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Unterscheidung kardialer und nichtkardialer Ursachen von nichthämorrhagischem Aszites mit NT-proBNP, cTnI und POCUS bei Hunden | VETgirl Veterinär-Weiterbildungs-Podcasts

Mai 2024

Dr. Amy Kaplan, DACVECC heute hier! In der heutigen Berufsbildungsmädchen Online-Tierarzt CE Podcast, werden wir die verschiedenen Diagnosetools erkunden, die uns zur Verfügung stehen, um nicht-hämorrhagischen Aszites bei Hunden über unsere anfängliche körperliche Untersuchung hinaus abzuklären. Wenn ich jetzt in der Notaufnahme auf einen Bauch klopfe und es in Form von Blut zurückfließt, bin ich völlig überwältigt – in den meisten Fällen handelt es sich um ein sekundäres Hämangiosarkom oder um weniger häufige Ursachen wie Hämangiome oder Hämatome (die tatsächlich vorkommen!) . Seltener sehe ich Patienten mit einem Baucherguss, der als nicht hämorrhagischer Aszites gilt (was wir im Folgenden NHA nennen) – das ist eine Flüssigkeit mit einem gepackten Zellvolumen von < 10 %. Eine Vielzahl von Krankheiten kann NHA verursachen, darunter rechtsseitige Herzinsuffizienz, Neoplasie, Leberversagen, Hypoalbuminämie, Pankreatitis, Chyloabdomen, Uroabdomen oder septische Peritonitis. Wenn es also KEIN Blut ist, wie findet man dann die Ursache des Aszites heraus?

Die Unterscheidung kardialer von nichtkardialen Ursachen des nichthämorrhagischen Aszites (oder NHA) kann eine Herausforderung sein. Die körperliche Untersuchung liefert uns möglicherweise nicht immer eindeutige Hinweise auf die wahrscheinlichste Ursache des Aszites. Wenn wir über kardiale Ursachen von Aszites nachdenken, ist die Echokardiographie die definitive Methode zur Erkennung und Quantifizierung von Herzerkrankungen bei Hunden. Sie kann jedoch aus verschiedenen Gründen, einschließlich Kosten und Verfügbarkeit, nicht immer in die Erstuntersuchung einer NHA einbezogen werden. (Oft werden zuerst andere Diagnosen wie ein großes Blutbild, chemische Untersuchungen, Urinanalysen, Röntgenaufnahmen des Brustkorbs und eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens durchgeführt, und diese Kosten können sich wirklich summieren!).

Die Frage für heute lautet also: Würden die Beurteilung kardialer Biomarker und Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) dazu beitragen, zusätzliche Erkenntnisse über die Ursache von nichthämorrhagischem Aszites (nochmals NHA) zu gewinnen, da diese Optionen in einigen Gebieten möglicherweise leichter verfügbar sind? kostet weniger? Insbesondere das N-terminale Probrain-natriuretische Peptid (NT-proBNP) und das kardiale Troponin I (cTnI) sind mittlerweile in der Veterinärmedizin weit verbreitet und kostengünstig verfügbar. NT-proBNP dient als Marker für die ventrikuläre Myokarddehnung als Reaktion auf Volumen- oder Drucküberlastung aufgrund einer strukturellen Herzerkrankung, wohingegen cTnI im Blutkreislauf als Reaktion auf eine Myokardschädigung, am häufigsten als Folge einer Myokarditis, eines Perikardergusses oder eines primären Myokards, erhöht wird Erkrankungen (Kardiomyopathien).

Deshalb werden wir im heutigen VETgirl-Podcast eine Studie von Morey et al. von der University of Missouri mit dem Titel „N-terminales natriuretisches Gehirnpeptid, kardiales Troponin-I und Point-of-Care-Ultraschall bei Hunden mit kardialen und nichtkardialen Ursachen für nichthämorrhagischen Aszites.“ Diese Studie hatte zwei Ziele. Das Hauptziel bestand darin, die Fähigkeit von Biomarkern wie NT-proBNP und cTnI zusammen mit Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) zu bewerten, kardiale von nichtkardialen Ursachen für nichthämorrhagischen Aszites zu unterscheiden, mit dem Verdacht, dass die Biomarkerkonzentrationen höher sein würden die Herzgruppe. Zweitens versuchten sie, die Biomarkerkonzentrationen innerhalb der Gruppe mit Herzaszites zu vergleichen, um zu sehen, ob die Biomarkerwerte zwischen perikardialen und nicht-perikardialen Krankheitsursachen unterscheiden könnten, mit der Hypothese, dass NT-proBNP in der Untergruppe mit nicht-perikardialen Krankheiten höher wäre.

