Marzo 2024

En este Veterinaria educación continua veterinaria en línea blog, Dr. cristobal kennedy, DACVECC, DECVECC analiza cómo evaluar la función sistólica del ventrículo izquierdo mediante ultrasonido cardíaco enfocado (FCU) en perros y gatos. En este blog, revisará cómo reconocer lo que nos dice (o no) la contracción del ventrículo izquierdo, y cómo comprender las limitaciones de la FCU y cuándo se justifica la necesidad de una ecocardiografía formal realizada por un cardiólogo certificado.

Por el Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Evaluación de la función sistólica del ventrículo izquierdo mediante ecografía cardíaca focalizada

Los objetivos de este blog son:

1. Discutir la contracción del ventrículo izquierdo vista por FCU.
2. Reconocer qué es y qué no nos dice la contracción del ventrículo izquierdo.
3. Comprender las limitaciones de la FCU y la necesidad de una ecocardiografía formal por parte de un cardiólogo.

Introducción
La publicación de esta semana es un poco más seca: en lugar de interesantes imágenes de ecocardiografía, estamos hablando de fisiología. Específicamente, estamos considerando la contracción del ventrículo izquierdo (VI) vista mediante ultrasonido cardíaco enfocado (FCU) y discutiendo lo que eso significa. En las próximas semanas, exploraremos formas objetivas y subjetivas de evaluar la función sistólica del VI.

Contracción del VI
El VI está aguas arriba de la aorta y aguas abajo de la aurícula izquierda. Sus dos funciones principales son bombear sangre hacia adelante a través de la válvula aórtica durante la sístole y succionar sangre (hacia adelante) hacia sí misma a través de la válvula mitral durante la diástole.(1) En FCU, nos referimos a la función sistólica como la contracción visible del VI durante sístole: cuando los sarcómeros se acortan y el volumen de la luz se reduce. (2) A menudo, se supone que la reducción visible en la luz es a) representativa del rendimiento cardíaco, b) se correlaciona con el volumen de sangre expulsada del VI, yc ) representa la contractilidad. Sin embargo, estas suposiciones pueden ser incorrectas.

El rendimiento del ventrículo izquierdo (VI) es la capacidad de transferir sangre a las arterias y se cuantifica como gasto cardíaco (CO, ml/min).(1) Esto es típicamente lo que consideramos importante en cuidados críticos: el gasto neto (rendimiento) debe satisfacer las necesidades metabólicas (p. ej., demanda de oxígeno). La contracción sistólica evaluada por FCU no describe con precisión el rendimiento cardíaco: la contracción visible no describe con precisión el volumen sistólico (SV), por lo que no puede describir el CO.

La inotropía es la fuerza generada por el músculo que se contrae. (1) Está influenciada por la longitud del sarcómero, el calcio y la velocidad de contracción. FCU considera el cambio de longitud (contracción) del VI como un todo y no la fuerza, por lo que no describe con precisión la inotropía. La contractilidad es diferente: es el proceso intrínseco, independiente de la carga y la longitud, responsable de desarrollar la fuerza (inotropía) y la velocidad. (1) Esta diferencia se analiza en la referencia n.° 1. La contractilidad se puede entender gráficamente mapeando diferentes curvas de Frank-Starling (consulte la Figura 1).

Frank Starling Curve VETgirl blog Chris Kennedy

Figura 1: Versión idealizada de tres curvas de función cardíaca. La curva verde representa la contractilidad normal (de referencia). La curva roja representa una mayor contractilidad. La curva violeta representa una contractilidad disminuida. Tenga en cuenta que el volumen sistólico cambia con los aumentos y disminuciones de la contractilidad a pesar de una precarga sin cambios (líneas de puntos). Dibujo cortesía del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Cuando utilizamos FCU para evaluar la contracción sistólica del VI, no estamos evaluando el rendimiento cardíaco ni la contractilidad. Estamos evaluando la contracción del VI durante la sístole, dadas las condiciones de carga (precarga y poscarga) y su contractilidad intrínseca (inmensurable), que podemos denominar “función contráctil” o “función sistólica”.

