Noviembre 2023

Enfoque de la anemia en la sala de emergencias: Parte 1 con el Dr. Garret Pachtinger

Por el Dr. garret pachtinger, VMD, DACVECC, Directora de Operaciones / Cofundadora, VETgirl

En la Parte 1 de este dos partes Veterinaria educación continua veterinaria en línea blog, Dr. garret pachtinger, DACVECC analiza el abordaje de la anemia en perros y gatos. Si está a punto de ver a un paciente anémico en la sala de emergencias veterinaria, aprenda cómo debe “clasificar” la anemia y cuál es el diagnóstico y el tratamiento adecuados. No olvides volver a consultar dentro de unas semanas para Anemia: Parte 2 de este blog AQUÍ ¡Precioso!

Por muy simple que parezca, la anemia se puede clasificar en tres categorías:

  • Pérdida de sangre
  • Hemólisis (destrucción)
  • Disminución de la producción

La clasificación en una de estas tres categorías no es simplemente académica, sino que permite al médico formar una lista diferencial más específica tanto para el estudio diagnóstico como para la comunicación con el cliente. Aunque existen diagnósticos sofisticados y más costosos, no se puede ignorar la practicidad rentable de un simple volumen de células concentradas (PCV) y sólidos totales (TS) para evaluar la anemia. Por ejemplo, si tanto el PCV como el TS son bajos, se debe sospechar una pérdida aguda de sangre. Por el contrario, un PCV bajo con sólidos totales normales sería compatible con hemólisis o disminución de la producción de glóbulos rojos.

Aquí hay un cuadro con algunos ejemplos de cómo PCV y TP juntos pueden ayudar a dirigir su diagnóstico y plan de tratamiento:

Anemia

Si continuamos por el camino de diagnósticos simples, rentables y fácilmente disponibles, el médico astuto también puede evaluar un frotis de sangre. Si el frotis de sangre muestra policromasia y anisocitosis, esto suele indicar una respuesta regenerativa. Por el contrario, la falta de esas células puede indicar una respuesta no regenerativa.

En casos de anemia, la prueba de aglutinación en porta es una prueba de 3rd prueba rentable que debería tener en su “caja de herramientas” para la anemia. Especialmente si se sospecha hemólisis (PCV bajo, TP normal, suero/paciente ictérico). Para realizar una aglutinación en portaobjetos, se mezcla una gota de sangre anticoagulada de un tubo con tapa violeta o un tubo capilar con una gota de NaCl al 0.9%.

Basándonos en estos diagnósticos rápidos, sucios y rentables (PCV/TP, frotis de sangre, aglutinación en portaobjetos), a menudo podemos descartar rápidamente posibles causas:

  • Pérdida de sangre (por ejemplo, hemoabdomen, hemotórax, hemorragia gastrointestinal, sitios de fractura, etc.)
  • Hemólisis (IMHA, toxicidad parasitaria, zinc, hipofosfatemia, etc.)
  • Disminución de la producción (enfermedad crónica, enfermedad renal, FELV, enfermedad de Addison, etc.)

Profundicemos en algunas causas específicas de la anemia, analizando la evaluación clínica, el diagnóstico y las posibles terapias.

Pérdida de sangre: hemoabdomen
Definida como sangre libre en el espacio peritoneal o retroperitoneal. Se clasifica más comúnmente en causas no traumáticas y traumáticas, y las causas no traumáticas se clasifican además en coagulopáticas y no coagulopáticas (espontáneas). Los pacientes pueden presentar una hemorragia interna que es leve y autolimitada. Los pacientes también pueden presentar una hemorragia rápida y grave, que en última instancia es mortal sin una intervención rápida. Depende del médico realizar una evaluación rápida y proporcionar tratamiento de emergencia para reducir aún más la morbilidad y la mortalidad.

Señalización e historial:
La raza, la edad y los antecedentes pueden ser de gran ayuda al evaluar a un paciente con hemoabdomen. El trauma es a menudo una queja de presentación, ofrecida como información por el propietario y parte del historial de clasificación inmediata que dirige la evaluación y el tratamiento adicionales del paciente. Si se desconocen los antecedentes, los hallazgos del examen clínico (ver más abajo) pueden proporcionar algunas pistas importantes sobre la posibilidad de un traumatismo. Si no hay antecedentes o evidencia de trauma, la señalización puede ayudar a formar un diagnóstico diferencial y un plan de tratamiento. Por ejemplo, un hemoabdomen espontáneo en un perro de 2 años es más probable debido a la exposición a rodenticidas, mientras que un perro de raza grande de 14 años con un hemoabdomen espontáneo tiene más probabilidades de tener una causa neoplásica.

