Mai 2024

Wie man chronische Enteropathie bei Katzen behandelt

By  Adam J. Rudinsky, DVM, MS, DACVIM (Innere Medizin)

In diesem Berufsbildungsmädchen Online Veterinär-Weiterbildung Blog, Adam Rudinski, DVM, MS, DACVIM (Innere Medizin) vom Department of Veterinary Clinical Sciences und dem Comparative Hepatobiliary and Intestinal Research Program (CHIRP) am College of Veterinary Medicine der Ohio State University, gibt einen Überblick über die Behandlung chronischer Enteropathie bei Katzen. Wenn Sie demnächst eine Katze mit chronischem Erbrechen und Durchfall oder eine dünne Katze sehen, die einfach nicht wieder zunehmen kann, sollten Sie einschalten!

In der klinischen Praxis begegnen wir häufig Katzen mit chronischen Magen-Darm-Beschwerden und müssen bei jedem Patienten die zugrunde liegende Ätiologie ermitteln. Eines der häufigsten Ergebnisse dieses Prozesses ist die Diagnose einer Katze chronische Enteropathie (CE). Chronische Enteropathie wird in einer aktuellen Konsenserklärung (Marsilo S, et al.) als chronische (3 Wochen oder länger) gastrointestinale Symptome ohne zuschreibbare extraintestinale (GI), metabolische oder infektiöse Ursache definiert. Da stellt sich die Frage: Wie kommt man zur Diagnose einer chronischen Enteropathie? Dies bedeutet lediglich, dass eine gründliche Untersuchung des Patienten durchgeführt wurde und Differentialdiagnosen wie Infektionskrankheiten, Parasitismus, Stoffwechselerkrankungen, Endokrinopathien usw. ausgeschlossen wurden. Der traditionellste und meiner Meinung nach einfachste diagnostische Ansatz besteht darin, sich Unterschiede sowohl in der Kategorie „GI“ als auch in der Kategorie „Nicht-GI“ zu merken und zu berücksichtigen. In Bezug auf die Prävalenz ist die chronische Enteropathie typischerweise das primäre Unterscheidungsmerkmal in der GI-Kategorie. Auch wenn es häufig vorkommt, handelt es sich dennoch um eine Ausschlussdiagnose, die umfassende Diagnosen und Behandlungen erfordert, um sicher an diesen Endpunkt zu gelangen.

Diagnostisch beginne ich diesen Prozess mit einem Blutbild, einem biochemischen Profil, einer Urinanalyse, einer Kotanalyse und einem Schilddrüsenspiegel (Katzen über 6 Jahre). Wenn Anomalien entdeckt werden, bewerte ich dann, ob sie zu den vorliegenden klinischen Symptomen bei diesem Patienten führen könnten (z. B. nicht diagnostizierte Hyperthyreose). Wenn sie eine mögliche Erklärung darstellen, werden diese vor der Durchführung einer zusätzlichen CE-Diagnosebewertung untersucht. Wenn keine Anomalien beobachtet werden, verringert sich die Wahrscheinlichkeit, eine nicht-gastrointestinale Ursache der Symptome zu diagnostizieren. Generell gilt, dass die Ausbeute all dieser Erstdiagnostik mit zunehmendem Alter steigt. Dies ist jedoch keine absolute Regel und es ist dennoch ratsam, diese Tests zu empfehlen, sofern dies für Ihren Kunden durchführbar ist. Wenn die Einschränkungen durch den Eigentümer eingeschränkt sind, priorisiere ich bei meinen Patienten Stuhlflotation, endokrine Tests und biochemische Tests, da die Wahrscheinlichkeit größer ist, dass die Diagnose eine hohe Ausbeute ergibt oder zu erheblichen Änderungen meiner Behandlungsempfehlungen führt.

Abhängig von der Signalisierung und Präsentation variiert meine zweite Diagnostikebene sehr stark hinsichtlich der Empfehlungen, die ich für jeden einzelnen Patienten empfehle. Beispielsweise werde ich bei jüngeren Katzen mit Dickdarmsymptomen der Untersuchung Priorität einräumen Tritrichomonas Fötus oder Katzen mit Anzeichen von Gewichtsverlust und voluminösem Stuhlgang (Verdacht auf exokrine Pankreasinsuffizienz), ein TLI. Zusammenfassend handelt es sich hierbei um Tests für spezifische Krankheitsprozesse, die zum Patientenbild passen. Wie jede Diagnostik sollte diese individuell auf den Patienten abgestimmt werden.