Podemos utilizar la función sistólica para ayudarnos a comprender un caso. Una vez más, se trata de integración clínica. La presión arterial media (PAM) es el producto del CO y la resistencia vascular sistémica.(3) El CO es el producto del SV y la frecuencia cardíaca.(3) SV es la diferencia entre el volumen de sangre en el corazón al final de la diástole y al final de la diástole. -sístole: a medida que se genera el SV durante la fase de eyección, la luz del VI se reduce y vemos esta reducción como una contracción. Entonces, si la PAM es baja y la función sistólica a través de FCU está disminuida, la causa de la hipotensión puede ser una función sistólica disminuida.

Dos excepciones resaltan la limitación de las evaluaciones de la función sistólica de la FCU. En primer lugar, recordamos que la función sistólica no describe con precisión el VS: si bien podemos obtener una idea del cambio relativo del volumen sanguíneo en el corazón entre la diástole y la sístole, no conocemos el cambio absoluto. Los perros con miocardiopatía dilatada pueden ser compensados: la función sistólica puede parecer disminuida, pero el rendimiento cardíaco del paciente es suficiente.(4) Esto ocurre cuando el cambio relativo en el volumen desde el final de la diástole al final de la sístole disminuye, pero el cambio absoluto (es decir, , el volumen sistólico) es suficiente. Por lo tanto, el rendimiento cardíaco (la suficiencia del gasto cardíaco) es una evaluación clínica, no una evaluación ecocardiográfica.

En segundo lugar, en casos como la sepsis, la función sistólica puede parecer normal o incluso aumentada, aunque puede haber una disfunción miocárdica que no apreciamos con la FCU.(5,6) Nuestra escasa capacidad para detectar la disfunción miocárdica se debe, en parte, a a una disminución de la poscarga (vasodilatación). La disminución de la poscarga aumenta la función contráctil aparente. Sin embargo, no podemos evaluar la contractilidad intrínseca, que puede disminuir en la sepsis.(5,6) El rendimiento cardíaco (medido como CO) puede ser suficiente o no, aunque el rendimiento vascular (la presión de perfusión dentro del sistema arterial para satisfacer las necesidades metabólicas) es insuficiente en el paciente séptico hipotenso. La función sistólica puede cambiar con intervenciones (líquidos, diuréticos, vasopresores o inotrópicos), lo que resalta el papel de la monitorización regular de la FCU y, idealmente, de una ecocardiografía formal realizada por un cardiólogo en estos casos complejos.

Entonces, ¿qué nos dice la evaluación de la función sistólica mediante FCU? Nos dice, dadas las condiciones de carga, la contractilidad intrínseca y la frecuencia cardíaca, cómo se contrae ahora el ventrículo izquierdo: una evaluación instantánea de la función sistólica del VI. Si las condiciones de carga, la contractilidad o la frecuencia cardíaca cambian, la función sistólica del VI también puede cambiar.

Referencias y lecturas adicionales
1. Muir WW, Hamlin RL. Contractilidad miocárdica: consideraciones históricas y contemporáneas. Fisiol frontal. 2020 de marzo de 31; 11: 222. doi: 10.3389/fphys.2020.00222.
2. https://cvphysiology.com/heart-disease/hd002c
3. https://cvphysiology.com/blood-pressure/bp006
4. Enfermedades del miocardio del perro. En: Enfermedad cardiovascular en animales de compañía, perros, gatos y caballos. Ware WA y Bonagura JD (editores), 2ª edición. Boca Ratón, Florida, Estados Unidos; págs. 607 – 624.
5. Habimana R, Choi I, Cho HJ, Kim D, Lee K, Jeong I. Disfunción cardíaca inducida por sepsis: una revisión de la fisiopatología. Cuidados críticos agudos. Mayo de 2020;35(2):57-66. doi: 10.4266/acc.2020.00248.
6. Boissier F, Aissaoui N. Miocardiopatía séptica: diagnóstico y tratamiento. J Medicina Intensiva. 2021 de diciembre de 27; 2 (1): 8-16. doi: 10.1016/j.jointm.2021.11.004.

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