März 2023

In diesem Berufsbildungsmädchen Online Veterinär-Weiterbildung Blog, DR. Amy Kaplan, CVMA, DACVECC, MRCVS heben einen ungewöhnlichen Zustand hervor, der durch stumpfe Gewalteinwirkung bei Hunden und Katzen entstehen kann: Pneumoperikard. Schalten Sie ein, um mehr zu erfahren!

Von Dr. Amy Kaplan, CVMA, DACVECC, MRCVS
VETgirl Contributor/Webinar-Moderatorin

Pneumoperikard bei einem posttraumatischen Hund

Im heutigen VETgirl-Blog zur Online-Weiterbildung heben wir einen ungewöhnlichen Zustand hervor, der durch stumpfe Gewalteinwirkung bei Hunden und Katzen entstehen kann … Pneumoperikard und Pneumo-überall!

Als vielleicht „erfahrener?“ ECC-Arzt (diese grauen Haare und Schmerzen setzen sich wirklich ein…) bei Dringende Tierpflege, ich habe das Gefühl, ich habe so ziemlich alles in der Notaufnahme gesehen. Wir sehen viele Autounfallpatienten und ich habe persönlich angefahrene … Autos, Fahrräder, Motorräder, Busse, Schneemobile, Züge und ja, sogar einen Traktorunfall hier im Mittleren Westen behandelt . Die Behandlung und Sichtung von Fahrzeugtraumen ähnelt jetzt eher einem Reflex: Sichtung des anfänglichen Schocks des Patienten, schnelles Verpacken der blutenden Wunden, um sie zu einem späteren Zeitpunkt zu behandeln, und zuallererst Beurteilung des Atemstatus des Patienten und Behandlung aller lebensbedrohlichen Zustände . Auch wenn die Aufarbeitung von Trauma mit stumpfer Gewalt derzeit etwas Routine ist, habe ich hin und wieder die Freude, ein „Nun, DAS IST EINE Premiere!“ zu sehen. um mich auf Trab zu halten.

Der Fall begann wie so viele andere von einem Auto angefahrene Patienten zuvor: Ein 7-jähriger kastrierter männlicher Labrador-Retriever, der von einem ländlichen Tierarzt in unsere Notaufnahme gebracht wurde, damit wir die Folgen eines vermuteten (aber unbezeugten) Unfalls behandeln konnten. mit dem Auto Veranstaltung. Die Besitzer des Hundes fanden ihn um 6 Uhr morgens draußen liegend und bei Bewusstsein, er atmete viel schneller als gewöhnlich und sie sahen Blut an seiner Vorderpfote. Um 8:1 Uhr war der Hund beim örtlichen Veterinäramt, wo er mit Dexmedetomidin für Röntgenaufnahmen und zum Wickeln der Pfote sediert wurde (Abbildung XNUMX). Medizinische Aufzeichnungen berichteten über röntgenologische Beweise eines bilateralen Pneumothorax und eines subkutanen Emphysems, aber diese Bilder standen zum Zeitpunkt der Präsentation nicht zur Überprüfung zur Verfügung.

Linke Hundeläsion Dr. Amanda Meyer Foto

Abbildung 1. Verletztes Bein. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Amanda Meyer

Als FYI, da alles mit 20:20 im Nachhinein einfacher ist, denken Sie daran, dass nicht lebensbedrohliche Schnittwunden bei der Triage niedrige Priorität haben und stattdessen schnell verpackt und chirurgisch behandelt werden sollten, NACHDEM der Patient stabilisiert wurde. Die allgemeine Regel des Kritikers? Sofern nicht etwas Lebensbedrohliches (z. B. Eingeweide usw.) aus der Wunde baumelt, kann es warten (sogar Augäpfel). Als Kritiker verwende ich oft Dexmedetomidin in der Notaufnahme, da es ein großartiges Beruhigungsmittel ist; Beachten Sie jedoch die vasoaktiven Folgen. Im Allgemeinen beschränke ich die Anwendung von Dexmedetomidin bei instabilen und schockierten Patienten, bis sie wiederbelebt und stabil sind.

