, BluePearl Veterinary Partners Waltham, MA
Im heutigen VETgirl-Blog bespricht die Gastbloggerin für Veterinärtechniker Melanie Newton, CVT VTS (ECC), Veterinary Technician Supervisor, alles rund um die Sauerstofftherapie! Die Sauerstofftherapie in der Veterinärmedizin ist bei Patienten mit Tachypnoe oder Dyspnoe lebensrettend. Der Tierarzt, der Veterinärtechniker und der Veterinärassistent müssen wissen, wie sie dem Patienten sicher Sauerstoff zuführen. Dies kann eine sofortige Erkennung und Verabreichung durch Flow-by, Gesichtsmaske, Sauerstoffkäfig, Sauerstoffhaube und verschiedene Formen der nasalen Verabreichung umfassen.
Das haben wir alle schon durchgemacht. Der Hund stellt sich mit Erbrechen und Husten vor und bei ihm wird eine Aspirationspneumonie diagnostiziert. Die Katze, die sich vorstellt, weil sie einfach „nicht das Richtige tut“ und tatsächlich unter Atemnot leidet. Wir wissen instinktiv, dass diese Patienten eine Sauerstofftherapie benötigen, aber was sind die besten Optionen für die Verabreichungsmethode? Unsere Antwort hängt von der Diagnose, dem Patienten und der Verfügbarkeit der Ausrüstung ab.
BESTIMMUNG DER NOTWENDIGKEIT EINER SAUERSTOFFTHERAPIE
In manchen Fällen kann es schwierig sein zu wissen, wann eine Sauerstofftherapie gerechtfertigt ist. Mithilfe sowohl subjektiver als auch objektiver Daten können wir feststellen, ob eine Sauerstofftherapie erforderlich ist und welche Verabreichungsmethode für den Patienten geeignet ist.
Beurteilung Der Patient kann aus der Ferne sehr aufschlussreich sein. Bevor Sie den Patienten überhaupt berühren, kann es hilfreich sein, seine Atmung zu beobachten. Manche Patienten können durch Manipulation gestresst werden, was zu einer fälschlicherweise erhöhten Atemfrequenz führt. Wenn Sie den Patienten beim Atmen beobachten, während er mit seinem Besitzer oder in der Transportbox sitzt, können Sie eine bessere Vorstellung davon bekommen, wie er wirklich kompensiert. Atmet der Patient schnell oder langsam? Scheint sich ihr Bauch bei jedem Atemzug zu bewegen? Befindet sich der Hals in einer neutralen Position oder ist er ausgestreckt, um die Luftröhre zu verlängern? Liegen sie bequem neben Mama oder wechseln sie häufig ihre Position? Diese Antworten können in weniger als einer Minute erhalten werden, können uns aber eine gute Ausgangsbasis bieten.
Nach sorgfältiger Beobachtung des Patienten erfolgt eine schnelle, aber gründliche Untersuchung körperliche Untersuchung kann helfen, die Bedürfnisse des Patienten weiter zu ermitteln. Wenn ein Patient Schwierigkeiten beim Atmen hat, kann es sein, dass er in Panik gerät, wenn er festgehalten wird. Daher kann ein praxisorientierterer Ansatz von Vorteil sein. Die Auskultation von Herz und Lunge sollte Vorrang haben. Wenn eine Messung der Temperatur als notwendig erachtet wird, um die Ursachen der Atemnot auszuschließen, kann ein Ohrthermometer nützlich sein, um den durch eine rektale Temperatur verursachten Stress zu verringern. Die Farbe der Schleimhaut sollte beachtet werden, ist jedoch nicht unbedingt ein verlässlicher Indikator für den Sauerstoffstatus. Rosa bedeutet nicht immer eine gute Sauerstoffversorgung! Während der körperlichen Untersuchung kann auch Flow-by-Sauerstoff verabreicht werden (und Sie müssen sich keine Sorgen machen, wenn der Patient am Ende keine Sauerstoffunterstützung mehr benötigt). Flow-by-Sauerstoff, der einem gesunden Patienten über einen kurzen Zeitraum verabreicht wird, schadet nicht ).
