Noviembre 2023
Del “oh no” al alto flujo: oxigenoterapia en la práctica veterinaria
Por Melanie Newton, CVT VTS (ECC), supervisora técnica veterinaria - Departamento de Emergencias, BluePearl Veterinary Partners Waltham, MA
En el blog VETgirl de hoy, la bloguera técnica veterinaria invitada Melanie Newton, CVT VTS (ECC), supervisora técnica veterinaria revisa todo lo relacionado con la oxigenoterapia. La oxigenoterapia en medicina veterinaria salva la vida del paciente con taquipnea o disnea. El veterinario, el técnico veterinario y el asistente veterinario deben saber cómo administrar oxígeno de forma segura al paciente. Esto puede incluir el reconocimiento y la administración inmediatos mediante flujo, mascarilla facial, jaula de oxígeno, campana de oxígeno y diferentes formas de administración nasal.
Todos hemos estado allí. El perro que presenta vómitos y tos y se le diagnostica neumonía por aspiración. El gato que se presenta simplemente porque “no está haciendo lo correcto” y en realidad tiene dificultad respiratoria. Instintivamente sabemos que estos pacientes necesitan oxigenoterapia, pero ¿cuáles son las mejores opciones para el método de administración? Nuestra respuesta depende del diagnóstico, del paciente y de la disponibilidad del equipo.
DETERMINACIÓN DE LA NECESIDAD DE TERAPIA CON OXÍGENO
En algunos casos, puede resultar difícil saber cuándo se justifica la oxigenoterapia. El uso de datos tanto subjetivos como objetivos puede ayudarnos a determinar si se necesita oxigenoterapia y qué método de administración es apropiado para el paciente.
Evaluación El paciente desde lejos puede ser muy revelador. Antes incluso de tocar al paciente, puede resultar útil observar cómo respira. Algunos pacientes pueden estresarse cuando se les manipula, lo que provoca una frecuencia respiratoria falsamente elevada. Observar al paciente respirar mientras está sentado con su dueño o mientras está en el transportador puede darle una mejor idea de cómo está realmente compensando. ¿El paciente respira rápido o lento? ¿Su abdomen parece moverse con cada respiración? ¿Tiene el cuello en posición neutra o está extendido en un esfuerzo por alargar la tráquea? ¿Están descansando cómodamente junto a mamá o cambian de posición con frecuencia? Estas respuestas se pueden obtener en menos de un minuto, pero pueden brindarnos una excelente base para comenzar.
Después de observar cuidadosamente al paciente y realizar una evaluación rápida pero minuciosa examen físico puede ayudar a determinar mejor las necesidades del paciente. Si un paciente tiene dificultades para respirar, puede entrar en pánico cuando se lo sujeta. Por lo tanto, un enfoque más no intervencionista puede resultar beneficioso. Se debe priorizar la auscultación del corazón y los pulmones. Si se considera necesaria una temperatura para ayudar a descartar las causas de la dificultad respiratoria, un termómetro auditivo puede resultar útil para ayudar a disminuir el estrés causado por la temperatura rectal. Se debe observar el color de la membrana mucosa, pero no es necesariamente un indicador confiable del estado de oxigenación. ¡El rosa no siempre es sinónimo de buena oxigenación! Durante el examen físico, también se puede proporcionar oxígeno por flujo (y no hay necesidad de preocuparse si el paciente termina sin necesitar soporte de oxígeno. El oxígeno por flujo administrado a un paciente sano durante un corto período de tiempo no causará ningún daño). ).
Cuando se combina con los hallazgos de nuestro examen físico, un oxímetro de pulso puede brindarnos más información para determinar la necesidad de soporte de oxígeno de nuestro paciente. Si bien obtener una lectura de SPO2 no es invasivo, algunos pacientes se angustian durante este proceso. Si el paciente está dispuesto a cooperar para una lectura de SPO2, el número puede ayudar a determinar si se necesita soporte de oxígeno y luego decirnos si la oxigenoterapia está ayudando. La oxigenoterapia está indicada en pacientes con una SPO2 del 93% o menos. Sin embargo, el dicho "trate al paciente, no al número" suena cierto cuando se utiliza un oxímetro de pulso. Incluso si la SPO2 tiene una lectura superior al 93%, es posible que el paciente aún necesite soporte de oxígeno [ya que esto dependerá de si el paciente recibe oxígeno suplementario o aire ambiente (que es una FiO2 de 21% de oxígeno)]. Es necesario utilizar tanto las observaciones del paciente como el porcentaje de SPO2 a la hora de elegir proporcionar oxigenoterapia o no.
Si bien la prueba de gases en sangre arterial proporcionaría la medición más precisa de la oxigenación en un paciente, puede que no sea factible realizarla. Las pruebas requieren una máquina de gases en sangre y sólidas habilidades técnicas; Además, la sujeción y la extracción de sangre arterial pueden causar molestias en un paciente despierto o alerta.
Una vez que se ha verificado que el paciente necesita oxigenoterapia, se debe determinar a continuación el método de administración.