Auf zum ER-Besuch. Als der Hund in die Notaufnahme kam, befand er sich in einem dekompensierten Schockzustand. Sein Blutdruck war im Doppler nicht messbar, er hatte eine Atemfrequenz von 90 bpm und beidseitig fehlende dorsale Lungengeräusche, eine Herzfrequenz von 180 bpm und eine verlängerte CRT über 3 Sekunden. Es wurde ein IV-Katheter gelegt und eine linksseitige Thorakozentese durchgeführt, bei der 3 Liter Luft entfernt wurden. Ein 1-Liter-Bolus von Normosol-R wurde IV über 10 Minuten verabreicht, um die Durchblutung zu verbessern, gefolgt von einer IV-Injektion von Methadon zur Schmerzlinderung. Nachdem sowohl die Thorakozentese als auch der Bolus abgeschlossen waren, zeigte eine erneute Überprüfung des Blutdrucks über Doppler einen systolischen Wert von 130 mm Hg.

Baseline-Blutuntersuchungen (z. B. CBC, Chemie) ergaben ein Stress-Leukogramm: leichte Neutrophilie von 12.35 × 10 ^ 3 / ul (Ref. 3.62-12.3 × 10 ^ 3 / ul), leichte Lymphozytopenie von 0.66 × 10 ^ 3 / ul (Ref 0.83-4.91×10^3/µL) und leichte Eosinopenie von 0.03 (Ref. 0.04-1.62×10^3/µL). Die Chemie zeigte eine leichte Phosphaterhöhung von 5.4 mg/dL (Ref. 1.9-5.0 mg/dL), erhöhte ALT von >1000 (Ref. 0-120 U/l) und leicht verringertes Gesamtprotein von 5.3 (Ref. 5.5- 7.7 g/dL) mit allen anderen Werten im normalen Referenzbereich. Die biochemischen Veränderungen wurden als sekundär auf Schock und schlechte Organdurchblutung eingeschätzt. Die EKG-Überwachung zeigte polymorphe ventrikuläre vorzeitige Kontraktionen (VPCs) mit einer Frequenz, die zwischen 100–160 bpm schwankte. Aufgrund der polymorphen Natur der VPCs (und des geringen, aber potenziellen Risikos, dass es zu einer tödlichen Arrhythmie fortschreitet), erhielt der Patient einen Bolus von 2 mg/kg Lidocain IV; die VPCs lösten sich kurz danach auf und zeigten sofort eine neue Arrhythmie…

Als ich mich von zu Hause aus mit diesem Fall befasste, erhielt ich die Nachricht: „Sieht das für Sie nach elektrischem Alternans aus?“ (Siehe Abbildung 2).

EKG elektrischer Alternans Hund

Abbildung 2. Sieht für mich wie ein elektrischer Alternans aus … Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Amanda Meyer

Ich sah vielleicht etwas, das ein leichter elektrischer Wechsel mit einer gelegentlichen, isolierten VPC sein könnte, und ich fragte, ob der behandelnde Arzt einen Perikarderguss gesehen habe. Der Text zurück? Abbildung 3 unten!

Abbildung 3. Pneumo-alles. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Amanda Meyer

Später würde der an Bord gehende Radiologe unseren Verdacht bestätigen: bilateraler Pneumothorax, Pneumomediastinum, Pneumoretroperitoneum, subkutanes Emphysem und Luft im Herzbeutel (AKA-Pneumoperikard)!

Wie um alles in der Welt kommt AIR in den Herzbeutel? Schließlich sehe ich selbst als Kritiker selten ein Pneumoperikard bei Hunden!

