Noviembre 2023

En este Veterinaria educación continua veterinaria en línea blog, Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC analiza el examen de ultrasonido cardíaco enfocado (FCU) en perros y gatos. Cuando se usa correctamente, FCU puede resultar útil para formular una lista de problemas, hacer un diagnóstico y tratar a un paciente grave o críticamente enfermo. Continúe leyendo para obtener más información sobre el examen básico de la FCU. En futuras publicaciones del blog, ampliaremos sobre FCU y su uso (¡y abuso!) en perros y gatos.

Por el Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Examen de ultrasonido cardíaco enfocado (FCU)

¿Qué es la ecografía cardíaca focalizada?
La ecografía cardíaca enfocada (FCU) es una ecografía del corazón y los vasos principales y puede ser muy útil para identificar el pericardio, el saco pericárdico y el corazón derecho e izquierdo. No existe una definición formal: lo usamos como una ecografía cardíaca realizada en entornos no cardiológicos para responder preguntas específicas sobre la estructura y, a veces, la función cardíaca. No es un ecocardiograma completo; normalmente implica sólo imágenes cardíacas en modo 2D y M; La ecocardiografía Doppler es parte de la ecocardiografía en cuidados críticos (CCE), que es más avanzada.

¿Cuáles son los objetivos de la FCU?
1. Visualizar el pericardio/espacio pericárdico, el corazón derecho e izquierdo desde varios ángulos.
2. Identificar anomalías manifiestas.
3. Integrar esta información con la historia y el examen clínico.

FCU no es lo mismo que un ecocardiograma formal realizado por un cardiólogo. Al igual que otras categorías de ultrasonido en el punto de atención, está diseñada para implementarse rápidamente y responder preguntas específicas. Como tal, a menudo buscamos anomalías obvias, en lugar de sutiles. Un médico inteligente de la FCU lo utiliza para complementar su examen clínico y no como única herramienta de diagnóstico.

Las vistas
Enseñamos FCU exclusivamente desde el lado derecho. Se puede realizar en decúbito lateral o esternal o de pie. Los cardiólogos utilizan sondas de matriz en fase: también se pueden utilizar sondas microconvexas (curvilíneas).

1. Vista paraesternal de 4 cámaras de eje largo (PLAX4)
Esta vista es su vista de aterrizaje: comience siempre su examen aquí. Capta la mayor parte del corazón (cuatro cámaras, derecha e izquierda, y el pericardio) en una sola vista. Puede proporcionar abundante información, así que trabaje primero para obtener esta vista. (Ver Vídeo 1).

VÍDEO 1: PLAX4

 

PLAX4

Figura 1: Vista PLAX4. LA, aurícula izquierda, AD, aurícula derecha, VI, ventrículo izquierdo, VD, ventrículo derecho, IVS, tabique interventricular. El pericardio se ve como una línea blanca brillante, hiperecoica, distal a la pared libre del VI. Foto cortesía del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

2. Vista paraesternal de eje corto a nivel de los músculos papilares (PSAX-pap)
A menudo llamada “vista de hongo”, esta vista es útil; sin embargo, no debe obtenerse primero, ya que no proporciona la misma visión general del corazón que el PLAX4, lo que significa que podría hiperconcentrarse y perderse algo importante. (Ver Vídeo 2).

VIDEO 2: PSAX-pap

 

Figura 2. Vista de PSAX-pap. VI, ventrículo izquierdo, VD, ventrículo derecho, IVS, tabique interventricular. Foto cortesía del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

3. Vista paraesternal de eje corto a nivel de la base del corazón (base PSAX)
Esta es la “vista LA:Ao”. Preferimos otras medidas a LA:Ao, ¡de las que hablaremos en futuras publicaciones! – y esta vista considera algo más que la aurícula izquierda, por eso no la llamamos así.

Figura 3: Vista base PSAX. LA, aurícula izquierda, LAu, aurícula izquierda, Ao, aorta a nivel de la válvula aórtica, TSVD, tracto de salida del ventrículo derecho, PV, válvula pulmonar, vena, vena pulmonar. Foto cortesía del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

4. Vista subxifoidea (SX), que tiene dos variaciones (SX-CVC y SX-corazón)
A veces llamada "transdiafragmática", esta vista es la guinda del pastel para cualquier practicante de FCU que quiera mejorar sus habilidades de FCU para convertirse en la crème de la crème. (Ver Vídeo 3)

VÍDEO 3: SX-CVC

 

Figura 4: Vista SX-CVC. CVC, vena cava caudal. Foto cortesía del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

VIDEO 4: SX-corazón. Este video comienza visualizando el corazón derecho y avanza hacia el corazón izquierdo.

 

Figura 5: Vista SX del corazón. AV, válvula aórtica, VI, ventrículo izquierdo, MV, válvula mitral. Esta vista es útil para confirmar el derrame pericárdico. También se puede utilizar para la evaluación subjetiva de la función sistólica del VI y en ecocardiografía de cuidados intensivos para integrales transaórticas de velocidad-tiempo mediante ecocardiografía Doppler. Foto cortesía del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Anatomía de la imagen.
La sonda emite y recibe ultrasonidos. Procesa los ultrasonidos que recibe y muestra una imagen en pantalla. Este es el "sector". (Ver Figura 6).

Figura 6a FCU JLEE

Figura 6a: PLAX4, en modo 2d o B, utilizamos "campo cercano" o "proximal" y "campo lejano" o "distal". Foto cortesía del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Figura 6b: PSAX-pap, en modo M, usamos "anterior" y "posterior". La pared libre del ventrículo izquierdo se denomina entonces “pared posterior del VI” (PVIV), y podemos ver que se mueve hacia delante en sístole y hacia atrás en diástole. Foto cortesía del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Un marcador de orientación es visible en la sonda y en la pantalla (consulte la Figura 7).

