Julio 2022

En este Veterinaria educación continua veterinaria en línea blog, Dra. Brittany Lancellotti, DVM, DACVD analiza el enfoque de un dermatólogo para la enfermedad de Cushing en perros. ¡No te pierdas el diagnóstico de hiperadrenocorticismo en perros y qué signos cutáneos “clásicos” se pueden ver en perros!

El enfoque de un dermatólogo veterinario para la enfermedad de Cushing en perros

Por el Dr. Bretaña Lancellotti, DVM, DACVD

Sasha, una mezcla de Shih Tzu FS de 9 años, se presenta para la evaluación de la picazón y las orejas rojas. Los dueños la han tenido desde que era un cachorro y desarrolló problemas en la piel y los oídos durante el último año. Sasha tiene dermatitis por hongos y otitis externa. Antes de sumergirse en su perorata de alergia con el propietario, tómese un momento para determinar si la enfermedad hormonal de la piel, como la enfermedad de Cushing, puede estar desempeñando un papel en la recurrencia de las infecciones.

Mientras que las alergias ambientales suelen aparecer antes de los 3 años de edad [Hensel et al], la enfermedad de Cushing aparece con mayor frecuencia en animales de mediana edad a mayores [Hoffman et al]. Si el paciente no tiene antecedentes claros de enfermedades de la piel y los oídos cuando era más joven, se debe agregar la enfermedad de Cushing a su lista de enfermedades diferenciales que pueden causar infecciones de la piel y los oídos de inicio en la edad adulta, incluido el hipotiroidismo, las alergias alimentarias y el cáncer. . Un historial completo identificará cualquier uso de esteroides exógenos que podría indicar Cushing iatrogénico.

Cuando escuchas la enfermedad de Cushing en perros, generalmente la imagen que te viene a la mente es la de un animal con una gran barriga que jadea excesivamente y orina constantemente. Las enzimas hepáticas están elevadas y puede haber otros problemas como diabetes o pancreatitis. En pacientes dermatológicos con enfermedad de Cushing, este tipo de perro es menos frecuente. Los casos de enfermedad de Cushing vistos por dermatólogos tienen una constelación diferente de signos clínicos que los vistos por internistas [Behrend].

Los signos cutáneos comunes de la enfermedad de Cushing incluyen un pelaje del tronco pobre y adelgazado, piel hipotónica (delgada) y comedones (puntos negros) más notorios en el abdomen ventral e infección de la piel, las orejas y los pliegues de las uñas. Otros cambios incluyen calcinosis cutis (depósitos de calcio) con mayor frecuencia en la espalda en el cuello y los hombros o en la ingle, cambio en el color del cabello, seborrea oleosa (pelo grasoso), mala cicatrización de heridas y demodicosis.

Diagnóstico
El diagnóstico de mascotas con enfermedad de Cushing implica pruebas para evaluar los signos clínicos y los problemas secundarios causados ​​por la enfermedad, así como pruebas de función de cortisol para identificar la enfermedad primaria. La citología es una herramienta invaluable en la evaluación de infecciones en la piel, en los oídos y en el pliegue de la pezuña. Se debe realizar una citología si hay evidencia de foliculitis, pioderma u otitis externa. Si el dueño de la mascota se queja de que el animal se está lamiendo las patas, use un palillo para obtener restos del pliegue de la garra y frótelos en un portaobjetos para ayudar a determinar si el lamido es el resultado de una picazón alérgica o una picazón infecciosa. Una razón común por la que fallan las terapias antipruriginosas, como oclacitinib y lokivetmab, es debido a una infección no tratada. Se debe realizar un raspado de la piel en áreas de foliculitis para evaluar la demodicosis, particularmente donde hay comedones. Si el animal tiene foliculitis bacteriana recidivante, particularmente cuando la respuesta a la terapia antibiótica empírica es escasa o parcial, se debe considerar un cultivo y la susceptibilidad de la infección.

Otros diagnósticos incluyen hemograma completo, química sérica, análisis de orina y presión arterial. Estos diagnósticos pueden ayudar a identificar otros signos clínicos que pueden aumentar su sospecha de enfermedad de Cushing, como hipertensión, trombocitosis, leucograma de estrés, fosfatasa alcalina y alanina aminotransferasa elevadas, isostenuria, proteinuria e infecciones del tracto urinario. Estos diagnósticos también identifican otros problemas secundarios que requieren tratamiento. Un punto clave a recordar es que la ausencia de anormalidades en CBC/Química no descarta la enfermedad de Cushing [Behrend]. Los signos clínicos, como los descritos anteriormente, deben usarse para guiar su evaluación.

Las pruebas para identificar la enfermedad primaria evalúan la función del cortisol. Estos incluyen el índice de cortisol:creatinina en la orina (UCCR), la prueba de estimulación con ACTH y la prueba de supresión con dosis bajas de dexametasona (LDDS). Cada una de estas pruebas tiene sus ventajas y desventajas, y ninguna prueba proporciona un diagnóstico definitivo en cada situación. Cada paciente debe ser evaluado individualmente para determinar qué prueba de función de cortisol se recomienda. El UCCR es una prueba altamente sensible, a menudo utilizada para detectar la enfermedad de Cushing. Debido a la menor especificidad, cualquier resultado positivo debe confirmarse con una prueba de LDDS o una prueba de estimulación con ACTH. La prueba LDDS tiene una alta sensibilidad y especificidad. También puede ayudar a diferenciar entre el hiperadrenocorticismo dependiente de la hipófisis (PDH) y un tumor suprarrenal, pero no identificará a los pacientes con síndrome de Cushing iatrogénico. Alternativamente, la prueba de estimulación con ACTH se puede usar para identificar la enfermedad de Cushing iatrogénica, ya que estos animales tendrán una reserva suprarrenal mínima y una respuesta de cortisol mínima a la estimulación con ACTH. La prueba de estimulación con ACTH tiene una sensibilidad más baja que la prueba LDDS y, por lo tanto, es menos preferida como prueba de primera línea para identificar la enfermedad de Cushing de origen natural.

