Klinische Anzeichen und Prognose bei Hunden mit einer Ruptur des linken Vorhofs als Folge einer myxomatösen Mitralklappenerkrankung und einer neoplastischen Herztamponade | VETgirl Veterinär-Weiterbildungs-Podcasts
März 2024
In der heutigen Berufsbildungsmädchen Online-Tierarzt CE PodcastWir überprüfen die klinischen Anzeichen, den klinischen Verlauf und die Prognose für Hunde, bei denen ein Perikarderguss als Folge einer Ruptur des linken Vorhofs aufgrund einer myxomatösen Mitralklappenerkrankung diagnostiziert wurde, im Vergleich zu Hunden mit neoplastischer Herztamponade. Dies basiert auf einer aktuellen Studie von Sugiura et al. mit dem Titel „Retrospektive Bewertung der klinischen Symptome, des klinischen Verlaufs und der Prognose zwischen Hunden mit einer Ruptur des linken Vorhofs als Folge einer myxomatösen Mitralklappenerkrankung und Hunden mit neoplastischer Herztamponade (2015–2019): 70 Fälle"
Als Kritiker liebe ich es, einen Perikarderguss zu sehen, weil es Spaß macht, ihn zu diagnostizieren und zu behandeln … aber das liegt daran, dass ich es liebe, eine Perikardiozentese durchzuführen. Allerdings greife ich persönlich nie zu FAST-Ultraschall, wenn der Perikarderguss von einer Raumforderung im rechten Vorhof herrührt, im Gegensatz zu anderen Ursachen, da ich den seltenen Fall gesehen habe, dass bei der Autopsie ein „Blutgerinnsel“ statt einer Raumforderung im rechten Vorhof festgestellt wurde. Das Echokardiogramm überlasse ich Profis wie Kardiologen oder Radiologen.
Eine Sache, die dieses VETgirl diagnostizieren kann? Herztamponade. Was genau ist eine Herztamponade und was verursacht sie? Eine Herztamponade tritt auf, wenn die Herzkammern komprimiert werden (sekundär zur Ansammlung eines Perikardergusses), was zu einem sekundären hämodynamischen Kollaps und Schock führt. Eine sekundäre Herzbeuteltamponade ist ein lebensbedrohlicher Zustand, der je nach Volumen und/oder Ansammlungsrate des Perikardergusses auftreten kann. Während Neoplasie die häufigste Ursache für einen Perikarderguss bei Hunden darstellt, treten auch andere Ursachen auf, darunter eine Ruptur des linken Vorhofs (LAR) in Verbindung mit einer myxomatösen Mitralklappenerkrankung (was wir im Folgenden als MMVD bezeichnen). Wann sieht VETgirl das? Kleine Hunde mit lauten Herzgeräuschen (V/IV), die bei Herzinsuffizienz auftreten und „klassisch“ nicht an einem idiopathischen oder neoplastischen Perikarderguss leiden … wie Chihuahuas oder Yorkies. Dies liegt daran, dass eine Ruptur des linken Vorhofs als Folge einer MMVD als Folge einer chronischen Vorhofdilatation/-verdünnung aufgrund fortschreitender Mitralinsuffizienz in Verbindung mit einem direkten Trauma des linken Vorhofendokards durch den Regurgitationsstrahl selbst beobachtet werden kann. Bei einem Wanddurchbruch im Septumbereich des linken Vorhofs liegt ein erworbener Vorhofseptumdefekt vor, der nicht akut lebensbedrohlich ist. Bei einem Bruch der Schwanzwand kommt es zu einer Hämoperikardie und möglicherweise zu einer Tamponade.