Sondas de ultrasonido FCU

Figura 7a: Diferentes sondas tienen diferentes diseños de marcadores de orientación. Foto cortesía del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Ecografía del marcador de sonda de ultrasonido FCU

Figura 7b: El marcador de orientación en la pantalla corresponde con el de la sonda; Diferentes fabricantes utilizan diferentes símbolos de marcador en pantalla. Foto cortesía del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

A veces las estructuras del sector pueden verse confusas debido al procesamiento de los ultrasonidos. La resolución es la capacidad de diferenciar entre dos puntos cercanos. (Ver Figura 8)

– Resolución lateral: la capacidad de diferenciar entre dos cosas que se encuentran linealmente una al lado de la otra a la misma profundidad.
– Resolución axial: la capacidad de diferenciar entre dos cosas a lo largo del mismo camino lineal que el haz de ultrasonido.

Figura 8 perros azules hacen eco de FCU

Figura 8: Los puntos azules están a la misma profundidad y se requiere suficiente resolución lateral para resolverlos. Los puntos rosas se encuentran a diferentes profundidades, pero se encuentran a lo largo de la misma trayectoria lineal que el haz de ultrasonido: se requiere suficiente resolución axial para resolverlos. Si la resolución es insuficiente, estos puntos se difuminarían en una estructura azul y otra rosa. Foto cortesía del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Tres preguntas
En cada vista, hay tres preguntas que debes hacerte y en este orden específico:
1. ¿Hay derrame pericárdico?
2. ¿Cómo es el corazón correcto?
3. ¿Cómo es el corazón izquierdo?
Esto es lo que llamamos el "enfoque sistemático de FCU".

Estas tres preguntas son un excelente punto de partida. A medida que recorremos el mundo de FCU, estas preguntas se centrarán más y, cuando se integren en el contexto clínico, adquirirán más significado.

¿No es más lógico empezar por el corazón izquierdo y luego pasar al derecho?

¡Me alegra que hayas preguntado! En resumen, no.

Aquí hay un ejemplo.

VIDEO 5: Centrándonos en el corazón izquierdo, el ventrículo izquierdo está subcargado. Esto podría llevarlo a considerar la hipovolemia y la administración de líquidos.

 

VIDEO 6: Cuando consideramos primero el corazón derecho, éste se ve claramente agrandado. Esto explica el llenado insuficiente del corazón izquierdo e identifica a este paciente como probablemente intolerante a los líquidos; los líquidos intravenosos probablemente empeorarán a este paciente. Casos como este deben comentarse con un cardiólogo.

Integración clínica
El enfoque sistemático de la FCU está más desarrollado que un rápido vistazo al corazón. Implica varios puntos de vista, tres preguntas generales (ver arriba) y fomenta la evaluación de las cuatro cámaras del corazón, sus paredes, las válvulas y el pericardio.

Recuerde: no somos cardiólogos, por lo que no realizamos un ecocardiograma formal. El objetivo número 3 de FCU es integrar esta información en nuestro examen clínico. ¿Qué preguntas clínicas estabas haciendo? A veces estas preguntas son simples: en mi paciente colapsado y con pulsos deficientes, ¿hay derrame pericárdico? A veces estas preguntas son más complejas: en mi paciente con dificultad respiratoria, ¿podría haber una causa cardíaca?

Una manera fácil de integrar los hallazgos de la FCU es preguntarse "¿estos hallazgos coinciden con mi examen clínico?" En otras palabras, ¿algo parecía raro? ¿Había un pequeño corazón izquierdo en su paciente con sospecha de insuficiencia cardíaca congestiva izquierda?
PRECAUCIÓN: para hacer esto de manera efectiva, es necesario considerar todo el corazón. Si nos concentramos demasiado en una cosa (por ejemplo, un ventrículo izquierdo pequeño), es posible que perdamos otra información importante. Y es por eso que pasamos del pericardio al de derecha a izquierda, en múltiples vistas.

Reconocer error
Cada prueba que hacemos, cada medición que realizamos, tiene un margen de error: aceptamos que nuestra medición podría estar desviada por unos pocos puntos. La precisión es lo cerca que estamos del valor real. Los cardiólogos de formación tienen mayor precisión (menor error) que los no cardiólogos.† Cuando informamos un valor, debemos aceptar que puede no ser preciso. El error es aceptable, siempre que a) reconozcamos que existe y b) aceptemos que existe. Reconocer el error nos permite practicar la medicina. Aceptar el error nos permite perdonarnos a nosotros mismos por no ser perfectos. Practique su FCU para mejorar su precisión e integración clínica. Si tiene un cardiólogo amigable en su vecindario, ¡no tema pedir ayuda! 😊

Seguí leyendo
1. Ng A y Swanevelder J. Resolución en imágenes por ultrasonido. Educación BJA 2011;11(5):186-192. doi: 10.1093/bjaceaccp/mkr030
2. DeFrancesco T. POCUS: Corazón – Introducción y adquisición de imágenes. En Lisciandro GR editor. Técnicas de ultrasonido en el punto de atención para el médico de pequeños animales, 2ª ed. Hoboken: Wiley Blackwell; 2021, págs. 403-416.
3. Ward JL, DeFrancesco TC. El papel de la ecografía en el punto de atención en el manejo de emergencias cardíacas. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2023 de julio de 7: S0195-5616(23)00090-6. doi: 10.1016/j.cvsm.2023.05.017.
4. †Este es un tema dentro de mi doctorado (en curso), donde hemos visto que los no cardiólogos tienden a cometer mayor error.

Solo los miembros de VETgirl pueden dejar comentarios. Iniciar or Únete a VETgirl ¡ahora!