Hierbei handelte es sich um eine prospektive Studie mit Rekrutierung über einen Zeitraum von 18 Monaten von 2020 bis 2021 an einer einzelnen Einrichtung. Nach Bestätigung der NHA über POCUS, Probenahme und Analyse des Bauchergusses zur Bestätigung eines PCV < 10 % für die Aufnahme in diese Studie erhielten die Hunde eine zusätzliche körperliche Untersuchung mit besonderem Schwerpunkt auf die Beurteilung zusätzlicher Anzeichen einer Herzerkrankung, wie z. B. eine Erweiterung der Halsvene usw /oder Pulsation, Herzgeräusch, Blähungen und Flüssigkeitswelle im Bauchraum. Jeder Hund wurde dann innerhalb von 12 Stunden nach der Aufnahme einem vollständigen Echokardiogramm, einer Blutdruckmessung, einem vollständigen Blutbild, einer Serumbiochemie, einem Plasma-NT-proBNP und einem Serum-cTnI unterzogen. Wenn eine pulmonale Hypertonie festgestellt wurde, die entweder durch primäre kardiale oder primäre Atemwegserkrankungen verursacht werden kann, wurde ein Echokardiogramm verwendet, um das Vorhandensein oder Fehlen kardialer Strukturveränderungen zu beurteilen, die die Entwicklung einer pulmonalen Hypertonie aufgrund einer Herzerkrankung unterstützen würden.

Die POCUS-Untersuchung wurde gemäß den zuvor beschriebenen Methoden von einem Kardiologen oder Assistenzarzt unter direkter Aufsicht eines Kardiologen durchgeführt und offline von zwei verblindeten Untersuchern ausgewertet. Die POCUS-Bewertung dokumentierte das Vorhandensein oder Fehlen von Hohlraumergüssen, die subjektive Beurteilung der Größe der Lebervene und der kaudalen Hohlvene (aufgedehnt oder normal) sowie das Vorhandensein oder Fehlen eines Gallenblasenwandödems.

In dieser Studie wurden venöse NT-proBNP- und cTnI-Proben zum Zeitpunkt der Identifizierung von NHA entnommen, bevor gegebenenfalls eine Perikardiozentese durchgeführt wurde, und innerhalb von 12 Stunden nach den für jeden Patienten erstellten Behandlungsplänen. Die Proben wurden an externe Labore geschickt und waren daher keine Tests am Krankenbett bzw. am Behandlungsort.

Basierend auf den Testergebnissen wurden die Ursachen von NHA zunächst in kardiogenen nicht hämorrhagischen Aszites (cNHA) und nicht kardiogenen hämorrhagischen Aszites (ncNHA) unterteilt. Die kardiologische NHA-Gruppe wurde dann in Hunde mit oder ohne Perikarderkrankung unterteilt. Alle Hunde mit NHA wurden in die Analyse der körperlichen Untersuchung und der POCUS-Befunde einbezogen, aber Hunde wurden dann von der Herz-Biomarker-Analyse ausgeschlossen, wenn sie als hypertensiv (über Doppler-abgeleiteten systolischen Blutdruck > 160 mm Hg), azotämisch (definiert als …) galten Kreatinin > 2.9 mg/dL) oder Anämie (Hämatokrit < 32 %) aufgrund ihrer möglichen Auswirkungen auf NT-proBNP. Kleiner VETgirl-Randbemerkung, der Sie unbedingt bewusst sein müssen? Viele unserer Patienten kommen möglicherweise mit verschiedenen Erkrankungen in der Notaufnahme zu uns, die eine prärenale Azotämie hervorrufen; Denken Sie also daran, dass Azotämie vermutlich bis zu einem gewissen Grad Auswirkungen auf Pro-BNP-Snap-Tests hat, wobei der Wert von 2.9 mg/dl ein gemeldeter Grenzwert bei CATS ist, der einem IRIS-Stadium 3 bei Katzen entspricht.

Während wir uns in diesen VETgirl-Podcasts nicht viel mit Statistiken befassen, führten diese Autoren im Rahmen der statistischen Analyse Leistungsberechnungen durch, nämlich um die Mindestanzahl an Hunden zu bestimmen, die erforderlich ist, damit die Biomarker einen statistisch signifikanten Unterschied erkennen können. Für NT-proBNP waren 20 Hunde erforderlich. Allerdings weisen die Autoren darauf hin, dass bei dieser Stichprobe von 20 aufgrund früherer Studien wahrscheinlich keine Unterschiede für cTnI festgestellt werden konnten.

