April 2024

In diesem Berufsbildungsmädchen Online Veterinär-Weiterbildung Blog, Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC diskutiert die objektive Beurteilung der linksventrikulären systolischen Funktion mittels fokussiertem Herzultraschall (FCU) bei Hund und Katze.

Von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Objektive Beurteilung der linksventrikulären systolischen Funktion mittels fokussiertem Herzultraschall

Die Ziele dieses Blogs sind:

1. Bilden Sie den linken Ventrikel aus mehreren Winkeln.
2. Identifizieren Sie die normale und reduzierte systolische Funktion.
3. Messen Sie die teilweise Verkürzung und die teilweise Flächenänderung.
4. Verstehen Sie die Auswurffraktion.

Die Ansichten:

  • PLAX4
  • PSAX-pap

Objektive Beurteilung des linken Ventrikels (LV)
Letztes Mal haben wir die systolische Funktion des linken Ventrikels besprochen. Erinnern Sie sich: Wir sehen die LV-Kontraktion, die von den Belastungsbedingungen (Vorlast, Nachlast), der intrinsischen Kontraktilität (nicht messbar) und der Herzfrequenz abhängt. Wir beurteilen weder die Herzleistung noch die Kontraktilität.

Objektive Messungen des LV können mit Ultraschallgeräten durchgeführt werden. Diese Parameter wurden alle in kardiologischen Kliniken untersucht, typischerweise bei relativ stabilen Patienten ohne die minutengenauen Veränderungen, die wir in der Intensivpflege beobachten können. Daher sollte die Anwendung dieser Parameter auf kritisch erkrankte Patienten mit Vorsicht erfolgen.

Bruchverkürzung (FS)
FS ist die proportionale Differenz zwischen einer linearen Dimension des LV in Diastole und Systole. Die Berechnung erfolgt nach folgender Gleichung:

FS = LVIDd – LVIDs / LVIDd x 100

Dabei sind LVIDd und LVIDs die LV-Innendurchmesser in Diastole und Systole. Es kann im 2D- (B-Modus) oder M-Modus über die PLAX4- oder PSAX-Pap-Ansichten gemessen werden (siehe Abbildungen 1 und 2). Normale Hundewerte liegen häufig zwischen 25 und 45 %, obwohl auch Werte zwischen 20 und 50 % akzeptabel sein können.(1,2) Idealerweise würden rassespezifische Referenzen zu Rate gezogen, da bestimmte Rassen – z. B. Whippets, Windhunde, Dobermänner, Deutsche Doggen – haben möglicherweise niedrigere Referenzbereiche.(2) Der in PLAX4 gemessene untere Grenzwert kann ebenfalls niedriger sein (19 %).(1) Sportliche Hunde haben möglicherweise einen reduzierten FS und oft scheint ihr LV leicht erweitert zu sein.(2) Für Katzen , die untere Grenze liegt bei etwa 30 % und häufig werden FS > 40 % aufgezeichnet.(2)

Abbildung 1a: PLAX4-Ansicht im B-Modus, die die Messung des linksventrikulären Innendurchmessers in der Diastole (LVIDd) und in der Systole (LVIDs) zeigt. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

 

Abbildung 1b: Im M-Modus wird der LVIDd traditionell am Höhepunkt der Q-Welle im EKG gemessen; Allerdings wird in diesem Beispiel (oder wenn kein EKG verfügbar ist) der LVIDd an der breitesten Stelle und die LVIDs an der schmalsten Stelle gemessen. Der Zeitpunkt der LVIDd-Messung sollte in der Krankenakte angegeben werden. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

 

Abbildung 2a: PSAX-Pap-Ansicht im B-Modus, die die Messung des linksventrikulären Innendurchmessers in der Diastole (LVIDd) und in der Systole (LVIDs) zeigt. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

 

Abbildung 2b: PSAX-Pap-Ansicht im M-Modus, die die Messung des linksventrikulären Innendurchmessers in der Diastole (LVIDd) und in der Systole (LVIDs) zeigt. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Unveröffentlichte Daten aus unserem Labor untersuchten FS bei Hunden.† Bei PLAX4 und PSAX-pap zeigten die von zwei Nicht-Kardiologen durchgeführten FS sowohl im B- als auch im M-Modus eine relativ schlechte Übereinstimmung mit dem Kardiologen. Unser erfahrenerer Nicht-Kardiologe (ich) hatte eine geringere Variabilität bei der zweimaligen Messung des FS bei demselben Patienten, obwohl diese Variabilität im PLAX4 B-Modus klinisch inakzeptabel war; Unser weniger erfahrener Nicht-Kardiologe wies bei allen FS-Messungen eine inakzeptable Variabilität auf. Bei der Durchführung durch zwei Kardiologen war die interoperatorische Variabilität hoch und die Autoren warnten vor einer Überinterpretation von FS-Unterschieden < 18 %! (3)