Zu diesem Zeitpunkt umfasst der nächste diagnostische Schritt für CE die Bildgebung des Abdomens (z. B. Röntgenaufnahmen des Abdomens, Ultraschall des Abdomens). Abdomen-Röntgenaufnahmen sind, obwohl sie in der Praxis routinemäßig verfügbar sind, bei der Diagnose einer CE wahrscheinlich nicht hilfreich. Vielmehr hängt ihr Wert vor allem mit dem Ausschluss möglicher Probleme zusammen (z. B. verstopfter Fremdkörper, Bauchmasse usw.). Alternativ würde in meiner idealen Situation eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens von einem stationären Radiologen durchgeführt. Insbesondere bei der Ultraschallbildgebung des Katzendarms, der Bauchspeicheldrüse und der Leber ist Erfahrung äußerst wichtig, da diese sehr anfällig für Interpretationen durch den Benutzer ist. Wie bei der Screening-Diagnostik steigt auch die Ultraschallausbeute des Abdomens mit zunehmendem Alter. Es ist auch wichtig zu bedenken, dass Sie selbst mit Ultraschall keine endgültige Diagnose einer CE stellen können. In vielen Fällen sieht CE völlig normal aus oder weist nur geringfügige Veränderungen in der Dicke der Darmwandschicht auf. Ultraschall ist viel empfindlicher bei der Erkennung von Massenläsionen oder anderen Veränderungen, die gegen eine CE-Diagnose sprechen würden. Wenn im Ultraschall signifikante Anomalien festgestellt werden, hat dies den zusätzlichen Vorteil, dass sie die gezielte Gewinnung zytologischer Proben unterstützt.

Die abschließende Labordiagnostik, die ich in Betracht ziehe, zielt direkt auf die Beurteilung des Magen-Darm-Trakts ab, indem der Cobalamin- und Folatspiegel im Serum bestimmt wird. Cobalamin und Folsäure sind für die Darmgesundheit notwendig und bei CE-Katzen häufig niedrig. Daher kann die Beurteilung, ob ein Mangel vorliegt, und die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln Auswirkungen auf Ihre Behandlungsergebnisse haben. Für Besitzer, die dazu bereit sind, sollte eine Beurteilung dieser Vitamine bei allen Katzen mit CE durchgeführt werden. Wenn für den Besitzer jedoch die Kosten eine Rolle spielen, ist es sinnvoll und sicher, während der Behandlung empirisch Cobalamin oder Folat zu ergänzen.

Sobald andere Unterschiede ausgeschlossen sind, wird die Diagnose CE gestellt und die wahrscheinlichste Erklärung für CE ist entweder eine chronisch entzündliche Enteropathie (CIE) oder ein niedriggradiges intestinales Lymphom (LGIL). Andere primäre Magen-Darm-Erkrankungen (z. B. großzelliges Lymphom, eosinophile sklerosierende Fibroplasie usw.) sind möglich, treten jedoch in einer viel geringeren Bevölkerungsprävalenz auf. Zur Differenzierung dieser Erkrankungen sind zusätzliche diagnostische Untersuchungen, meist einschließlich einer Darmbiopsie, erforderlich, da Labortests und bildgebende Untersuchungen unspezifisch sind. In diesem Sinne bietet die Darmbiopsie die beste Chance, eine endgültige Diagnose zu stellen, die dem Kliniker, dem Tierhalter und vor allem dem Katzenpatienten prognostische Informationen sowie Behandlungsrichtlinien bietet. Allerdings bleibt die Diagnose in einigen Fällen auch bei einer Biopsie des Darmtrakts unklar. Dies tritt am häufigsten auf, wenn versucht wird, zwischen CIE und LGIL zu unterscheiden. Was ist also der Nutzen der Biopsie? Tatsächlich ist anzumerken, dass es widersprüchliche Beweise dafür gibt, ob eine Biopsie in allen Fällen unbedingt notwendig ist, da sie die Prognose oder Behandlung unserer gemeinsamen Differenzialdiagnosen CIE und LGIL verändern kann oder auch nicht. Wie bereits erwähnt, gehören zu den Hauptvorteilen der Biopsie der Ausschluss schwerwiegenderer Erkrankungen (Lymphom), die Diagnose von Krankheiten, die einer spezifischen Behandlung bedürfen, die Sicherstellung einer endgültigen Diagnose einer Darmentzündung vor einer empirischen Therapie und möglicherweise die Diagnose nichtentzündlicher chronischer Enteropathien (IBS). Dies sind wichtige Informationen, insbesondere wenn das Ansprechen auf die Behandlung nicht wie erwartet ausfällt.