Examen físico:
La mayoría de los animales que presentan hemoabdomen tendrán indicios históricos de letargo, colapso, intolerancia al ejercicio y debilidad. Las anomalías del examen físico incluyen membranas mucosas pálidas, tiempo de llenado capilar prolongado, pulsos femorales rápidos (cortos y estrechos), taquicardia y taquipnea. La evidencia de causas traumáticas del hemoabdomen puede incluir hematomas, abrasiones, laceraciones, fracturas y/o erupciones en la carretera. Ya sea que el sangrado sea traumático o no, la cavidad abdominal es el lugar más común para una hemorragia interna clínicamente significativa. Dependiendo de la cantidad y la velocidad de la pérdida de sangre, los signos pueden variar desde una anemia leve hasta un shock hemorrágico. El sangrado superficial de la piel y las mucosas, como petequias, equimosis, epistaxis, sangrado gingival, melena, hematoquezia y/o hematuria, es más probable que se observe con un trastorno hemostático primario (trombocitopenia o trombocitopatía) y es menos común con defectos de coagulación que causar sangrado de la cavidad.

Pruebas de diagnóstico:
Una base de datos mínima de un paciente con hemorragia incluye un volumen de células concentradas (PCV), proteínas totales (TP), nitrógeno ureico en sangre (BUN) y glucosa en sangre (BG). Más información de la base de datos de emergencia incluye análisis de gases en sangre, lactato y electrolitos. También se deben obtener la presión arterial y el ECG. Los hallazgos comunes compatibles con hemoabdomen incluyen disminución de PCV, disminución de TP y aumento de lactato. Además, son comunes la hipotensión (presión arterial baja) y la taquicardia sinusal (en el ECG). Un frotis de sangre es útil para proporcionar una estimación de plaquetas, evaluar la morfología de los glóbulos rojos y realizar un hemograma diferencial. Cada plaqueta por campo de emersión en aceite de alta potencia representa aproximadamente entre 15 y 20,000 XNUMX plaquetas/μl de sangre. El borde emplumado del portaobjetos debe evaluarse cuidadosamente, ya que allí se pueden encontrar glóbulos blancos y plaquetas, en particular agrupaciones de plaquetas que pueden explicar un recuento de plaquetas inferior al esperado en la monocapa cuando se intenta calcular un recuento de plaquetas estimado.

Los estudios de imágenes también pueden ser una valiosa herramienta de diagnóstico para los pacientes que presentan hemoabdomen. Las radiografías pueden mostrar disminución del detalle de la serosa, agrandamiento de órganos, masas abdominales, hernia diafragmática y/o de la pared corporal. La disminución del detalle seroso puede indicar líquido peritoneal libre. Alternativamente, muchos ahora utilizan la ecografía como una herramienta de diagnóstico más detallada. Específicamente, la ecografía se utiliza en combinación con el protocolo FAST (evaluación focalizada del trauma por sonografía). El protocolo FAST es la forma más rápida y sensible de detectar un hemoabdomen. Si no se dispone de una ecografía, se puede realizar una abdominocentesis de los cuatro cuadrantes para obtener líquido abdominal libre. La obtención de líquido hemorrágico no coagulante mediante esta técnica respalda el diagnóstico de líquido abdominal libre, a menos que haya coagulopatía. Si hay una hemorragia grave, se deben evaluar la PCV y el TP del líquido. La hemorragia aguda tiende a tener PCV y TP que son similares a la sangre periférica. Se debe realizar una evaluación citológica del líquido para evaluar si hay inflamación, bacterias o células neoplásicas.

Encontrar líquido hemorrágico en la cavidad abdominal confirma el diagnóstico de hemoabdomen. Otros diagnósticos sobre el derrame que se pueden considerar dependiendo de la presentación clínica incluyen:

  • Medición de potasio y creatinina si se sospecha rotura de la vejiga urinaria.
  • Medición de bilirrubina si se sospecha rotura de la vesícula biliar.

Analicemos más las categorías generales del hemoabdomen:

Hemoabdomen coagulopático:
La hemorragia como resultado de la coagulopatía es causada con mayor frecuencia por trastornos del sistema hemostático secundario. Los trastornos del sistema hemostático primario (plaquetas) causan con menos frecuencia sangrado de la cavidad.