MÉTODOS DE ENTREGA
Oxígeno de flujo
El flujo de oxígeno es una técnica no invasiva para proporcionar suplementos de oxígeno. Se puede administrar durante la evaluación inicial y el estudio, y puede proporcionar hasta un 25-40 % de FiO2 cuando se sostiene aproximadamente a 2 cm de la nariz del paciente. La mayoría de las clínicas pueden proporcionar este tipo de suplementos, ya que el único equipo necesario es un tanque de oxígeno y un tubo de oxígeno. Si bien el flujo de flujo es una excelente opción para iniciar los tratamientos del paciente, no es bueno para la suplementación a largo plazo ya que se considera un desperdicio (ya que el oxígeno se escapa a la habitación circundante) y lo más probable es que el paciente no permanezca en uno. lugar durante la duración de su tratamiento.
Foto cortesía de Melanie Newton, CVT VTS (ECC)
Mascara facial
De manera similar al uso de oxígeno por flujo, el uso de una mascarilla facial de anestesia es una forma no invasiva de proporcionar suplementos de oxígeno a corto plazo. Si se utiliza una mascarilla ajustada, se puede lograr una FiO2 de aproximadamente 50-60 % cuando se utiliza un caudal de 200 ml/kg/min o superior. Sin embargo, la mayoría de los pacientes despiertos y alertas encuentran angustiante una máscara ajustada. Usar una mascarilla holgada puede ser menos estresante, pero es posible que no alcance una FiO2 tan alta. La suplementación con mascarilla facial no se puede utilizar de manera realista a largo plazo, ya que lo más probable es que el paciente saque la cara de la mascarilla si se le deja solo. Este es otro método que se puede utilizar durante la clasificación, situaciones de evaluación o pacientes bajo sedación, pero no es la mejor solución a largo plazo para la oxigenoterapia.
Foto cortesía de Melanie Newton, CVT VTS (ECC)
Jaula de oxígeno
Las jaulas de oxígeno están disponibles comercialmente y normalmente se encuentran en hospitales de emergencia y de especialidades más grandes. También se pueden fabricar utilizando incubadoras pediátricas humanas o una perrera de metal normal con puerta de plexiglás. Se puede mantener una FiO2 del 50 al 60 % (o más) en una jaula de oxígeno. Estas jaulas permiten que el paciente se mueva libremente mientras sigue recibiendo suplementos de oxígeno. Si bien las jaulas de oxígeno más grandes generalmente pueden controlar la temperatura y la humedad (como las jaulas Snyder), las jaulas o incubadoras más pequeñas pueden provocar hipertermia debido a la baja ventilación. Se pueden colocar bolsas de hielo dentro de la jaula en un esfuerzo por mantener un ambiente cómodo para el paciente. Una jaula de oxígeno no es invasiva y puede ser la opción más cómoda para el paciente. Sin embargo, cabe señalar que para acceder al paciente para evaluaciones y tratamientos será necesario abrir la puerta de la jaula, lo que hará que la FiO2 vuelva al aire ambiente rápidamente.
Campana de oxígeno
En lugares que no tienen jaulas de oxígeno disponibles pero necesitan una solución no invasiva a largo plazo para la administración de oxígeno, una campana de oxígeno puede ser una buena opción. Estos se pueden construir con film transparente y un collar isabelino. Se coloca film transparente sobre la mayor parte del frente del cono, dejando un área pequeña en la parte superior o inferior para fines de ventilación (por ejemplo, para expulsar el dióxido de carbono). Luego se introduce un tubo de oxígeno en el collarín en el cuello y se fija a un lado para evitar que se desaloje. Esta técnica puede alcanzar una FiO2 del 30-40% si se administra oxígeno a un caudal de 1-2 L/min. Si bien esta es una excelente opción y no requiere equipos costosos, el paciente aún puede correr riesgo de sufrir hipertermia ya que la temperatura dentro de la campana no se puede controlar. En raras ocasiones, el paciente puede correr riesgo de asfixia si la envoltura de plástico ocluye sus fosas nasales o su boca.
Foto cortesía de Melanie Newton, CVT VTS (ECC)
Oxigeno nasal
En pacientes que requieren suplementos de oxígeno a largo plazo, se puede considerar la suplementación con oxígeno nasal. Se puede alcanzar una FiO2 de hasta el 70% mediante oxígeno nasal; sin embargo, esto varía mucho según el caudal y la frecuencia respiratoria del paciente. La suplementación con oxígeno nasal se administra colocando catéteres de goma roja o cánulas nasales en la cavidad nasal. El catéter se mide hasta el canto medial y luego se sutura a la nariz del paciente para permanecer en su lugar. Se pueden utilizar múltiples puertos (u orificios) laterales para permitir que el oxígeno salga más allá de la punta distal. Se puede administrar oxígeno a través del catéter a velocidades de flujo de hasta 100 ml/kg/min. Si bien no se considera invasiva, esta técnica puede resultar incómoda para algunos pacientes. Se debe administrar lidocaína o proparacaína tópica al 2% en la cavidad nasal antes de la colocación para aliviar el malestar. Se debe utilizar una fuente de humidificación al administrar oxígeno mediante esta técnica para evitar daños a la mucosa dentro de la cavidad nasal. Un estudio realizado en 2002 (Dunphy et. al 2002) demostró que un catéter nasal unilateral puede lograr una suplementación adecuada de oxígeno; sin embargo, los catéteres nasales bilaterales pueden aumentar la comodidad del paciente al permitir que el flujo sea menor y al mismo tiempo lograr la FiO2 deseada. Los catéteres nasales permiten una suplementación continua de oxígeno, incluso durante las evaluaciones y tratamientos de los pacientes. Por lo tanto, este método puede ser beneficioso para el paciente que no tolera caídas en la FiO2 (como cuando se abre la puerta de una jaula de oxígeno).