Nach der diagnostischen Bewertung bedeutet dies, dass wir als Kliniker Fälle häufig entweder definitiv oder mutmaßlich als CIE oder LGIL behandeln. Signale, klinische Anzeichen, diagnostische Tests, Bildgebung des Abdomens und sogar Biopsien stellen Herausforderungen bei der Differenzierung dieser Erkrankungen dar. Glücklicherweise gibt es jedoch auch erhebliche Überschneidungen hinsichtlich der Behandlung von CIE und LGIL und der Prognose für die betroffene Katze. Sowohl CIE als auch LGIL werden durch Ernährungsmanagement, Modulation der Bakterienpopulationen im Darm, pharmakologische Therapie zur Verringerung von Entzündungen und zellulären Infiltraten sowie Umweltanreicherung zur Verringerung der Rolle von Stress behandelt.

Im Allgemeinen beginne ich mit einem empirischen Versuch eines Breitband-Entwurmungsmittels (z. B. Fenbendazol). Dadurch werden viele parasitäre Differenzialerkrankungen behandelt, die bei der Stuhluntersuchung möglicherweise übersehen werden (z. B Physalopteren). Ansonsten ist die genaue Ursache von CIE in den meisten Fällen unbekannt, hängt aber wahrscheinlich mit mindestens drei Faktoren zusammen: dem Immunsystem der Katze, was in den Magen-Darm-Trakt gelangt (Ernährung) und wer dort lebt (die Mikrobiota). Konzeptionell ist dies eine sehr wichtige Idee, da sie die Grundlage für unsere zentralen Therapieansätze für dieses Krankheitssyndrom sowie für LGIL bildet.

Im Durchschnitt reagiert etwa die Hälfte der Katzen mit CIE allein auf das Ernährungsmanagement (z. B. futterresponsive Enteropathie), was unterstreicht, warum bei diesen Katzen so viel Wert auf die Ernährungsauswahl gelegt wird. Die Reaktionszeit auf ein Ernährungsmanagement kann beeindruckend schnell sein (eine Studie berichtet von einer durchschnittlichen Reaktion innerhalb von 4–8 Tagen), weshalb die meisten Magen-Darm-Diätversuche zwei Wochen lang durchgeführt werden. Es gibt auch Hinweise darauf, dass das Ernährungsmanagement bei Katzen, die eine multimodale Behandlung benötigen, eine geringere Abhängigkeit von der pharmakologischen Behandlung ermöglicht. Daher sollten alle CIE- und LGIL-Patienten Ernährungsempfehlungen erhalten. Der CIE-Ernährungsansatz umfasst typischerweise die Auswahl von Diäten mit begrenzten Inhaltsstoffen, hydrolysierten, leicht verdaulichen oder ballaststoffreichen Diäten. Es hat sich gezeigt, dass eine fettarme Ernährung bei Katzen-CIE weniger wichtig ist. Genauer gesagt haben Studien gezeigt, dass hydrolysierte und leicht verdauliche Diäten mit begrenzten Inhaltsstoffen bei der Behandlung von CIE bei Katzen mit Dünndarmbeschwerden nützlich sind. Wenn alternativ die Anzeichen einer Dickdarmerkrankung vorherrschen, gibt es nur begrenzte Belege für eine leicht verdauliche, zutatenarme und ballaststoffreiche Ernährung. In den Studien, die die Ergebnisse im Dickdarm dokumentieren, wurde am häufigsten eine ballaststoffreiche Ernährung verwendet, weshalb dies in dieser Situation meine bevorzugte Ernährungsoption der ersten Wahl ist. Die Rückkehr von Katzen zu ihrer ursprünglichen Ernährung kann zu einem Rückfall führen, daher empfehle ich erneut die langfristige Anwendung der therapeutischen Diät.