In Kombination mit den Ergebnissen unserer körperlichen Untersuchung ergibt sich a Pulsoximeter kann uns weitere Informationen zur Bestimmung des Bedarfs unseres Patienten an Sauerstoffunterstützung liefern. Obwohl die Messung des SPO2-Werts nicht invasiv ist, verspüren einige Patienten während dieses Vorgangs Stress. Wenn der Patient bereit ist, bei einer SPO2-Messung mitzuarbeiten, kann die Zahl dabei helfen, festzustellen, ob eine Sauerstoffunterstützung erforderlich ist, und uns später mitzuteilen, ob eine Sauerstofftherapie hilfreich ist. Eine Sauerstofftherapie ist bei Patienten mit einem SPO2 von 93 % oder weniger angezeigt. Bei der Verwendung eines Pulsoximeters gilt jedoch das Sprichwort „Behandle den Patienten, nicht die Zahl“. Selbst wenn der SPO2-Wert über 93 % liegt, benötigt der Patient möglicherweise immer noch Sauerstoffunterstützung [da dies davon abhängt, ob der Patient zusätzlichen Sauerstoff oder Raumluft (das ist ein FiO2 von 21 % Sauerstoff) erhält]! Bei der Entscheidung, eine Sauerstofftherapie durchzuführen oder nicht, müssen sowohl Ihre Beobachtungen des Patienten als auch der SPO2-Prozentsatz herangezogen werden.
Obwohl arterielle Blutgastests die genaueste Messung der Sauerstoffsättigung bei einem Patienten ermöglichen würden, ist dies möglicherweise nicht möglich. Für Tests sind ein Blutgasmessgerät und ausgeprägte technische Fähigkeiten erforderlich. Außerdem können die Fixierung und die arterielle Blutentnahme bei einem wachen oder aufmerksamen Patienten zu Beschwerden führen.
Sobald festgestellt wurde, dass der Patient eine Sauerstofftherapie benötigt, sollte als nächstes die Art der Verabreichung festgelegt werden.
LIEFERMETHODEN
Flow-by-Sauerstoff
Flow-by-Sauerstoff ist eine nicht-invasive Technik zur Sauerstoffergänzung. Es kann während der anfänglichen Untersuchung und Aufarbeitung bereitgestellt werden und kann bis zu 25–40 % FiO2 liefern, wenn es etwa 2 cm von der Nase des Patienten entfernt gehalten wird. Die meisten Kliniken sind in der Lage, diese Art der Nahrungsergänzung anzubieten, da die einzige benötigte Ausrüstung eine Sauerstoffflasche und ein Sauerstoffschlauch ist. Während Flow-by eine gute Wahl ist, um die Behandlungen des Patienten zu beginnen, eignet es sich nicht für eine langfristige Nahrungsergänzung, da es als verschwenderisch angesehen wird (da Sauerstoff in den umgebenden Raum entweicht) und der Patient höchstwahrscheinlich nicht darin bleiben wird für die Dauer ihrer Behandlung vor Ort.
Foto mit freundlicher Genehmigung von Melanie Newton, CVT VTS (ECC)
Gesichtsmaske
Ähnlich wie die Verwendung von Flow-by-Sauerstoff ist die Verwendung einer Anästhesie-Gesichtsmaske eine nicht-invasive Möglichkeit, eine kurzfristige Sauerstoffergänzung bereitzustellen. Bei Verwendung einer eng anliegenden Maske kann bei einer Flussrate von 2 ml/kg/min oder mehr ein FiO50 von etwa 60–200 % erreicht werden. Allerdings empfinden die meisten wachen und aufmerksamen Patienten eine eng anliegende Maske als störend. Die Verwendung einer locker sitzenden Maske ist möglicherweise weniger belastend, führt jedoch möglicherweise nicht zu einem so hohen FiO2-Wert. Eine Gesichtsmaskenergänzung kann auf lange Sicht nicht realistisch eingesetzt werden, da der Patient höchstwahrscheinlich sein Gesicht aus der Maske herausbewegen wird, wenn er in Ruhe gelassen wird. Dies ist eine weitere Methode, die bei Triage, Aufarbeitungssituationen oder bei Patienten unter Sedierung eingesetzt werden kann, aber langfristig nicht die beste Lösung für die Sauerstofftherapie ist.
Foto mit freundlicher Genehmigung von Melanie Newton, CVT VTS (ECC)
Sauerstoffkäfig
Sauerstoffkäfige sind im Handel erhältlich und typischerweise in größeren Notfall- und Spezialkrankenhäusern zu finden. Sie können auch mit menschlichen Kinderbrutkästen oder einem normalen Metallkäfig mit Plexiglastür hergestellt werden. In einem Sauerstoffkäfig kann ein FiO2 von 50-60 % (oder höher) aufrechterhalten werden. Diese Käfige ermöglichen es dem Patienten, sich frei zu bewegen, während er gleichzeitig eine Sauerstoffergänzung erhält. Während größere Sauerstoffkäfige normalerweise Temperatur und Luftfeuchtigkeit regulieren können (z. B. Snyder-Käfige), können kleinere Käfige oder Inkubatoren aufgrund mangelnder Belüftung zu Hyperthermie führen. Um eine angenehme Umgebung für den Patienten zu schaffen, können Eisbeutel in den Käfig gelegt werden. Ein Sauerstoffkäfig ist nichtinvasiv und möglicherweise die bequemste Option für den Patienten. Es ist jedoch zu beachten, dass der Zugang zum Patienten für Untersuchungen und Behandlungen das Öffnen der Käfigtür erfordert, wodurch das FiO2 schnell wieder in die Raumluft gelangt.