Tut mir leid, aber leider kennen wir die Theorie, warum sich bei Hunden und Katzen ein Pneumoperikard entwickelt, immer noch nicht genau! Betrachtet man nur die stumpfen traumatischen Ursachen des Pneumoperkards, so besagt eine Theorie, dass sich im Perikard ein kleiner Riss bildet, wodurch Luft aus einer zerrissenen Luftröhre, den Bronchien oder aus der Luft im Pleuraraum (Pneumothorax) kommunizieren kann.1 Eine andere Theorie vom Menschen Die Literatur beschreibt den sogenannten „Macklin-Effekt“, bei dem Luft aus geplatzten Alveolen entlang der Außenseite der Blutgefäße im Lungeninterstitium wandert und die perivaskuläre Hülle hinaufströmt, wo die Blutgefäße innerhalb des Perikards in das Herz münden.2

Die Frage war also? Müssen wir bei diesem Hund die Perikardluft/das Pneumoperikard entfernen? Nun, genau wie beim Perikarderguss bestimmen die Geschwindigkeit und das Volumen der Luft, ob wir sie dort herausholen müssen. Wenn sich Luft oder Flüssigkeit im Perikardraum schnell oder in großen Mengen ansammeln, wird das Herz komprimiert und der Patient kann einen Kreislaufkollaps erleiden (das ist die Herztamponade!). Wenn die Akkumulation langsam und in geringem Volumen erfolgt, ist es unwahrscheinlich, dass der Patient kardiovaskuläre Wirkungen erleidet, die eine Intervention erfordern würden (z. B. Do no harm!). Die Luft löst sich in diesen Fällen mit der Zeit auf – ob die Luft aus einem Perikardriss austritt oder ob die Luft resorbiert wird, ist noch nicht wirklich bekannt, und Berichten zufolge kann es zwischen 24 Stunden und einer Woche dauern, bis sie sich aufgelöst hat.2,3

Also, wie hat sich dieser Hund geschlagen? Anfänglich wurde dieser Patient den ganzen Tag über durch nasale Sauerstoffinsufflation überwacht. Am Abend hatte sich seine Atemfrequenz erhöht; Überprüfen Sie die Röntgenaufnahmen erneut, da sich seine Lungenprellungen (was zu erwarten ist) zusammen mit einer Verschlechterung seines Pneumothorax verschlechtern. Es wurden bilaterale Thoraxdrainagen angelegt, aber aus Kostengründen wurde auf eine kontinuierliche Evakuierung verzichtet, aber es wurde und wird geraten, wenn sich die Luft im Pleuraspalt in kurzer Zeit in diesem Ausmaß aufbaut. Stattdessen wurden die Thoraxdrainagen stündlich aseptisch abgesaugt, mit abnehmender Häufigkeit, wenn die Produktion bei jeder Aspiration abnahm. Die linke Thoraxdrainage entleerte alle 30-40 Stunden sowohl Luft als auch etwa 2-3 ml serös-blutigen Ausfluss. Die Schmerzen wurden mit Methadon und einem Bupivacain-Block in den Thorakostomiekanülen kontrolliert. Als sich die Perfusionsparameter des Hundes verbessert hatten, wurde die IV-Flüssigkeitsrate auf 60–75 ml/kg/Tag verringert, um eine Flüssigkeitsüberladung zu verhindern (die die Lungenkontusionen verschlimmern könnte). Der Patient wurde auch mit Ampicillin/Sulbactam (22 mg/kg, i.v. alle 8) aufgrund der noch nicht behandelten Pfotenwunde begonnen.

Am folgenden Tag produzierte die linke Thoraxdrainage immer noch hämorrhagische Flüssigkeit; Nachkontrollröntgenaufnahmen zeigten, dass die Thoraxdrainage nach dorsal und kaudal gewandert war, sodass sie entfernt wurde. (Warum bleiben diese Thoraxdrainagen nicht einfach an Ort und Stelle. Der rechte Thoraxdrain blieb offen, obwohl er auch nach kaudal gewandert war.