60 Hunde erfüllten die Einschlusskriterien für die Studie, darunter 32 mit nicht kardialem NHA und 28 mit kardialem NHA. Bei fünf Hunden in der nichtkardialen NHA-Gruppe konnte keinerlei Ursache festgestellt werden, was wahrscheinlich auf die begrenzten diagnostischen Tests zurückzuführen ist, die bei diesen Patienten durchgeführt wurden. Innerhalb der kardialen NHA-Gruppe galten 17 als nicht perikardialer cNHA, also Hunde mit rechtsseitiger Herzinsuffizienz aufgrund einer strukturellen Rechtsherzerkrankung oder pulmonaler Hypertonie. Bei elf wurde eine Perikarderkrankung als Ursache für ihre NHA festgestellt. 54/60 Hunde hatten eine Biomarker-Analyse und 56/60 hatten POCUS. Es wurde kein Unterschied im Durchschnittsalter oder Körpergewicht zwischen der kardialen NHA- und der nichtkardialen NHA-Gruppe festgestellt. Die kardiale NHA-Gruppe hatte einen signifikant höheren Anteil (33 %) an Männern als die nicht kardiale NHA-Gruppe (23.3 %).

Im Hinblick auf die körperliche Untersuchung war es keine Überraschung, dass bei Hunden in der NHA-Gruppe mit nicht-perikardialer Herzerkrankung deutlich häufiger Herzgeräusche auftraten als bei Hunden in der Gruppe mit perikardialer Herzerkrankung. Dies wäre zu erwarten, da zur ersteren Gruppe Hunde mit rechtsseitiger Klappenerkrankung (z. B. Stenose oder Regurgitation), Myokarderkrankung (mit sekundärer Trikuspidalklappeninsuffizienz) oder pulmonaler Hypertonie (mit damit verbundener Trikuspidalinsuffizienz) gehören. 53.5 % der Hunde in der kardialen NHA-Gruppe wiesen Jugularpulsation und Dehnung auf, verglichen mit nur 6 % in der nicht kardialen NHA-Gruppe, was zwischen den Gruppen signifikant war. Dies wäre ein zu erwartender Befund, da Hunde mit kardiogenem Aszites vermutlich einen erhöhten zentralvenösen Druck haben, für den Jugularpulsation/Distensionen als Ersatzmarker dienen.

Als die Herzgruppe weiter analysiert wurde, wiesen 65 % der Hunde mit nicht-perikardialer Erkrankung Jugularpulsation und Distension auf, verglichen mit nur 36 % in der Perikardgruppe, was ebenfalls einen signifikanten Unterschied darstellte. Die Entstehung von Aszites bei Perikarderkrankungen, die oft auf eine Herztamponade zurückzuführen sind, erfolgt immer noch als Folge eines erhöhten zentralvenösen Drucks, aber diese Patienten sind normalerweise euvolämisch (oder hypovolämisch) im Vergleich zu Hunden mit chronischer rechtsseitiger Herzinsuffizienz, bei denen dies stattdessen der Fall ist Sie leiden unter einer chronischen Volumenüberlastung und neigen daher eher dazu, als Folge der Volumenüberlastung ein Pulsieren oder eine Dehnung der Halsschlagader zu zeigen.

Die Ergebnisse der POCUS-Analyse zeigten, dass deutlich mehr Hunde (67 %) in der kardialen NHA-Gruppe eine Lebervenenerweiterung aufwiesen als in der nicht kardialen NHA-Gruppe (10 %). Ebenso hatten 48 % der Hunde in der kardialen NHA-Gruppe eine kaudale Hohlvenenerweiterung, verglichen mit nur 7 % in der nicht kardialen NHA-Gruppe. Auch hier gibt es keine Überraschungen, da die Erweiterung der Lebervene und der kaudalen Hohlvene lediglich die Schwanzkörperversion der Erweiterung oder Pulsation der Halsvene ist – sie alle stellen einen identifizierbaren Marker für einen erhöhten zentralvenösen Druck dar. Noch weniger überraschend war, dass Hunde in der kardiologischen NHA-Gruppe auch häufiger einen Perikarder- oder Pleuraerguss hatten – komisch, wie das funktioniert!