Sauerstoffhaube
An Orten, an denen keine Sauerstoffkäfige verfügbar sind, die aber eine längerfristige, nicht-invasive Lösung für die Sauerstoffverabreichung benötigen, kann eine Sauerstoffhaube eine gute Option sein. Diese können mit Frischhaltefolie und einem elisabethanischen Kragen hergestellt werden. Über den größten Teil der Vorderseite des Kegels wird Frischhaltefolie gelegt, so dass an der Ober- oder Unterseite ein kleiner Bereich für Belüftungszwecke (z. B. zum Ausblasen von Kohlendioxid) frei bleibt. Anschließend wird der Sauerstoffschlauch in den Kragen am Hals eingeführt und an der Seite befestigt, um ein Verrutschen zu verhindern. Mit dieser Technik kann ein FiO2 von 30–40 % erreicht werden, wenn Sauerstoff mit einer Flussrate von 1–2 l/min zugeführt wird. Obwohl dies eine großartige Option ist und keine teure Ausrüstung erfordert, besteht für den Patienten dennoch das Risiko einer Hyperthermie, da die Temperatur im Inneren der Haube nicht kontrolliert werden kann. In seltenen Fällen besteht für den Patienten Erstickungsgefahr, wenn die Plastikfolie seine Nasenlöcher oder seinen Mund verstopft.
Foto mit freundlicher Genehmigung von Melanie Newton, CVT VTS (ECC)
Nasensauerstoff
Bei Patienten, die langfristig eine Sauerstoffergänzung benötigen, kann eine nasale Sauerstoffergänzung in Betracht gezogen werden. Über nasalen Sauerstoff kann ein FiO2 von bis zu 70 % erreicht werden; Dies hängt jedoch stark von der Flussrate und der Atemfrequenz des Patienten ab. Die nasale Sauerstoffergänzung erfolgt durch das Einführen roter Gummikatheter oder Nasenkanülen in die Nasenhöhle. Der Katheter wird bis zum medialen Augenwinkel abgemessen und dann an der Nase des Patienten festgenäht, damit er an Ort und Stelle bleibt. Mehrere seitliche Anschlüsse (oder Löcher) können verwendet werden, um den Sauerstoffaustritt nicht nur an der distalen Spitze zu ermöglichen. Durch den Katheter kann Sauerstoff mit Flussraten von bis zu 100 ml/kg/min verabreicht werden. Obwohl diese Technik nicht als invasiv angesehen wird, kann sie für manche Patienten unangenehm sein. Um Beschwerden zu lindern, sollte vor der Platzierung topisches 2 %iges Lidocain oder Proparacain in die Nasenhöhle gegeben werden. Bei der Verabreichung von Sauerstoff durch diese Technik muss eine Befeuchtungsquelle verwendet werden, um Schleimhautschäden in der Nasenhöhle zu vermeiden. Eine im Jahr 2002 durchgeführte Studie (Dunphy et al. 2002) zeigte, dass ein einseitiger Nasenkatheter eine ordnungsgemäße Sauerstoffergänzung erreichen kann; Allerdings können bilaterale Nasenkatheter den Komfort für den Patienten erhöhen, indem sie eine geringere Flussrate ermöglichen und dennoch den gewünschten FiO2 erreichen. Nasenkatheter ermöglichen eine kontinuierliche Sauerstoffergänzung, auch während der Untersuchung und Behandlung des Patienten. Daher kann diese Methode für Patienten von Vorteil sein, die einen FiO2-Abfall (z. B. das Öffnen der Tür eines Sauerstoffkäfigs) nicht vertragen.
