Mayo 2024

Cómo tratar la enteropatía crónica felina

By  Adam J. Rudinsky, DVM, MS, DACVIM (Medicina Interna)

En este Veterinaria educación continua veterinaria en línea blog, adam rudinski, DVM, MS, DACVIM (Medicina Interna) del Departamento de Ciencias Clínicas Veterinarias y el Programa de Investigación Hepatobiliar e Intestinal Comparada (CHIRP) de la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad Estatal de Ohio, revisa cómo tratar la enteropatía crónica felina. Si estás a punto de ver un gato con vómitos y diarrea crónicos, o ese gato delgado que simplemente no puede recuperar peso, ¡querrás sintonizarnos!

En la práctica clínica nos encontramos comúnmente con gatos con signos gastrointestinales crónicos y necesitamos identificar la etiología subyacente en cada paciente. Uno de los resultados más comunes de este proceso es establecer un diagnóstico de felino. enteropatía crónica (EC). La enteropatía crónica se define en una declaración de consenso reciente (Marsilo S, et al.) como signos gastrointestinales crónicos (3 semanas o más) sin causa extraintestinal (GI), metabólica o infecciosa atribuible. Entonces surge la pregunta: ¿cómo llegamos a un diagnóstico de enteropatía crónica? Esto simplemente significa que se realizó una evaluación exhaustiva del paciente y se descartaron diagnósticos diferenciales que incluyen enfermedades infecciosas, parasitismo, enfermedades metabólicas, endocrinopatías, etc. El enfoque de diagnóstico más tradicional, y en mi opinión el más fácil, es recordar y considerar las diferencias tanto en la categoría "IG" como en la categoría "no IG". En términos de prevalencia, la enteropatía crónica suele ser el principal diferencial en la categoría GI. Sin embargo, aunque es común, sigue siendo un diagnóstico de exclusión y requiere diagnósticos y tratamientos extensos para llegar con confianza a este punto final.

Diagnósticamente inicio este proceso con hemograma, perfil bioquímico, análisis de orina, análisis de heces y nivel de tiroides (gatos mayores de 6 años). Si se descubren anomalías, luego evalúo si podrían estar provocando los signos clínicos que presenta ese paciente (por ejemplo, hipertiroidismo no diagnosticado). Si son una posible explicación, se abordan antes de realizar una evaluación diagnóstica adicional de CE. Si no se observan anomalías, disminuye la probabilidad de diagnosticar una causa no gastrointestinal de los síntomas. En general, el rendimiento de todos estos diagnósticos iniciales aumenta con la edad. Sin embargo, esta no es una regla absoluta y aún así es recomendable recomendar estas pruebas si es factible para su cliente. Si estoy limitado por las limitaciones del propietario, doy prioridad a la flotación fecal, las pruebas endocrinas y los paneles bioquímicos en mis pacientes debido a la mayor probabilidad de que sean un diagnóstico de alto rendimiento o que resulten en alteraciones significativas de mis recomendaciones de tratamiento.

Dependiendo de la señalización y la presentación, mi segundo nivel de diagnóstico es bastante variable con respecto a lo que recomiendo para cada paciente individual. Por ejemplo, en gatos más jóvenes con signos de intestino grueso, daré prioridad a las pruebas de Feto de tritrichomonas o gatos con signos de pérdida de peso y heces voluminosas (sospechosos de insuficiencia pancreática exocrina), un TLI. En resumen, se trata de pruebas para procesos patológicos específicos que se adaptan a la presentación del paciente. Como ocurre con todos los diagnósticos, estos deben adaptarse a cada paciente individual.