Deshalb wollten Sugiura et al. dies in einer retrospektiven Studie mit dem Titel „Retrospektive Bewertung der klinischen Symptome, des klinischen Verlaufs und der Prognose zwischen Hunden mit einer Ruptur des linken Vorhofs als Folge einer myxomatösen Mitralklappenerkrankung und Hunden mit neoplastischer Herztamponade (2015–2019): 70 Fälle” um die klinischen Befunde und die Prognose im Zusammenhang mit der Ruptur des linken Vorhofs im Vergleich zur neoplastischen Herztamponade, die in der vorhandenen Literatur ausführlicher beschrieben wurde, besser zu klassifizieren.
Bevor wir beginnen, bedenken Sie, dass bei neoplastischer Herztamponade fast immer eine Perikardiozentese angezeigt ist, um den Patienten zu stabilisieren. Bei einem Perikarderguss als Folge einer Ruptur des linken Vorhofs ist der geeignete Behandlungspfad jedoch nicht ganz klar. Bei einer Ruptur des linken Vorhofs besteht eine direkte Verbindung der linken Vorhofkammer mit dem Perikardraum, was die Möglichkeit eines sofortigen erneuten Hämoperikards (und schließlich einer Ausblutung) schafft, wenn eine Perikardiozentese durchgeführt/wiederholt wird. Wir werden etwas später ausführlicher darauf eingehen. Lassen Sie uns vorerst die Augen offen halten, um zu sehen, ob diese Studie Aufschluss darüber gibt, ob eine bestimmte Behandlungsstrategie bei einer Ruptur des linken Vorhofs am besten geeignet ist.
In dieser Studie wurden Fälle aus dem Zeitraum 2015–2019 ausgewählt. Eine Herztamponade wurde als körperlicher Untersuchungsbefund definiert, der mit einem hämodynamischen Schock in Verbindung mit echokardiographischen Hinweisen auf einen Kollaps des rechten Vorhofs während der Diastole übereinstimmte, und das Vorhandensein einer Tamponade diente als primäres Einschlusskriterium. Wie erwartet wurden Anamnese, Untersuchung, Laborarbeit, Bildgebungsbefunde und Überleben aufgezeichnet. Andere Ursachen als Neoplasie oder Ruptur des linken Vorhofs wurden ausgeschlossen. Hunde wurden in die Gruppe der Rupturen des linken Vorhofs eingeteilt, wenn bei ihnen Anzeichen einer Mitralklappenverdickung, einer schweren Mitralinsuffizienz und einer Vergrößerung des linken Vorhofs [definiert als Verhältnis der linken Vorhof-zu-Aortenwurzel (LA:Ao) 1.5:1] in Abwesenheit auftraten einer leicht erkennbaren neoplastischen Läsion, die vom Myokard ausgeht.
Insgesamt qualifizierten sich letztendlich 70 Hunde für die Aufnahme in die Studie. 23 Hunde wurden der Gruppe mit Rupturen des linken Vorhofs zugeordnet, verglichen mit 47 in der Neoplasie-Gruppe. Der häufigste Tumorort in der Neoplasiegruppe war der rechte Vorhof und trat in 91 % der Fälle auf. Dieser Ort ist typischerweise ein Hinweis auf ein Hämangiosarkom bei Hunden. Es wurden keine Unterschiede im Alter oder Geschlecht zwischen den Gruppen festgestellt. Hunde mit einer Ruptur des linken Vorhofs waren signifikant kleiner als solche mit Neoplasien, was angesichts der Bevölkerungsgruppe von Hunden, die bekanntermaßen von einer Mitralklappenerkrankung betroffen sind (z. B. kleine Hunde!) im Vergleich zu kardialen Neoplasien (denken Sie an Golden Retriever, Deutsche Schäferhunde oder Labrador Retriever), nicht überraschend ist !). Interessanterweise war die am häufigsten in der Neoplasie-Gruppe vertretene Rasse jedoch immer noch eine kleine Rasse, der Zwergdackel (34 %). (Persönlich hat dieses VETgirl noch NIE einen Dackel mit Perikarderguss gesehen!?!). Ich würde spekulieren, dass dies ein lokaler geografischer/demografischer Befund sein könnte, da diese Studie ausschließlich von einem einzigen Standort in Japan stammt, wo Hunde kleinerer Rassen aufgrund der städtischen Umgebung möglicherweise beliebter sind. (In Minnesota sehe ich nur Labradore, Goldens und GSPs!).