Echte immunologische Nahrungsmittelallergien, die längere Ernährungsversuche von mindestens 8 Wochen erfordern würden, scheinen viel seltener aufzutreten als andere Formen von Nahrungsmittel-responsiven Enteropathien. Katzen mit Futtermittelallergien zeigen häufig eine Vielzahl klinischer Symptome. Erbrechen und Dünndarmdurchfall mit gleichzeitigen dermatologischen Symptomen kommen jedoch häufig vor und verstärken meinen Verdacht, dass dies die Ursache für die Symptome der Katze ist. Bei Verdacht auf eine Nahrungsmittelallergie sollten Diäten mit begrenzten Inhaltsstoffen oder hydrolysierten Diäten auf der Grundlage einer vollständigen Ernährungsanamnese durchgeführt werden, um eine mögliche frühere Exposition gegenüber Allergenen zu vermeiden.

Sobald ein Patient geeignete Diätversuche nicht bestanden hat (d. h. eine auf Nahrungsmittel reagierende Enteropathie wurde ausgeschlossen), sind die Hauptunterschiede eine auf das Mikrobiom reagierende CIE, eine auf Steroide reagierende CIE sowie LGIL. Neuere Erkenntnisse haben eine gastrointestinale Dysbiose (relative Veränderungen der Bakterienpopulationen im Magen-Darm-Trakt) bei CIE- und LGIL-Katzen dokumentiert. In der Vergangenheit wurde ein Syndrom chronischer Diarrhoe, das auf eine Antibiotikatherapie reagierte, als Antibiotika-CIE bezeichnet. Jüngste Erkenntnisse haben jedoch dazu geführt, dass der Schwerpunkt weg von antimikrobiellen Mitteln und hin zu Probiotika und Stuhltransplantationen (FMT) als ganzheitlicheren Methoden zur Modulation des Mikrobioms liegt. Antibiotika werden bei der CIE-Behandlung nicht mehr empfohlen. Für Probiotika und FMT liegen in der Katzenmedizin nur vorläufige Daten vor, in der Veterinärmedizin handelt es sich jedoch um einen aktiven Forschungsbereich. Im Allgemeinen ist es selten, dass Katzen allein auf Probiotika reagieren. Dies beruht auf dem Mangel an schlüssigen Beweisen, die den Einsatz von Probiotika bei CIE bei Katzen unterstützen. In Einzelfällen wird jedoch über anekdotische Erfolgsgeschichten berichtet, und begrenzte Forschungsergebnisse zu den vorherrschenden Probiotika zeigen einiges aussichtsreich. Ich glaube, dass Probiotika in meiner Praxis am besten als Zusatztherapie neben einer traditionelleren Therapie eingesetzt werden. Derzeit liegen keine Daten darüber vor, welches Probiotikum unter welchen Umständen am besten geeignet ist. Da Probiotika außerdem keinen strengen Herstellungsstandards unterliegen, empfehle ich Veterinärprodukte mit Qualitätssicherungsstandards und Wirksamkeitsnachweisen. FMT sind die Spitzenreiter in der Mikrobiommodulation. Es gibt erneut Hinweise darauf, dass dies bei der Behandlung einiger CIE-Patienten bei Katzen erfolgreich sein kann. Allerdings sind die Erkenntnisse in diesem Bereich noch zu früh, um endgültige Empfehlungen für die FMT-Implementierung abzugeben. Wir setzen FMT bei refraktären CIE-Fällen ein und nicht als Erstlinientherapie vor herkömmlichen Ansätzen.

Die zweitgrößte Gruppe von Respondern gehört zu einer Kategorie, die oft als immunmodulatorisch responsive CIE bezeichnet wird. Es wird angenommen, dass diese Art von CE mit einer Immunreaktion verbunden ist, die zu einer unangemessenen Entzündungsreaktion führt. Da in diesen Fällen keine zugrunde liegende Ursache erkennbar ist, setzen wir immunmodulierende Medikamente ein, um die Entzündung zu stoppen. Die Auswahl eines Immunsuppressivums erfolgt am besten auf der Grundlage dessen, was für Sie als Arzt und was für den Eigentümer wichtig ist. Als Kliniker sind insbesondere die Zeit bis zum Handeln (dh wie schnell das Medikament wirkt), die Nebenwirkungen für den Patienten und schließlich die evidenzbasierte Medizin für jedes einzelne Medikament wichtige Überlegungen. Im Allgemeinen sind den Besitzern sowohl die Nebenwirkungen für ihr Haustier als auch die Kosten für die Medikamente wichtig. Daher gibt es einige allgemeine Regeln für die Arzneimittelauswahl. Allerdings muss jeder Arzneimittelplan auf Ihren spezifischen Patienten und Klienten zugeschnitten sein.