En este punto, el siguiente paso diagnóstico de CE implica imágenes abdominales (p. ej., radiografías abdominales, ecografía abdominal). Es poco probable que las radiografías abdominales, aunque habitualmente disponibles en la práctica, sean útiles en el diagnóstico de una CE. Más bien, su valor está más estrechamente relacionado con la exclusión de posibles problemas (p. ej., cuerpo extraño obstruido, masa abdominal, etc.). Alternativamente, en mi situación ideal, un radiólogo contratado realizaría una ecografía abdominal. La experiencia es extremadamente importante con respecto a las imágenes por ultrasonido del intestino, páncreas e hígado felino, específicamente, ya que es altamente susceptible a la interpretación del usuario. Al igual que los diagnósticos de detección, el rendimiento de la ecografía abdominal aumenta con la edad. También es importante recordar que, incluso con la ecografía, no se puede llegar a un diagnóstico definitivo de CE. En muchas circunstancias, la CE tendrá un aspecto completamente normal o sólo tendrá cambios sutiles en el grosor de la capa de la pared intestinal. La ecografía es mucho más sensible a la hora de identificar lesiones masivas u otros cambios que irían en contra del diagnóstico de CE. Si se observan anomalías significativas en la ecografía, tiene el beneficio adicional de ayudar en la adquisición específica de muestras citológicas.

Los diagnósticos de laboratorio finales que considero están dirigidos directamente a evaluar el tracto gastrointestinal mediante el análisis de los niveles séricos de cobalamina y folato. La cobalamina y el folato son necesarios para la salud intestinal y, a menudo, son bajos en los gatos con CE. Por lo tanto, evaluar si existe una deficiencia y suplementar puede afectar los resultados de su tratamiento. Para los propietarios que lo deseen, se debe realizar una evaluación de estas vitaminas en todos los gatos con CE. Sin embargo, si el costo es una preocupación para el propietario, es razonable y seguro complementar empíricamente cobalamina o folato durante el tratamiento.

Una vez que se han descartado otras diferencias, se establece un diagnóstico de CE y la explicación más probable para la CE es enteropatía inflamatoria crónica (CIE) o linfoma intestinal de bajo grado (LGIL). Otras enfermedades gastrointestinales primarias (por ejemplo, linfoma de células grandes, fibroplasia esclerosante eosinofílica, etc.) son posibles, pero ocurren con una prevalencia poblacional mucho menor. Se requiere una evaluación diagnóstica adicional, que a menudo incluye una biopsia intestinal, para diferenciar estos trastornos, ya que las pruebas de laboratorio y los estudios de imágenes serán inespecíficos. En este sentido, la biopsia intestinal ofrece la mejor oportunidad para establecer un diagnóstico definitivo que brinda al médico, al dueño de la mascota y, lo más importante, al paciente felino, información de pronóstico y pautas de tratamiento. Sin embargo, incluso con una biopsia del tracto intestinal, algunos casos siguen teniendo un diagnóstico incierto. Esto se ve con mayor frecuencia al intentar hacer la distinción entre CIE y LGIL. Entonces, ¿cuál es el beneficio de la biopsia? En verdad, cabe señalar que existe evidencia contradictoria sobre si una biopsia es absolutamente necesaria en todos los casos, ya que puede o no cambiar el pronóstico o el tratamiento de nuestros diferenciales comunes CIE y LGIL. Como se indicó anteriormente, los principales beneficios de la biopsia incluyen descartar enfermedades más graves (linfoma), diagnosticar enfermedades que requieren un tratamiento específico, lograr un diagnóstico definitivo de inflamación intestinal antes de la terapia empírica y potencialmente diagnosticar enteropatías crónicas no inflamatorias (SII). Esta es información vital, especialmente si la respuesta al tratamiento no es la esperada.

Después de la evaluación diagnóstica, esto significa que nosotros, como médicos, a menudo tratamos los casos de forma definitiva o presunta como CIE o LGIL. La señalización, los signos clínicos, las pruebas diagnósticas, las imágenes abdominales e incluso la biopsia presentan desafíos para diferenciar estos trastornos. Sin embargo, afortunadamente también existe una superposición significativa en términos de cómo se tratan CIE y LGIL y el pronóstico para el gato afectado. Tanto CIE como LGIL se tratan mediante manejo nutricional, modulación de poblaciones bacterianas en el intestino, terapia farmacológica para disminuir la inflamación y los infiltrados celulares y enriquecimiento ambiental para disminuir el papel del estrés.

En general, suelo empezar con una prueba empírica de un antiparasitario de amplio espectro (por ejemplo, fenbendazol). Esto tratará muchas diferencias parasitarias que pueden pasar desapercibidas en el examen fecal (p. ej. fisalópteros). De lo contrario, en la mayoría de los casos se desconoce la causa exacta de la CIE, pero probablemente involucre al menos tres factores: el sistema inmunológico del gato, qué ingresa al tracto gastrointestinal (dieta) y también quién vive allí (la microbiota). Conceptualmente, esta es una idea muy importante ya que forma la base de nuestros enfoques terapéuticos centrales para este síndrome de enfermedad, así como para LGIL.