Die mittlere NT-proBNP-Konzentration war in der kardialen NHA-Gruppe (4510 pmol/l) signifikant höher als in der nicht kardialen NHA-Gruppe (739.5 pmol/l, was im normalen Bereich liegt). Ein Cutoff von 4092 pmol/L bot die beste Kombination aus Sensitivität und Spezifität, allerdings war die Sensitivität bei diesem Cutoff recht niedrig (53.8 %), was nicht überraschend ist, da ein Wert > 900 pmol/L bei Hunden als abnormal gilt. Bei diesem höheren Cutoff-Wert würde es also zu einer großen Anzahl falsch negativer Ergebnisse kommen, oder eine große Anzahl von Hunden mit einer echten kardiogenen Ursache für ihren Aszites würde aufgrund von Pro-BNP allein nicht diagnostiziert werden können. Wenn jedoch die Gruppe der Perikarderkrankungen entfernt wird, verbessert sich die Sensitivität des Pro-BNP-Tests beim gleichen Grenzwert auf 81.3 % für die Gruppe der nicht-perikardialen Herz-NHA, was kein Grund zur Beunruhigung ist. Tatsächlich war der mittlere NT-proBNP für die Perikarderkrankungsgruppe in dieser Studie mit 692.5 pmol/l normal, verglichen mit dem mittleren NT-proBNP für nicht-perikardiale kardiale NHA mit 8339 pmol/l, sodass die Untergruppe mit Perikarderkrankungen nach unten zog gesamte kardiogene Gruppe in Bezug auf Pro-BNP. Wir können verstehen, warum eine Perikarderkrankung einen normalen Pro-BNP aufweist, da viele Ursachen einer Perikarderkrankung (z. B. Neoplasie, idiopathische Perikarditis) typischerweise keine chronische strukturelle Erkrankung mit Volumenüberlastung aufweisen und daher nicht zu erwarten ist, dass sie zu nennenswerten Erhöhungen des NT-proBNP führt . Ein Fazit wäre also vielleicht, dass wir bei unserer diagnostischen Abklärung eines nicht hämorrhagischen Aszites POCUS verwenden sollten, um zunächst eine Perikarderkrankung weitgehend auszuschließen, indem wir einen fehlenden Perikarderguss feststellen, und dann können wir zur Abhilfe einen Pro-BNP durchführen Unterscheiden Sie, ob der Aszites eher eine kardiale oder eine nichtkardiale Ursache hat.

Interessanterweise unterschieden sich die kardialen Troponin-I-Spiegel nicht zwischen der kardialen und der nicht-kardialen NHA-Gruppe oder der perikardialen und nicht-perikardialen kardialen NHA-Gruppe. Dies kann verschiedene Gründe haben. Selbst bei Hunden mit nicht kardialer kritischer Erkrankung ist das kardiale Troponin I häufig aufgrund einer Myokardentzündung im Zusammenhang mit einer systemischen Erkrankung erhöht. Bei Herzbeutelerkrankungen können Myokardischämie, Perikarditis oder Entzündungen, die mit der Zerstörung des Myokards durch Neoplasie einhergehen, den Troponin-I-Spiegel erhöhen. Und schließlich treten bei einer primären strukturellen Herzerkrankung Grundwerte einer Myokardentzündung auf, die zu einem Anstieg von Troponin I führen. Daher würde zirkulierendes kardiales Troponin I im Vergleich zu nicht-hämorrhagischem Aszites nicht unbedingt als sehr gutes Unterscheidungsmerkmal zwischen kardialen und nichtkardialen Ursachen dienen NT-proBNP, wie in dieser Studie gezeigt.

Wo liegen die Grenzen dieser Studie? Zu den größten Einschränkungen dieser Studie gehörten die geringe Stichprobengröße, das Studiendesign als Zwei-Gate-Studie, bei der mehrere Einschlusskriterien zur Bildung von Gruppen verwendet wurden, und die Tatsache, dass die Patienten vor der Entnahme von Blutproben verschiedene Behandlungen wie Flüssigkeiten oder Medikamente wie Furosemid erhielten , was sich möglicherweise auf die NT-proBNP-Spiegel ausgewirkt hat.