In dieser Studie war das Verhältnis linker Vorhof-zu-Aortenwurzel (LA:Ao) in der Gruppe mit Rupturen des linken Vorhofs deutlich größer, und ein großer Anteil der Hunde in dieser Gruppe erhielten zum Zeitpunkt der Präsentation eine oder mehrere Herztherapien. Hier gibt es keine Überraschungen, Leute. Diese Hunde haben eine schwere Mitralklappenerkrankung und große Vorhöfe!
In dieser Studie zeigte das klinische Erscheinungsbild von Hunden beider Gruppen Anzeichen eines hämodynamischen Schocks wie Kollaps, veränderte Mentalität, blasse Schleimhäute und Hyperlaktatämie. In der Gruppe mit Rupturen des linken Vorhofs kam es erwartungsgemäß häufiger zu Herzgeräuschen, aber auch zu Tachypnoe oder Dyspnoe. Es wurde kein Unterschied in den grundlegenden Vitalfunktionen (wie Temperatur, Puls und Atemfrequenz) beobachtet. Hunde mit einer Ruptur des linken Vorhofs hatten einen höheren Blutzucker, aber niedrigere Gesamtprotein-, Albumin- und Cholesterinwerte. Hunde mit einer Ruptur des linken Vorhofs hatten eine signifikant höhere Inzidenz von nachweisbarem intraperikardialem Thrombusmaterial (n=16) als Hunde in der Neoplasiegruppe (n=3). Ein Perikardthrombus wurde als eine homogene Struktur im Perikardraum definiert, die im Ultraschall relativ zum angrenzenden Perikard echoreich war. Meiner Erfahrung nach sind diese Perikardthromben meist auch halbmondförmig – entsprechend der Form des Perikards – und im Vergleich zu neoplastischen Läsionen, die am Myokard verankert sind, innerhalb des Ergusses sehr mobil.
Was haben sie also in dieser Studie herausgefunden? Schauen wir uns ihre gemeldeten Ergebnisse im Hinblick auf die Behandlung an. Interessanterweise (warum ich das interessant finde, erkläre ich später …) wurde bei 83 % der Hunde in der Gruppe mit Ruptur des linken Vorhofs versucht, eine Perikardiozentese durchzuführen, aber in 58 % der Fälle, in denen dieser Versuch unternommen wurde (11/19), war er völlig erfolglos da das Perikard-Thrombusmaterial die Aspiration von Flüssigkeit behinderte. Dies steht im krassen Gegensatz zur Neoplasie-Gruppe, bei der die Perikardiozentese in 98 % der Fälle, in denen sie versucht wurde, wirksam war (das waren 89 % der Neoplasie-Fälle insgesamt). Dieser Unterschied in der Wirksamkeit des Verfahrens war zwischen den Gruppen hochsignifikant (P < 0.001).
43 % der Hunde in der Gruppe mit Ruptur des linken Vorhofs hatten zum Zeitpunkt der Vorstellung radiologisch Hinweise auf ein gleichzeitiges kardiogenes Lungenödem, und 74 % der Hunde in dieser Gruppe erhielten irgendwann während der Behandlung Furosemid. Kardiogene Lungenödeme und die Anwendung von Furosemid wurden in der Neoplasiegruppe nicht dokumentiert. Über ein Drittel der Hunde in der Gruppe mit Ruptur des linken Vorhofs erhielten Pimobendan und/oder Dobutamin zur Herz-Kreislauf-Unterstützung, was in der Neoplasie-Gruppe ebenfalls nicht auftrat. Eine deutlich größere Anzahl von Hunden in der Neoplasie-Gruppe erhielt eine intravenöse kristalloide Flüssigkeitstherapie im Vergleich zur Gruppe mit Ruptur des linken Vorhofs. Es ist jedoch erwähnenswert, dass 65 % der Hunde in der Gruppe mit Ruptur des linken Vorhofs tatsächlich irgendeine Form der Flüssigkeitstherapie erhielten.