FS leidet unter mehreren anderen Einschränkungen. Es erfordert eine geeignete Bildaufnahme, einschließlich der Ausrichtung des LV und der Bildqualität. Außerdem ist eine angemessene Positionierung des Messschiebers oder der M-Mode-Probenlinie erforderlich, was bei falscher Platzierung zu einer erheblichen Unter- oder Überschätzung führen kann (siehe Abbildung 3). Da es zwei Messungen gibt (LVIDd und LVIDs), ist die Wahrscheinlichkeit eines Messfehlers doppelt so hoch, was durch die Gleichung noch verstärkt werden kann. Bei Patienten mit Arrhythmien, Schenkelblöcken und regionalen Wandanomalien ist der FS möglicherweise kein genaues Maß für die systolische Funktion. Da der FS schließlich einen einzelnen linearen Abschnitt des LV berücksichtigt, liefert er nur sehr begrenzte Informationen über die Gesamtfunktion.

Abbildung 3: PLAX4-Ansicht, die die Möglichkeit einer Über- oder Unterschätzung des linksventrikulären Innendurchmessers zeigt. Die rosafarbene Linie ist größtenteils korrekt (sie wurde leicht nach apikal verschoben, um die Sichtbarkeit zu verbessern, wird aber typischerweise weiter zur Basis hin gemessen). Die rote Linie endet früh, da der Papillarmuskel die Sicht verunreinigt hat, was zu einer Unterschätzung führt. Die grüne Linie weist einen falschen Winkel auf, was zu einer Überschätzung führt. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Bruchflächenänderung (FAC)
Anstelle einer einzelnen linearen Messung skizzieren Sie für FAC die innere Oberfläche des LV an der Blut-Endothel-Grenzfläche im PSAX-Pap (siehe Abbildung 4). Die Papillarmuskeln sollten ausgeschlossen werden. Dadurch kommt es zu einer Verkürzung des linken Ventrikels in mehreren Nebendimensionen, die jedoch nur in einer einzelnen Herzscheibe bestehen bleibt. Dies kann von Vorteil sein, wenn die M-Modus-Ausrichtung nicht optimal ist oder wenn eine Dyssynchronität zwischen dem Ventrikelseptum und der freien LV-Wand besteht.(2) Normalwerte liegen bei Hunden bei etwa > 35 %. (2)

Abbildung 4: PSAX-Pap mit der in Diastole und Systole gemessenen Fläche. Die Papillarmuskeln wurden ausgeschlossen. Beachten Sie, dass insbesondere in der Systole die Schnittstelle zwischen Blut und Endothel unklar sein kann, was zu Fehlern führen kann. Wichtig ist, dass die FAC > 60 % beträgt, also weit über 35 %, sodass wir für die FCU den Schluss ziehen können, dass keine offensichtliche systolische Dysfunktion vorliegt. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Auswurffraktion (EF)
Die Auswurffraktion wird typischerweise mit der Scheibenmethode gemessen (siehe Abbildung 5). (2) Bei der FCU erfolgt die Messung über PLAX4, wodurch eine vollständige Einbeziehung des LV sichergestellt wird. Der LV-Hohlraum an der Blut-Endothel-Grenzfläche wird in der Diastole und dann in der Systole für denselben Herzschlag umrissen. Die Maschine teilt die Fläche in eine Reihe von Scheiben auf, berechnet die geschätzten Volumina und addiert sie. Die Auswurffraktion ergibt sich aus der Formel:

EF = LVEDV – LVESV / LVEDV x 100

Abbildung 5a: PLAX4 zeigt die Messung des linksventrikulären enddiastolischen und systolischen Volumens. Beachten Sie, dass die Schnittstelle zwischen Blut und Endothel unklar sein kann, insbesondere in der Systole, was zu Fehlern führen kann. Dies kommt häufig bei Bildern vor, die von Nicht-Kardiologen aufgenommen wurden. Da die EF jedoch > 60 % beträgt, ist es unwahrscheinlich, dass eine systolische Dysfunktion vorliegt. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Abbildung 5b: PLAX4 zeigt die gleichen Messungen, aber es gibt einen Papillarmuskel, der die Ansicht verunreinigt (grün umrandet). Dies ist ein häufiges Problem: Wenn wir versuchen, den Papillarmuskel auszuschließen, kann dies zu einer Überschätzung des Volumens führen (eine leichte Überschätzung ist hier bei der Systole zu beobachten); Wenn wir den Muskel mit einbeziehen, führt dies zu einer deutlichen Unterschätzung des Volumens. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Dabei sind LVEDV und LVESV die enddiastolischen und end-systolischen Volumina. Normale Hundewerte liegen bei > 45 %. (1) Diese Methodik bietet viele Vorteile. Obwohl es technisch gesehen nur eine einzelne Ebene berücksichtigt – in der Humanmedizin wird eine Bi-Plane-Methode verwendet –, deckt es einen relevanteren Abschnitt des Herzens ab, da eine Verkürzung entlang seiner Länge und nicht nur in einem horizontalen Schnitt berücksichtigt wird. Es liefert auch Volumina, wodurch eine der Einschränkungen anderer Methoden zur Beurteilung der systolischen LV-Funktion bei FCU überwunden wird, da wir das Schlagvolumen ableiten können (SV = LVEDV – LVESV). Mit SV können wir CO ableiten. Wir können die Volumina auch einzeln betrachten: Als grobe Richtlinie sollte LVEDV < 3 ml/kg und LVESV < 1.5 ml/kg sein, und Werte darüber deuten auf eine systolische Dysfunktion und/oder ein LV-Volumen hin Überlast. (1)

Mit der Methode des Bandscheibenansatzes können wir also die systolische LV-Funktion (EF), den LV-Volumenstatus (LVEDV, LVESV) und das Herzzeitvolumen ([LVEDV – LVESV] x Herzfrequenz) berücksichtigen.

Die wichtigsten Einschränkungen sind Erfassungsfehler und Messfehler. Bei kritischen Patienten ist es schwierig, den LV perfekt zu erhalten. Bilder aus einem anderen Winkel, von den Papillarmuskeln infiltrierte Bilder und Verkürzungen (Unterdarstellung der Länge des linken Ventrikels) sind häufig. Oft ist die LV-Spitze nicht abgebildet, die Blut-Endothel-Grenzfläche ist verschwommen oder die Papillarmuskeln verwischen die Grenzen. Versuchen Sie, die Sonde nach ventral zu schieben, arbeiten Sie an der Maximierung der LV-Länge, entfernen Sie die Papillarmuskeln aus dem Sektor und stellen Sie sicher, dass Sie die sich öffnende Mitralklappe sehen können. Schalten Sie das Licht aus, reduzieren Sie die Gesamtverstärkung und führen Sie mindestens drei Messungen durch. Manchmal lässt sich der LV einfach nicht richtig abbilden oder messen. In diesem Fall sollten die EF- und LV-Volumina nicht verwendet werden. Bitten Sie im Zweifelsfall einen Kardiologen um Hilfe.

Erwähnenswert ist, dass die LV-Dilatation mit einem verbesserten Überleben bei Sepsis verbunden sein kann und EF nicht mit dem Überleben bei Sepsis beim Menschen verbunden ist. (4,5) Dies unterstreicht die Notwendigkeit einer klinischen Integration: Es reicht nicht aus, eine FCU allein durchzuführen.

Literaturhinweise und weiterführende Literatur:
1. Visser LC, Ciccozzi MM, Sintov DJ, Sharpe AN. Echokardiographische Quantifizierung der Größe und Funktion des linken Herzens bei 122 gesunden Hunden: Eine prospektive Studie, die Referenzintervalle vorschlägt und die Wiederholbarkeit bewertet. J Tierarztpraktikant Med. 2019 Sep;33(5):1909-1920. doi: 10.1111/jvim.15562.
2. Echokardiographie. In: Herz-Kreislauf-Erkrankungen bei Haustieren wie Hund, Katze und Pferd. Ware WA und Bonagura JD (Herausgeber), 2. Auflage. Boca Raton, Florida, USA; S. 95-106.
3. Dukes-McEwan J, French AT, Corcoran BM. Doppler-Echokardiographie beim Hund: Messvariabilität und Reproduzierbarkeit. Tierarzt-Radiol-Ultraschall. 2002 März-April;43(2):144-52. doi: 10.1111/j.1740-8261.2002.tb01662.x.
4. Zanotti Cavazzoni SL, Guglielmi M, Parrillo JE, Walker T, Dellinger RP, Hollenberg SM. Die ventrikuläre Dilatation ist mit einer verbesserten kardiovaskulären Leistung und Überlebensrate bei Sepsis verbunden. Brust. 2010 Okt;138(4):848-55. doi: 10.1378/chest.09-1086.
5. Boissier F, Aissaoui N. Septische Kardiomyopathie: Diagnose und Behandlung. J Intensivmed. 2021. Dezember 27;2(1):8-16. doi: 10.1016/j.jointm.2021.11.004.

† Unveröffentlichte Daten aus meiner laufenden Doktorarbeit.

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