Glukokortikoide, zu denen Prednisolon und Budesonid gehören, sind aufgrund ihrer geringen Kosten und ihrer multifaktoriellen Wirkung auf die Unterdrückung des Immunsystems die Hauptbestandteile immunmodulatorischer Medikamente. Sie haben jedoch eine vorhersehbare und umfangreiche Liste von Nebenwirkungen. Die Mehrzahl der Katzen lässt sich mit einer Monotherapie mit Glukokortikoiden ausreichend kontrollieren. Die beiden Hauptgründe für die Hinzufügung eines Sekundärmedikaments (siehe unten) bestehen jedoch darin, eine Kontrolle in Fällen zu gewährleisten, in denen die Monotherapie mit einem Glukokortikoid nicht ausreicht, um die Krankheitssymptome zu kontrollieren oder die mit Glukokortikoiden verbundenen Nebenwirkungen zu reduzieren.

Alkylierungsmittel (Chlorambucil und Cyclophosphamid) sind die am häufigsten verwendeten antineoplastischen Arzneimittel in der veterinärmedizinischen Gastroenterologie und meine zweite Wahl für Katzenpatienten mit CIE und LGIL. Ich tendiere zu Chlorambucil mit Standarddosierung. Für Katzen, die gegen orale Medikamente resistent sind, gibt es außerdem alle zwei Wochen Dosierungsprogramme, die die Compliance des Kunden verbessern und vor allem den Stress des Patienten reduzieren können. Cyclophosphamid wird weniger häufig verwendet und ist an unserer Einrichtung therapierefraktären Fällen vorbehalten. Die häufigste Nebenwirkung, die überwacht werden muss, ist die Unterdrückung des Knochenmarks. CBCs helfen bei der Überwachung während der Therapie. Andere Immunsuppressiva wie Cyclosporin, Mycophenolat usw. können ebenfalls verwendet werden.

Schließlich ist Stress ein wichtiger Faktor für die Magen-Darm-Gesundheit. Interessanterweise verbesserten in Studien zur interstitiellen Zystitis bei Katzen die gleichen Umweltmaßnahmen und Modifikationen, die zur Verbesserung der Harnbeschwerden eingesetzt wurden, auch die Magen-Darm-Beschwerden bei diesen Katzen. Darüber hinaus ist die Diagnose des Reizdarmsyndroms, das durch Stress und Ängste des Patienten beeinflusst werden kann, in der Veterinärmedizin schwierig. Deshalb empfehle ich allen Katzen-CIE-Patienten eine Anreicherung und Veränderung der Umgebung und habe in meiner Praxis anekdotische Erfolge gesehen, die möglicherweise mit Stress oder einem zugrunde liegenden Reizdarmsyndrom zusammenhängen. Die spezifischen Empfehlungen unterscheiden sich nicht von denen für die interstitielle Zystitis bei Katzen.

Bild von Kim Newberg für Pixabay

Katzen-CE kann durch Ernährung, mikrobielle Modifikation, Immunsuppressiva und Umweltmanagement effektiv behandelt werden, und jeder Ansatz bietet potenzielle Vor- oder Nachteile im Vergleich zu anderen Therapien. Wenn Sie all diese Faktoren berücksichtigen, können Sie bei der Behandlungsplanung ein ideales Programm für jede einzelne Katze und ihren Betreuer zusammenstellen. Ich schätze, dass ich mit diesen Werkzeugen bei etwa 95 % oder mehr meiner CIE- und LGIL-Patienten die Kontrolle erreichen kann. Für die verbleibenden refraktären Fälle können andere experimentelle Ansätze und Techniken zur Krankheitskontrolle eingesetzt werden.

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