Die Sauerstofftherapie wurde nach 24 Stunden abgebrochen, da der Patient gut mit Sauerstoff versorgt wurde (z. B. Pulsoximetrie-Messwerte von 96–97 % bei Raumluft). Am Tag 3 wurde um die Wunde an der linken Vorderpfote herum ein lokaler Block verwendet, um das Verschließen der Wunde unter minimaler Sedierung zu erleichtern. Am Tag 4 wurde die rechte Thoraxdrainage entfernt und der Hund über Nacht beobachtet.

Abbildung 4. Nachkontrolle der Röntgenaufnahmen an Tag 4. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Amanda Meyer

Abbildung 4. Nachkontrolle der Röntgenaufnahmen an Tag 4. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Amanda Meyer

Am 5. Tag wurde der Hund schließlich erfolgreich nach Hause entlassen. Bei einer 3-tägigen Nachkontrolle frisst der Hund immer noch und es geht ihm gut zu Hause, obwohl er seine eingeschränkten Aktivitäten nicht liebt, um eine weitere Heilung (und die Auflösung seines Pneumo-Alls) zu ermöglichen.

Abbildung 5. Der süßeste Labrador-Patient aller Zeiten. Natürlich aß er, sobald er nach Hause kam. Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Amanda Meyer

Obwohl selten berichtet, scheinen Fälle von Pneumoperikard bei Hunden ohne Drainage des erforderlichen Perikardraums zu verschwinden. In diesem speziellen Fall wurde die röntgenologische Auflösung trotz anhaltendem Pneumothorax und Pneumomediastinum nach 48 Stunden erreicht. Andere Veterinärliteratur hat über eine Auflösung zwischen Tag 2 und 10 berichtet.

Ein traumatisches Pneumoperikard ist anscheinend nicht so ungewöhnlich bei menschlichen Traumata mit stumpfer Gewalt, wie es in unserer veterinärmedizinischen Literatur scheint. Bei Hunden und Katzen ergab eine schnelle Google-Suche nur eine Handvoll Fallberichte, daher hoffe ich, dass das Aufdecken dieser Erkrankung anderen helfen kann, wenn sie mit diesem „Nun, das ist eine Premiere!“ konfrontiert werden. Szenario. Und deshalb liebe ich die Notfallmedizin, denn selbst wenn man mit den häufiger vorkommenden Notfällen ein bisschen Routine bekommt, weiß man nie wirklich, ob und wann ein Curve Ball auf Sie zukommt!

PS Ein riesiges Dankeschön an Dr. Amanda Meyer und die tollen Mitarbeiter von Dringende Tierpflege für dieses erfolgreiche Ergebnis!

References:
1. Leclerc A, Brisson BA, Dobson H. Pneumopericardium im Zusammenhang mit einer Lungen-Perikard-Verbindung bei einem Hund. J. Am. Vet. Med. Assoc 2004. März 1;224(5):710-2, 698. doi: 10.2460/javma.2004.224.710. PMID: 15002809.
2. Anand R., Brooks Md Facs SE, Puckett Y., Richmond RE, Ronaghan CA. Pneumoperikard infolge eines stumpfen Thoraxtraumas. Cureus 2020. November 22;12(11):e11625. doi: 10.7759/cureus.11625. PMID: 33376639; PMC-ID: PMC7755601.
3. Agut A, Costa-Teixeira MA, Cardoso L, Zarelli M, Soler M. Was ist Ihre Diagnose? Pneumoperikard. J. Am. Vet. Med. Assoc 2010. August 15;237(4):363-4. doi: 10.2460/javma.237.4.363. PMID: 20707744.

  1. Was für ein erstaunlicher Fall für einen sehr glücklichen Welpen! Es ist schön zu wissen, dass sich diese Pneumoperikarde zum größten Teil von selbst auflösen, wenn die Luft und Flüssigkeit das Herz nicht zu stark belasten! Ausgezeichnete Lektüre!

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