Tratamiento
El tratamiento debe estar dirigido a resolver las infecciones secundarias que incomodan al animal y disminuir la producción de cortisol en el organismo. Se prefiere la terapia antimicrobiana tópica para la resolución de la foliculitis bacteriana superficial siempre que se espere que el propietario cumpla. La clase de parasiticidas de isoxazolina eliminará eficazmente la demodicosis. Las pruebas de cultivo y susceptibilidad se pueden usar para guiar la terapia con antibióticos orales. Para los pacientes con enfermedad de Cushing que tienen otitis externa, se debe tener cuidado al seleccionar medicamentos óticos, ya que muchos medicamentos preformulados para los oídos contienen esteroides que pueden interferir con las pruebas y el seguimiento de la enfermedad de Cushing.

El trilostano se usa comúnmente para disminuir la producción de cortisol en el cuerpo y viene en cápsulas de 5 mg, 10 mg, 30 mg y 60 mg. Dependiendo del tamaño corporal, se recomienda una dosis inicial de 1 mg/kg dos veces al día o 2 mg/kg una vez al día. Se prefiere la dosificación matutina para facilitar pruebas precisas de estimulación con ACTH cuando se monitorea la respuesta al tratamiento. El control varía, pero por lo general implica pruebas de estimulación con ACTH 10 a 14 días después de comenzar el tratamiento, luego 4 semanas más tarde, luego 3 meses más tarde, luego cada 6 meses siempre que la dosis no cambie y los signos clínicos de la enfermedad de Cushing mejoren o estén controlado [Ramsey]. Debido a que el cortisol continúa disminuyendo después de las primeras dos semanas de comenzar con trilostano, la dosis no debe aumentarse hasta la segunda prueba de estimulación con ACTH para disminuir el riesgo de hipoadrenocorticismo [Feldman]. Si se ajusta la dosificación, se debe reiniciar el monitoreo. El objetivo de la monitorización es evaluar la reserva suprarrenal adecuada y garantizar que los niveles de cortisol no bajen demasiado.

Comunicación con el cliente
La enfermedad de Cushing es una enfermedad complicada y de por vida. La comunicación clara y continua con el dueño de la mascota es esencial para explicar el proceso de diagnóstico y tratamiento. Asegurarse de que el propietario no esté usando esteroides orales o tópicos antes de la prueba hormonal garantizará resultados precisos. Una vez que se diagnostica la enfermedad de Cushing, será útil proporcionar a los propietarios el conocimiento de qué monitorear en el hogar para evaluar la respuesta a la terapia y determinar si es necesario ajustar la dosis. Nuestra práctica utiliza los episodios 9 a 11 del podcast Your Vet Wants You to Know para educar a los propietarios sobre los signos clínicos, las pruebas y el tratamiento de la enfermedad de Cushing en pacientes dermatológicos, ya que muchos recursos para propietarios de mascotas están orientados a los pacientes de Cushing con signos clínicos más fáciles de observar. en pacientes de medicina interna. Es importante manejar las expectativas de que los signos clínicos pueden aumentar y disminuir, pero después de varios meses de tratamiento, se ha informado que se produce un control parcial o completo de los signos clínicos en más del 75 % de los casos [Lemetayer].

Referencias:
Behrend et al. "Diagnóstico de hiperadrenocorticismo canino espontáneo: declaración de consenso de ACVIM de 2012 (pequeño animal)". REVISTA DE MEDICINA INTERNA VETERINARIA, vol. 27, núm. 6, noviembre de 2013, págs. 1292–1304.

CE Feldman. Evaluación del tratamiento con trilostano en dosis bajas dos veces al día administrado por vía oral en perros con hiperadrenocorticismo natural. J Am Vet Med Assoc 2011;238:1441–1451.

Hensel et al. "Dermatitis atópica canina: pautas detalladas para el diagnóstico y la identificación de alérgenos". Investigación veterinaria de BMC (2015) 11:196

Hoffman, JM, et al. "Asociaciones de hiperadrenocorticismo canino con señalización, comorbilidades seleccionadas y mortalidad dentro de los hospitales de enseñanza veterinaria de América del Norte". REVISTA DE PRÁCTICA DE PEQUEÑOS ANIMALES, vol. 59, núm. 11, noviembre de 2018, págs. 681–90.

Lemetayer, J y Blois, S. "Actualización sobre el uso de trilostano en perros". REVISTA VETERINARIA CANADIENSE-REVUE VETERINAIRE CANADIENNE, vol. 59, núm. 4, abril de 2018, págs. 397–407.

Ramsey IK. Trilostano en perros. Vet Clin North Am Small Anim Pract 2010;40:269–283.

  1. Desglose muy útil de las enfermedades, diagnósticos y tratamientos y por qué se elige cada uno. Cushing puede ser una enfermedad complicada y esta información se desglosa de una manera excelente que facilitaría la discusión con los propietarios.

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