Wie erging es also diesen Hunden mit Herztamponade und hatte ihre zugrunde liegende Ätiologie einen Einfluss auf dieses Ergebnis? Nun, zumindest anfangs schien es in dieser Studie so zu sein. 35 % der Hunde in der Gruppe mit Rupturen des linken Vorhofs starben innerhalb von 48 Stunden nach dem Besuch im Krankenhaus, verglichen mit nur 9 % der Hunde mit zugrunde liegender Neoplasie. Es wurde jedoch kein Unterschied in der Gesamtüberlebenszeit zwischen den Gruppen beobachtet und war in keiner der Gruppen lang (26 Tage bei Ruptur des linken Vorhofs gegenüber 44 Tagen bei Neoplasien).
Für VETgirl-Hörer auf der ganzen Welt gibt es einige wichtige Erkenntnisse aus dieser Studie und der Diskussion zu diesem Thema. Die Pathophysiologie, das klinische Erscheinungsbild, die Ultraschallbefunde und die Behandlung von Hunden mit Herztamponade aufgrund einer kardialen Neoplasie sind historisch gut beschrieben und ziemlich klar. Die Perikardiozentese stabilisiert solche Patienten erfolgreich, rettet Leben (naja, spart Zeit) und ist in fast allen Fällen indiziert. Eine gleichzeitige intravenöse Flüssigkeitstherapie zur Erhöhung des intrakardialen Drucks (und damit zur Abwehr der Auswirkungen einer Herztamponade) ist ebenfalls angebracht, und die Verwendung von Diuretika wie Furosemid gilt in solchen Fällen allgemein als kontraindiziert, da sie den intrakardialen Druck senken und den Schock verschlimmern können. Ziemlich einfach, oder?
Nun, eine Herztamponade als Folge einer Ruptur des linken Vorhofs ist, wenn man so will, ein ganz anderes hämodynamisches „Ballspiel“. Das Wesentliche ist, dass diese Bevölkerungsgruppe an einer erheblichen Herzerkrankung leidet und oft an Herzinsuffizienz leidet und KEINE Flüssigkeit sehen möchte! Ja, diese Hunde weisen eine Herztamponade auf, aber sie verfügen über eine direkte intrakardiale und perikardiale Kommunikation durch die Wand des linken Vorhofs und können theoretisch unbegrenzt bluten, wenn eine Perikardiozentese durchgeführt wird, da ironischerweise der steigende intraperikardiale Druck auch als Gegenkraft für einen anhaltenden Erguss dient Die Vorhofwand versucht, sich spontan abzudichten. Zusätzlich zu dieser theoretischen Sorge, dass das Verfahren selbst aufgrund der Verstopfung des Katheters durch Perikard-Thrombusmaterial höchstwahrscheinlich technisch ineffektiv ist, muss der Kliniker lange und gründlich über das Risiko und den Nutzen einer Perikardiozentese bei diesen Hunden nachdenken.
Eine intravenöse Flüssigkeitstherapie kann die Wirkung einer Tamponade vorübergehend verbessern, kann aber auch die Bildung eines kardiogenen Lungenödems bei Hunden mit schwerer, chronischer Mitralklappenerkrankung fördern. Diese Hunde haben von Anfang an einen chronisch erhöhten Druck im linken Vorhof, und wie diese Studie zeigt, haben viele zum Zeitpunkt der Vorstellung ohnehin gleichzeitig ein Lungenödem mit einer Ruptur des linken Vorhofs, wahrscheinlich weil sie kurz vor der Ruptur des Vorhofs selbst zu einer Herzinsuffizienz dekompensieren. Sollten sie also eine Flüssigkeitstherapie erhalten? Höre weiter zu. Und falls Sie einschlafen sollten, NEIN, sollten sie nach Meinung dieses VETgirls nicht einschlafen.