Insgesamt war diese Studie gut konzipiert und ich denke, dass daraus einige wichtige Erkenntnisse gewonnen werden können. Auch wenn es heutzutage leicht ist, sich von fortgeschrittenen diagnostischen Tests verführen zu lassen, unterschätzen Sie niemals die Bedeutung Ihrer körperlichen Untersuchung. Diese Studie bestätigte, dass allein die körperliche Untersuchung, insbesondere das Vorhandensein von Jugularpulsation und -dehnung, bei einem großen Teil der Hunde dabei helfen kann, kardiogenen Aszites von nicht kardiogenem Aszites zu unterscheiden. Da Echokardiographie und diagnostische Ultraschalluntersuchung des Abdomens in vielen unserer Kliniken oft sofort verfügbar sind, kann es zu einem Kniereflex kommen, Patienten für eine bikavitäre Ultraschalluntersuchung einzuplanen, nur weil ein nicht hämorrhagischer Erguss festgestellt wird. Dies ist verfrüht und wird die Finanzen einiger Kunden unnötig belasten. Wenn der Hund mit Aszites ein Pulsieren und/oder eine Schwellung der Halsvene aufweist, ist die Wahrscheinlichkeit eines kardiogenen Aszites deutlich erhöht und eine kardiale Untersuchung sollte Vorrang haben.

Zweitens: Wenn Ihre körperliche Untersuchung nicht genügend Erkenntnisse liefert, sind Biomarker-Tests – insbesondere NT-proBNP – und Point-of-Care-Ultraschall Ihre Freunde. Sie sind besonders hilfreich als ergänzende Tests und in Situationen, in denen Sie keinen unmittelbaren Zugang zu einer vollständigen diagnostischen Echokardiographie oder Bauchultraschall haben. Es ist wichtig zu beachten, dass die Autoren dieser Studie keine internen NT-proBNP-Tests für Hunde durchgeführt haben – die Proben wurden an ein externes Labor geschickt, was zu einer Verzögerung der Ergebnisse um einige Tage führen wird. Glücklicherweise hat in den meisten Fällen von nicht hämorrhagischem Aszites eine Verzögerung von ein paar Tagen normalerweise keine nennenswerten Folgen für den Patienten, mit Ausnahme von Herzbeutelerkrankungen. Hier ist die Verfügbarkeit von POCUS so wichtig, damit Sie auf einen Perikarderguss prüfen können, der möglicherweise einen Notfalleingriff wie eine Perikardiozentese erfordert. Ihre körperliche Untersuchung ist auch hier von entscheidender Bedeutung, um Anzeichen einer Herztamponade festzustellen, POCUS wäre jedoch eine Bestätigung. Wenn es für Ihre Klinik sinnvoll ist, können Sie auch die Anschaffung eines hauseigenen NT-proBNP-Geräts in Betracht ziehen.

Mein dritter Punkt, den ich aus dieser Studie mit nach Hause nehmen kann, ist die Bestätigung, dass Perikarderkrankungen und strukturelle Rechtsherzerkrankungen zwar beide als „Herzerkrankungen“ gelten, die Aszites hervorrufen können, die Ähnlichkeiten hier jedoch bereits enden. Strukturelle Rechtsherzerkrankungen verursachen Aszites durch Volumenüberlastung aufgrund chronischer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS). Eine Perikarderkrankung verursacht Aszites durch akute oder subakute venöse Stauung infolge einer Herztamponade. Hunde mit perikardialen Ursachen für nichthämorrhagischen Aszites hatten in dieser Studie im Durchschnitt nicht einmal erhöhte NT-proBNP-Werte. Was können wir also aus diesem VETgirl-Podcast mitnehmen? Vielleicht sollte die Botschaft hier zum Mitnehmen sein, dass Biomarker und Point-of-Care-Ultraschall uns dabei helfen können, zwischen den DREI allgemeinen Kategorien von nichthämorrhagischem Aszites zu unterscheiden: Perikarderkrankung, Rechtsherzinsuffizienz aufgrund einer strukturellen Herzerkrankung und nichtkardiogener Aszites.

Abkürzungen:
cTnI: Kardiales Troponin I
POCUS: Point-of-Care-Ultraschall
RAAS: Renin-Angiotensin-Aldosteron-System
NHA: Nicht hämorrhagischer Aszites
NT-proBNP: N-terminales natriuretisches Probrain-Peptid

Bibliographie:
Morey AG, Lamb KE, Karnia JJ et al. N-terminales natriuretisches Gehirnpeptid, kardiales Troponin-I und Point-of-Care-Ultraschall bei Hunden mit kardialen und nichtkardialen Ursachen für nichthämorrhagischen Aszites. J Tierarztpraktikant Med. 2023;37:900–909.

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