Oxígeno nasal de alto flujo
El oxígeno nasal de alto flujo es relativamente nuevo en la medicina veterinaria, pero se ha utilizado con éxito. El oxígeno se administra a través de puntas nasales especializadas a una velocidad de 0.4 a 2 l/kg/min, con la capacidad de proporcionar hasta un 100 % de FiO2. Un gran beneficio de este método es la presión positiva continua en las vías respiratorias (a menudo llamada CPAP), que se ha demostrado que reduce el trabajo respiratorio y la oxigenación del paciente (Jagodich et. al 2019). Esta técnica requiere equipo especializado, por lo que es posible que solo esté disponible en ciertos hospitales. Se puede utilizar oxígeno nasal de alto flujo si el paciente no mejora con las técnicas tradicionales de oxigenoterapia, pero aún no necesita ventilación mecánica. Una pequeña desventaja del oxígeno nasal de alto flujo es que algunos pacientes encuentran incómodo el alto flujo y pueden requerir sedación para evitar molestias. Los beneficios del oxígeno nasal de alto flujo y los riesgos de la sedación deben sopesarse caso por caso.
Foto cortesía de Melanie Newton, CVT, VTS (ECC)
Intubación y ventilación con presión positiva (VPP)
Si no se mejora con las técnicas tradicionales de suplementación con oxígeno, el paciente puede necesitar intubación, con o sin ventilación con presión positiva. Al intubar al paciente, se puede administrar oxígeno al 100 % de FiO2. Se pueden proporcionar respiraciones al paciente, así como presión positiva al final de la espiración (PEEP), si es necesario. Los suministros de intubación son de costo relativamente bajo y la ventilación con presión positiva se puede lograr utilizando una bolsa de ambu, una máquina de anestesia o un ventilador mecánico, lo que hace que esta técnica sea factible en la mayoría de las clínicas u hospitales. Sin embargo, como ésta es la técnica más invasiva para administrar oxígeno, se requiere sedación o anestesia para mantener el suministro de oxígeno a través del tubo endotraqueal.
La suplementación con oxígeno se utiliza comúnmente en las consultas veterinarias por una amplia variedad de razones. El uso de un enfoque de no intervención, observación y un oxímetro de pulso puede ser beneficioso para determinar la necesidad de oxígeno del paciente. La técnica de oxigenoterapia vendrá determinada por el equipo disponible y el nivel de tolerancia del paciente. En general, la oxigenoterapia debe utilizarse para mejorar el resultado del paciente, sin causar angustia.
Referencias / Recursos:
1. Dunphy ED, Mann FA, Dodham JR, et al. Comparación de catéteres nasales unilaterales versus bilaterales para la administración de oxígeno en perros. J Vet Emerg Crit Care 2002;12:245-251.
2. Drobatz, Kenneth J., et al. "Terapia de oxigeno." Libro de texto de medicina de emergencia para pequeños animales, vol. 2, Wiley, Hoboken, Nueva Jersey, 2019, págs. 1177–1182.
3. Engelhardt M, Crowe D. Comparación de seis técnicas de oxígeno suplementario no invasivos en perros y gatos. J Vet Emerg Crit Care 2004;14: T1-S17. https://doi.org/10.1111/j.1476-4431.2004.t01-25-04035.x
4. Jagodich TA, Bersenas AM, Bateman SW, Kerr CL. Comparación de la administración de oxígeno con cánula nasal de alto flujo con la oxigenoterapia tradicional con cánula nasal en perros sanos. J Vet Emerg Crit Care 2019; 29: 246–255. https://doi.org/10.1111/vec.12817
5. Jagodich, TA, Bersenas, AM, Bateman, SW, Kerr, CL. Terapia de oxígeno con cánula nasal de alto flujo en insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda en 22 perros que requirieron un aumento de soporte de oxígeno. J Vet Emerg Crit Care 2020;30:364–375. https://doi.org/10.1111/vec.12970
6. Silverstein, Deborah C., et al. "Terapia de oxigeno." Medicina de cuidados críticos para animales pequeños, 3.ª ed., Elsevier, St. Louis, MI, 2023, págs.
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esto fue muy informativo. En mi clínica vemos a muchos pacientes que necesitan oxígeno y nunca antes había oído o visto el uso del collar electrónico.
Muy informativo. No me di cuenta de que había tantas opciones diferentes.