Was ist schließlich mit Diuretika? Ja, es bestehen die typischen Bedenken hinsichtlich einer Verschlimmerung der Tamponade, aber wie bereits erwähnt, haben diese Hunde offenbar aufgrund ihrer schweren Mitralklappenerkrankung einen chronisch erhöhten Druck im linken Vorhof und leiden zum Zeitpunkt der Vorstellung häufig gleichzeitig an einem kardiogenen Lungenödem. Was kann ein Arzt tun?
Die kurze Antwort auf einige dieser Fragen lautet: Wir wissen es noch nicht genau und es wird wahrscheinlich schwierig sein, eine prospektive Studie zu entwerfen, die ethisch vertretbar ist. Die Überlebenszeit von Hunden mit Herztamponade infolge einer Ruptur des linken Vorhofs war in dieser Studie recht gering (26 Tage), was mit einer früheren, von den Autoren zitierten Studie (Reineke et al.) übereinstimmt, in der 64 % der Hunde nicht einmal bis zur Entlassung überlebten . Eine andere von den Autoren zitierte Studie (Nakamura et al.) berichtete jedoch von einer mittleren Überlebenszeit von 203 Tagen und eine aktuelle Zusammenfassung wurde auf dem Kongress der European Society of Veterinary Internal Medicine (ECVIM) 2023 (Wong et al.) vorgestellt, der danach stattfand Zum Zeitpunkt der Veröffentlichung der vorliegenden Studie wurde eine mittlere Überlebenszeit von 238 Tagen bei 33 Hunden mit Ruptur des linken Vorhofs angegeben. Nur bei 12 dieser Hunde wurde eine offensichtliche Herztamponade festgestellt, und nur bei vier wurde eine Perikardiozentese versucht. Dies verdeutlicht auch, dass nicht alle Hunde mit einer Ruptur des linken Vorhofs notwendigerweise eine Herztamponade haben, was eine wichtige Unterscheidung bei der Festlegung des weiteren Vorgehens wäre , sowie.
In meiner persönlichen, nicht randomisierten oder kontrollierten klinischen Erfahrung habe ich es in der Regel versäumt, bei diesen Patienten eine Perikardiozentese zu versuchen, und ebenso zögerlich, eine Flüssigkeitstherapie über vielleicht einen oder mehrere Anfangsbolus(e) hinaus fortzusetzen, um in einigen Fällen die Hypotonie zu verbessern. Im Allgemeinen greife ich zusätzlich zur Sauerstoffunterstützung stark auf Pimobendan und blutdrucksenkende Therapien (z. B. Dobutamin) zurück. Ich werde eine Diuretika-Therapie verabreichen (oder fortfahren, wenn ich sie bereits erhalte), wenn gleichzeitig ein kardiogenes Lungenödem vorliegt, aber wahrscheinlich werde ich bei der Dosierung viel vorsichtiger vorgehen als bei einem typischen Patienten mit Herzinsuffizienz (mit anderen Worten, greifen Sie nicht zu den 4 mg/d kg, häufiges Blusentragen!). Wenn kein gleichzeitiges Lungenödem vorliegt, vermeide ich im Allgemeinen die Verabreichung von Diuretika, bis 1) klare Beweise dafür vorliegen, dass sich die Ruptur des linken Vorhofs verschließt, indem ein sich auflösender Erguss und Thrombus im Echokardiogramm identifiziert werden und/oder 2) der Patient respiratorische Symptome entwickelt, die auf die Entwicklung zurückzuführen sind eines röntgenologischen Lungenödems. Ich habe beobachtet, dass einige Hunde mit einer Ruptur des linken Vorhofs aufgrund der anfänglichen Hypotonie, die mit dem Rupturereignis einhergeht, eine akute Nierenschädigung und eine schwere Azotämie entwickeln, was die Entscheidungsfindung bezüglich einer Diuretikatherapie in den ersten 24–48 Stunden zusätzlich erschwert.