Una de las causas coagulopáticas más comunes de hemoabdomen es la toxicidad, específicamente la deficiencia de vitamina K debido a la intoxicación por rodenticidas anticoagulantes. Si bien esto puede ocurrir a cualquier edad, es la causa más común de hemoabdomen espontáneo (no traumático) en pacientes jóvenes. Si se sospecha toxicosis por rodenticida anticoagulante, los objetivos son prevenir una mayor hemorragia y revertir la coagulopatía mediante la administración de vitamina K1. El tratamiento para el paciente coagulopático también puede incluir medicamentos transfusionales que incluyen sangre entera, concentrados de glóbulos rojos y/o plasma fresco (congelado).

Hemoabdomen traumático:
El tratamiento del paciente que presenta hemoabdomen como resultado de un traumatismo dependerá de la gravedad del sangrado, la anemia resultante y las lesiones concurrentes. En cuanto a las causas traumáticas del hemoabdomen, en última instancia, falta evidencia que respalde la cirugía inmediata versus el tratamiento médico. En opinión del autor, la mayoría de los casos de hemoabdomen traumático se pueden tratar con medidas no quirúrgicas. Si falla la estabilización, el médico debe estar preparado para realizar la cirugía. Si bien a menudo se puede evitar la intervención quirúrgica, estos pacientes pueden requerir cuidados intensivos e inmediatos, incluida la terapia con líquidos intravenosos y transfusiones de sangre.

Si hay hipovolemia, se justifica la reanimación con líquidos por vía intravenosa. Las opciones para la terapia con líquidos incluyen la terapia con cristaloides isotónicos, la terapia con cristaloides hipertónicos o la terapia con coloides sintéticos.

  • Cristaloide isotónico 10-30 ml/kg en bolo IV
  • Coloides sintéticos 2-5 ml/kg en bolo IV
  • Solución salina hipertónica (7.5%) 2-4 ml/kg IV

Independientemente del líquido elegido, se justifica una monitorización cuidadosa debido al riesgo de aumentos abruptos de la presión arterial sistémica y la preocupación por un aumento de hemorragia. En caso de pérdida aguda de sangre grave, están indicadas transfusiones de sangre o sustitutos de la sangre. El producto sanguíneo utilizado (eritrocitos concentrados, sangre total) depende de la disponibilidad y del tipo de trastorno hemostático.

Las variables específicas que se deben monitorear para ayudar a dirigir la terapia adicional y el manejo de casos incluyen:

  • Presión sanguínea
  • La frecuencia cardíaca
  • PCV y PT
  • Lactato

Una terapia de reanimación específica reportada para condiciones traumáticas como esta es la reanimación hipotensiva. Esta técnica emplea pequeños volúmenes de líquido en lugar de grandes volúmenes rápidos con el objetivo de aumentar la perfusión pero tolerando una ligera hipotensión con una presión arterial Doppler de 80-100 mmHg. Se ha demostrado que este método reduce la mortalidad en pacientes humanos con hemorragias abdominales después de un traumatismo. La teoría es que hay menos probabilidades de alterar los coágulos de sangre que se están formando y que el sangrado se detendrá. Las medidas de apoyo adicionales incluyen contrapresión abdominal externa, reposo estricto en la jaula, analgesia y manipulación cuidadosa.

Se puede medir la presión intraabdominal si tiene un catéter urinario colocado. Es como medir la presión venosa central y se puede hacer fácilmente con una llave de paso y un manómetro de agua. Presiones superiores a 25 cm H2O se asocian con una disminución de la perfusión de órganos.

Blog VETgirl de glóbulos rojos

Imagen de Narupon Promvichai en Pixabay

Hemoabdomen espontáneo:
Esta categoría es distinta de otras causas comunes de hemoabdomen. La obtención de una anamnesis exhaustiva y un diagnóstico en el lugar de atención puede disminuir rápidamente la sospecha de hemoabdomen traumático o coagulopatía. A menudo, con un hemoabdomen traumático, el paciente presenta antecedentes recientes de traumatismo, como traumatismo vehicular. Los hallazgos del examen físico también pueden aumentar la sospecha de un traumatismo no presenciado, como hematomas, costillas fracturadas o abrasiones o laceraciones en la piel. Los diagnósticos en el lugar de atención, como una prueba de coagulación PT (tiempo de protrombina), también pueden ser muy útiles. Una prueba de PT que sea normal o ligeramente elevada en presencia de hemoabdomen disminuiría la sospecha de que la causa principal sea una coagulopatía, ya que la experiencia clínica requeriría que una prueba de PT esté fuera de rango (o cerca de fuera de rango) para aumentar la sospecha de que la causa primaria sea una coagulopatía que resulte en un hemoabdomen. Una ligera elevación a menudo puede considerarse una coagulopatía de consumo.