En promedio, aproximadamente la mitad de los gatos con EIC responderán únicamente al manejo nutricional (p. ej., enteropatía sensible a los alimentos), lo que enfatiza por qué se presta tanta atención a la selección dietética en estos gatos. El tiempo de respuesta al manejo nutricional puede ser impresionantemente rápido (un estudio informó una respuesta promedio dentro de 4 a 8 días), razón por la cual la mayoría de los ensayos de dietas gastrointestinales se realizan durante dos semanas. También hay evidencia de que el manejo nutricional permite una menor dependencia del manejo farmacológico en gatos que requieren manejo multimodal. Como tal, todos los pacientes con CIE y LGIL deben recibir recomendaciones dietéticas. El enfoque dietético de la CIE normalmente implica la selección de dietas con ingredientes limitados, hidrolizadas, fácilmente digeribles o enriquecidas con fibra. Se ha demostrado que las dietas bajas en grasas son menos importantes en los CIE felinos. Más específicamente, los estudios han demostrado que las dietas con ingredientes limitados, hidrolizados y de fácil digestión tienen utilidad para tratar la CIE felina con síntomas del intestino delgado. Alternativamente, si predominan los signos de enfermedad del intestino grueso, existe evidencia limitada de dietas con ingredientes limitados y fácilmente digeribles, así como dietas ricas en fibra. En los estudios que documentan los resultados del intestino grueso, el tipo de dieta más común utilizado fue la enriquecida con fibra, por lo que esta es mi opción de dieta preferida de primera línea en esta situación. Devolver a los gatos a su dieta original puede provocar una recaída, por lo que una vez más recomiendo el uso prolongado de la dieta terapéutica.

La verdadera alergia alimentaria inmunológica, que requeriría ensayos dietéticos más prolongados de un mínimo de ocho semanas, parece ocurrir con mucha menos frecuencia que otras formas de enteropatías que responden a los alimentos. Los gatos con alergia alimentaria a menudo muestran una amplia variedad de signos clínicos; sin embargo, los vómitos y la diarrea del intestino delgado con signos dermatológicos concurrentes son comunes y aumentan mi sospecha de que esta es la causa de los signos del gato. Si se sospecha una alergia alimentaria, se deben utilizar dietas con ingredientes limitados o hidrolizados basadas en un historial dietético completo para evitar una posible exposición previa a los alérgenos.

Una vez que un paciente no ha superado los ensayos dietéticos adecuados (es decir, se ha descartado la enteropatía sensible a los alimentos), los principales diferenciales se convierten en CIE sensible al microbioma, CIE sensible a los esteroides y LGIL. Evidencia más reciente ha documentado disbiosis gastrointestinal (cambios relativos en las poblaciones bacterianas dentro del tracto gastrointestinal) en gatos CIE y LGIL. Históricamente, un síndrome de diarrea crónica que respondía a la terapia con antibióticos se denominaba CIE con antibióticos. Sin embargo, la comprensión reciente ha reorientado esto lejos de los antimicrobianos y hacia los probióticos y los trasplantes fecales (FMT) como métodos más holísticos para modular el microbioma. Ya no se recomiendan los antibióticos en el tratamiento de la EIC. Los datos sobre probióticos y FMT son sólo preliminares en medicina felina, pero ésta es un área activa de investigación en medicina veterinaria. En general, es raro que los gatos respondan únicamente a los probióticos. Esto se basa en la falta de evidencia concluyente que respalde el uso de probióticos para la EIC felina. Sin embargo, se reportan historias de éxito anecdóticas en casos individuales y la investigación limitada con los probióticos predominantes resulta prometedora. En mi práctica, creo que los probióticos se utilizan mejor como terapia complementaria junto con una terapia más tradicional. Actualmente no hay datos sobre qué probiótico es mejor y en qué circunstancias. Además, como los probióticos no están sujetos a estándares de fabricación estrictos, recomiendo productos veterinarios con estándares de garantía de calidad y evidencia de eficacia. Los FMT son la vanguardia de la modulación del microbioma. Una vez más, está surgiendo evidencia de que esto puede tener éxito en el tratamiento de algunos pacientes felinos con CIE. Sin embargo, el conocimiento en esta área es demasiado temprano para hacer recomendaciones definitivas sobre la implementación del FMT. Empleamos FMT en casos de CIE refractarios en lugar de como terapia de primera línea antes de los enfoques tradicionales.