Allein aufgrund meiner Erfahrungen bei Hunden mit einer Ruptur des linken Vorhofs bereite ich die Besitzer im Allgemeinen darauf vor, dass eine angemessene Chance besteht, dass ihr Hund nach Hause kommt, wenn er die ersten 6 bis 12 Stunden überlebt. Ich rate ihnen auch, dass es durchaus Fälle gibt, in denen solche Hunde noch eine relativ „typische“ Überlebenszeit bei chronischer Herzinsuffizienz überleben können, eine Behauptung, die durch die Studien von Nakamura und Wong gestützt zu werden scheint.
Realistisch gesehen spielt wahrscheinlich die Größe des Vorhofrisses die größte Rolle für die Prognose, eine Information, die im Echokardiogramm nicht ohne weiteres ermittelt werden kann. Große Risse verschließen sich nicht spontan, wohingegen sich kleine Risse oder punktuelle Rupturstellen mit perikardialer Adhärenz verschließen können – dies ist bei der Obduktion bei diesen Patienten leicht zu beobachten. Bei größeren Rissen wäre eine chirurgische Korrektur optimal und wurde in einer aktuellen Fallserie von Yoshida und Kollegen tatsächlich bei drei Hunden berichtet!
Was nehmen wir also aus diesem VETgirl-Podcast mit? Hunde mit einer Ruptur des linken Vorhofs als Folge einer Mitralklappenerkrankung stellen tatsächlich eine Population dar, in der die „Kunst“ der Notfallmedizin und patientenspezifische Behandlungsentscheidungen des behandelnden Arztes für eine Überlebenschance von größter Bedeutung sind!
Im Zweifelsfall, wenn der Hund klein ist, wie ein Hund mit myxomatöser Mitralklappenerkrankung riecht und ein Lungenödem hat, würde dieses VETgirl NICHT zu Infusionen oder einem Perikardiozentese-Katheter greifen und wäre mit einer Furosemid-Therapie sehr vernünftig. Rufen Sie im Zweifelsfall Ihren örtlichen Kardiologen an, um Hilfe zu erhalten!
References:
1. Sugiura H, Suzuki T, Mimura S et al. Retrospektive Bewertung der klinischen Symptome, des klinischen Verlaufs und der Prognose zwischen Hunden mit einer Ruptur des linken Vorhofs als Folge einer myxomatösen Mitralklappenerkrankung und Hunden mit neoplastischer Herztamponade (2015–2019): 70 Fälle. J Vet Emerg Crit Care 2022; 32: 784-790.
2. Reineke EL, Burkett DE, Drobatz KJ. Ruptur des linken Vorhofs bei Hunden: 14 Fälle (1990–2005). J Vet Emerg Crit Care 2008;18(2):158-164.
3. Nakamura RK, Tompkins E, Russell NJ, et al. Ruptur des linken Vorhofs als Folge einer myxomatösen Mitralklappenerkrankung bei 11 Hunden. J Am Anim Hosp Assoc 2014;50(6):405-408.
4. Wong S., Siess S., Kramer G. Ruptur des linken Vorhofs als Folge einer myxomatösen Mitralklappenerkrankung bei 33 Hunden (2017–2022). Tagungsband, ECVIM-CA-Kongress, September 2023, Barcelona, Spanien.
5. Yoshida T., Matsuura K., Chieh-Yen C. et al. Chirurgische Behandlung einer Ruptur des linken Vorhofs aufgrund einer myxomatösen Mitralklappenerkrankung bei drei Hunden: Ein Fallbericht. Tierarzt Med Sci 2022, 8: 2261-2267.
Nur VETgirl-Mitglieder können Kommentare hinterlassen. Anmelden or Treten Sie VETgirl bei jetzt!