Nasensauerstoff mit hohem Durchfluss
High-Flow-Nasensauerstoff ist in der Veterinärmedizin relativ neu, wird jedoch mit Erfolg eingesetzt. Sauerstoff wird über spezielle Nasensonden mit einer Geschwindigkeit von 0.4–2 l/kg/min zugeführt und kann bis zu 100 % FiO2 liefern. Ein großer Vorteil dieser Methode ist der kontinuierliche positive Atemwegsdruck (oft als CPAP bezeichnet), der nachweislich die Atemarbeit und Sauerstoffversorgung des Patienten reduziert (Jagodich et. al 2019). Diese Technik erfordert spezielle Ausrüstung und ist daher möglicherweise nur in bestimmten Krankenhäusern verfügbar. High-Flow-Nasensauerstoff kann verwendet werden, wenn beim Patienten mit herkömmlichen Sauerstofftherapietechniken keine Besserung eintritt, er aber noch keine mechanische Beatmung benötigt. Ein kleiner Nachteil von Nasensauerstoff mit hohem Durchfluss besteht darin, dass einige Patienten die hohe Durchflussrate als unangenehm empfinden und möglicherweise eine Sedierung benötigen, um Beschwerden vorzubeugen. Die Vorteile von nasalem High-Flow-Sauerstoff und die Risiken einer Sedierung sollten von Fall zu Fall abgewogen werden.
Foto mit freundlicher Genehmigung von Melanie Newton, CVT, VTS (ECC)
Intubation und Überdruckbeatmung (PPV)
Wenn mit herkömmlichen Techniken zur Sauerstoffergänzung keine Besserung erzielt wird, kann es sein, dass der Patient eine Intubation mit oder ohne Überdruckbeatmung benötigt. Durch die Intubation des Patienten kann Sauerstoff mit 100 % FiO2 zugeführt werden. Dem Patienten können Atemzüge und bei Bedarf ein positiver endexspiratorischer Druck (PEEP) verabreicht werden. Intubationszubehör ist relativ kostengünstig und eine Überdruckbeatmung kann mithilfe eines Ambu-Beutels, eines Anästhesiegeräts oder eines mechanischen Beatmungsgeräts erreicht werden, sodass diese Technik in den meisten Kliniken oder Krankenhäusern durchführbar ist. Da dies jedoch die invasivste Technik zur Sauerstoffzufuhr ist, ist eine Sedierung oder Anästhesie erforderlich, um die Sauerstoffzufuhr über den Endotrachealtubus aufrechtzuerhalten.
Eine Sauerstoffergänzung wird in Tierarztpraxen aus den unterschiedlichsten Gründen häufig eingesetzt. Die Verwendung eines praktischen Ansatzes, einer Beobachtung und eines Pulsoximeters kann bei der Bestimmung des Sauerstoffbedarfs des Patienten hilfreich sein. Die Technik der Sauerstofftherapie wird durch die verfügbare Ausrüstung und die Verträglichkeit des Patienten bestimmt. Insgesamt sollte die Sauerstofftherapie eingesetzt werden, um das Behandlungsergebnis des Patienten zu verbessern, ohne dass es zu Belastungen kommt.
Referenzen/Ressourcen:
1. Dunphy ED, Mann FA, Dodham JR, et al. Vergleich von unilateralen und bilateralen Nasenkathetern zur Sauerstoffverabreichung bei Hunden. J Vet Emerg Crit Care 2002;12:245-251.
2. Drobatz, Kenneth J., et al. "Sauerstoff Therapie." Lehrbuch der Kleintier-Notfallmedizin, Bd. 2, Wiley, Hoboken, NJ, 2019, S. 1177–1182.
3. Engelhardt M, Crowe D. Vergleich von sechs nicht-invasiven zusätzlichen Sauerstofftechniken bei Hunden und Katzen. J Vet Emerg Crit Care 2004;14: S1-S17. https://doi.org/10.1111/j.1476-4431.2004.t01-25-04035.x
4. Jagodich TA, Bersenas AM, Bateman SW, Kerr CL. Vergleich der High-Flow-Sauerstoffverabreichung über eine Nasenkanüle mit der herkömmlichen Sauerstofftherapie über eine Nasenkanüle bei gesunden Hunden. J Vet Emerg Crit Care 2019; 29: 246–255. https://doi.org/10.1111/vec.12817
5. Jagodich, TA, Bersenas, AM, Bateman, SW, Kerr, CL. High-Flow-Nasenkanülen-Sauerstofftherapie bei akuter hypoxämischer Ateminsuffizienz bei 22 Hunden, die eine Eskalation der Sauerstoffunterstützung benötigen. J Vet Emerg Crit Care 2020;30:364–375. https://doi.org/10.1111/vec.12970
6. Silverstein, Deborah C., et al. "Sauerstoff Therapie." Small Animal Critical Care Medicine, 3. Auflage, Elsevier, St. Louis, MI, 2023, S. 85–88.
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das war sehr informativ. In meiner Klinik sehen wir viele Patienten, die Sauerstoff benötigen, und ich habe noch nie zuvor von der Verwendung des E-Halsbandes gehört/gesehen.
Sehr informativ. Ich wusste nicht, dass es so viele verschiedene Möglichkeiten gibt.