Una vez que se han descartado las causas traumáticas y coagulopáticas, especialmente en un perro mayor y, a menudo, de raza grande (aunque no hay estudios que indiquen que los perros de razas más pequeñas sean diferentes), se utiliza el término hemoabdomen espontáneo (o no traumático, no coagulopático). puede ser usado.

Existen varios estudios que han evaluado el hemoabdomen espontáneo (no traumático, no coagulopático). Estos estudios indican una abrumadora probabilidad de que la causa subyacente sea una neoplasia, más comúnmente una rotura de hemangiosarcoma esplénico (65-85%). Existen otras causas, tanto benignas (rotura de hematoma) como malignas (por ejemplo, mesotelioma, carcinoma, feocromocitoma, linfoma), pero desafortunadamente la abrumadora probabilidad es que un hemoabdomen espontáneo en un perro mayor sea el resultado de un hemangiosarcoma esplénico.

A menudo estos pacientes presentan shock, específicamente shock hipovolémico. Los hallazgos del examen físico pueden incluir taquicardia, pulsos deficientes, membranas mucosas pálidas, aumento de la frecuencia y el esfuerzo respiratorio y abdomen distendido con una onda de líquido palpable. Como en otras causas de hemoabdomen, la primera prioridad debe ser la estabilización (p. ej. colocación de catéter intravenoso, fluidoterapia, oxigenoterapia, etc.). Según el estado de enfermedad del paciente, las opciones de fluidoterapia a debatir incluirían cristaloides isotónicos, solución salina hipertónica, coloides e incluso productos sanguíneos.

Trabajo de diagnóstico
Después del diagnóstico y la estabilización, dado que a menudo se trata de perros mayores con una preocupación principal por un proceso neoplásico, los diagnósticos que se deben considerar deben incluir:

  • Análisis de sangre (CBC y examen químico): para verificar el recuento de células, los valores de los órganos, los electrolitos y evaluar en general los trastornos metabólicos o electrolíticos que necesitarían corrección.
  • Prueba de coagulación (específicamente un tiempo de protrombina – PT): esto debería haberse realizado en el diagnóstico inicial en el momento de la presentación para ubicar al paciente en esta categoría específica (no traumático, no coagulopático), pero si no, debe realizarse antes de la operación.
  • Radiografías torácicas: si bien son útiles para evaluar el tamaño y la forma del corazón, a menudo la razón principal para recomendar radiografías torácicas es identificar metástasis pulmonares. La presencia de metástasis pulmonar empeoraría sustancialmente el pronóstico y probablemente convertiría a este paciente en un mal candidato para cirugía y anestesia.
  • Ultrasonido abdominal: mi experiencia personal con un ultrasonido abdominal y su interpretación para clientes se da en 1 de 3 escenarios:
    1. Hay una masa solitaria (bazo, hígado, etc) que se puede identificar. A menudo, los radiólogos son reacios (y se niegan) a notar su impresión de malignidad y, aunque no ayuda a diferenciar entre un tumor benigno o maligno para los propietarios en su decisión, es de esperar que una masa solitaria presente lleve a asumir que este paciente es un mejor candidato para la cirugía. en ausencia de enfermedad difusa. El propietario también debe comprender que existe la posibilidad de que exista una enfermedad microscópica (que no se puede ver en la ecografía) que puede identificarse durante el procedimiento exploratorio.
    2. Hay múltiples masas presentes (no solo en un órgano). Si bien no se puede confirmar la malignidad, la presencia de múltiples masas en todo el abdomen daría la impresión de que la malignidad es más probable y este paciente es probablemente un peor candidato para la cirugía que el paciente anterior con una sola masa.
    3. No se han identificado masas/lesiones. En ese momento, se justifica una mayor investigación (¿trauma no presenciado?) y es posible que se necesite una mayor estabilización para observar la progresión.

¿Todos los pacientes necesitan una ecografía? Tengo clientes a los que les gustaría salvar a su mascota independientemente de los hallazgos de la ecografía. ¿Son entonces los resultados de la ecografía de naturaleza académica? Si el cliente entiende el riesgo de que la enfermedad difusa pueda estar presente e identificada durante la cirugía, lo que resulta en una llamada telefónica para discutir la eutanasia humana, ¿no sería entonces razonable ahorrarse los $400-$600 del ultrasonido y proceder directamente a ¿Cirugía después de la estabilización y diagnósticos adicionales? En última instancia, una vez estabilizado lo mejor que puede el médico, se necesita una laparotomía exploratoria.

Aprenda más en Parte 2 del “Enfoque de la anemia en la sala de emergencias” en unas semanas AQUÍ!

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