El segundo grupo más grande de respondedores pertenece a una categoría a menudo denominada CIE con respuesta inmunomoduladora. Se supone que este tipo de CE está asociado con una respuesta inmune que conduce a una respuesta inflamatoria inapropiada. Como en estos casos no se identifica ninguna causa subyacente, utilizamos medicamentos inmunomoduladores para detener la inflamación. Es mejor elegir un inmunosupresor basándose en lo que es importante para usted como médico y lo que es importante para el propietario. Específicamente, como médico, el tiempo de acción (es decir, qué tan rápido actúa el medicamento), los efectos secundarios para el paciente y, por último, la medicina basada en evidencia para cada medicamento individualmente son consideraciones importantes. Por lo general, los dueños se preocupan por los efectos secundarios de su mascota, así como por el costo del medicamento. Por lo tanto, existen algunas reglas generales para la selección de medicamentos; sin embargo, cada plan de medicamentos debe adaptarse a su paciente y cliente específico.

Los glucocorticoides, que incluyen prednisolona y budesonida, son el pilar de los fármacos inmunomoduladores debido a su coste mínimo y sus efectos multifactoriales sobre la supresión del sistema inmunológico. Sin embargo, tienen una lista extensa y predecible de efectos secundarios. La mayoría de los gatos se controlarán adecuadamente con monoterapia con glucocorticoides. Sin embargo, las dos razones principales para agregar un fármaco secundario (ver más abajo) son proporcionar control en los casos en que la monoterapia con un glucocorticoide es insuficiente para controlar los síntomas de la enfermedad o reducir los efectos secundarios asociados con los glucocorticoides.

Los agentes alquilantes (clorambucilo y ciclofosfamida) son los fármacos antineoplásicos más utilizados en gastroenterología veterinaria y mi segunda opción para pacientes felinos con CIE y LGIL. Me inclino por el clorambucilo usando una dosis estándar. Para los gatos que son resistentes a los medicamentos orales, también existen programas de dosificación cada 2 semanas que pueden mejorar el cumplimiento del cliente y, lo que es más importante, reducir el estrés del paciente. La ciclofosfamida se usa con menos frecuencia y en nuestra institución se reserva para casos refractarios. El efecto secundario más común que requiere seguimiento es la supresión de la médula ósea y los hemogramas ayudan en el seguimiento durante la terapia. También se pueden utilizar otros inmunosupresores como ciclosporina, micofenolato, etc.

Finalmente, el estrés es un factor importante en la salud gastrointestinal. Curiosamente, en los estudios de cistitis intersticial felina, el mismo manejo y modificación ambiental utilizados para mejorar los signos urinarios también mejoraron los signos gastrointestinales en esos gatos. Además, el síndrome del intestino irritable, que puede verse influenciado por el estrés y la ansiedad del paciente, es un desafío de diagnóstico en medicina veterinaria. Por lo tanto, elijo recomendar el enriquecimiento y la modificación ambiental a todos los pacientes felinos con CIE y he visto éxitos anecdóticos en mi práctica que pueden estar relacionados con el estrés o el síndrome del intestino irritable subyacente. Las recomendaciones específicas no son diferentes a las utilizadas para la cistitis intersticial felina.

Imagen de Kim Newberg de Pixabay

La CE felina se puede controlar eficazmente con dieta, modificación microbiana, inmunosupresores, gestión ambiental y cada enfoque ofrece ventajas o desventajas potenciales en comparación con otras terapias. Tener en cuenta todos estos factores le permitirá diseñar un programa ideal para cada gato y su cuidador durante la planificación del tratamiento. En mis manos, calculo que puedo lograr el control en aproximadamente el 95% o más de mis pacientes con CIE y LGIL con estas herramientas. Para los casos refractarios restantes, se pueden utilizar otros enfoques y técnicas experimentales para intentar controlar la enfermedad.

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