Abril de 2024

En este Veterinaria educación continua veterinaria en línea blog, Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC analiza la evaluación objetiva de la función sistólica del ventrículo izquierdo mediante ultrasonido cardíaco enfocado (FCU) en perros y gatos.

Por el Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Evaluación objetiva de la función sistólica del ventrículo izquierdo mediante ecografía cardíaca focalizada

Los objetivos de este blog son:

1. Imagen del ventrículo izquierdo desde múltiples ángulos.
2. Identificar la función sistólica normal y reducida.
3. Mida el acortamiento fraccional y el cambio de área fraccional.
4. Comprender la fracción de eyección.

Las vistas:

  • PLAX4
  • PSAX-pap

Evaluación objetiva del ventrículo izquierdo (VI)
La última vez hablamos de la función sistólica del VI. Recordemos que estamos viendo la contracción del VI, que depende de las condiciones de carga (precarga, poscarga), la contractilidad intrínseca (no mensurable) y la frecuencia cardíaca. No estamos evaluando el rendimiento cardíaco ni la contractilidad.

Las mediciones objetivas del VI se pueden realizar mediante máquinas de ultrasonido. Todos estos parámetros se han investigado en clínicas de cardiología, generalmente en pacientes relativamente estables sin los cambios minuto a minuto que podemos observar en cuidados intensivos. Como tal, la aplicación de estos parámetros a pacientes críticamente enfermos debe realizarse con cautela.

Acortamiento fraccional (FS)
FS es la diferencia proporcional entre una dimensión lineal del VI en diástole y sístole. Se calcula mediante la ecuación:

FS = LVIDd – LVID / LVIDd x 100

Donde LVIDd y LVID son los diámetros internos del VI en diástole y sístole. Se puede medir en modo 2d (modo B) o modo M a través de las vistas PLAX4 o PSAX-pap (consulte las Figuras 1 y 2). Los valores caninos normales suelen estar entre el 25 y el 45%, aunque también pueden ser aceptables valores entre el 20 y el 50%.(1,2) Lo ideal sería consultar referencias específicas de razas, como razas específicas, por ejemplo, Whippets, Greyhounds, Dobermans, Gran danés: pueden tener rangos de referencia más bajos.(2) El límite inferior medido en PLAX4 también puede ser más bajo (19%).(1) Los perros atléticos pueden tener una FS reducida y, a menudo, su VI puede aparecer levemente dilatado.(2) Para gatos , el límite inferior es de alrededor del 30% y comúnmente se registra FS > 40%.(2)

Figura 1a: Vista PLAX4 en modo B que muestra la medición del diámetro interno del ventrículo izquierdo en diástole (LVIDd) y en sístole (LVID). Foto cortesía del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

 

Figura 1b: En modo M, el LVIDd se mide tradicionalmente en el pico de la onda Q en el ECG; sin embargo, en este ejemplo (o cuando no hay un ECG disponible), el LVIDd se mide en el punto más ancho y los LVID en el punto más estrecho. El momento de la medición de LVIDd debe especificarse en la historia clínica. Foto cortesía del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

 

Figura 2a: Vista de PSAX-pap en modo B que muestra la medición del diámetro interno del ventrículo izquierdo en diástole (LVIDd) y en sístole (LVID). Foto cortesía del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

 

Figura 2b: Vista de PSAX-pap en modo M que muestra la medición del diámetro interno del ventrículo izquierdo en diástole (LVIDd) y en sístole (LVID). Foto cortesía del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Datos no publicados de nuestro laboratorio investigaron la FS en perros.† En PLAX4 y PSAX-pap, tanto en modo B como en modo M, la FS realizada por dos no cardiólogos tuvo una concordancia relativamente pobre con el cardiólogo. Nuestro no cardiólogo con más experiencia (yo) tuvo menos variabilidad al medir la FS dos veces en el mismo paciente, aunque en el modo PLAX4 B esa variabilidad era clínicamente inaceptable; nuestro no cardiólogo con menos experiencia tuvo una variabilidad inaceptable en todas las mediciones de FS. Cuando lo realizaron dos cardiólogos, la variabilidad entre operadores fue alta y los autores advirtieron contra la interpretación excesiva de las diferencias en FS <18%. (3)

FS sufre de varias otras limitaciones. Requiere una adquisición de imágenes adecuada, incluida la alineación del VI y la calidad de la imagen. También requiere una colocación adecuada del calibrador o de la línea de muestreo en modo M, que, si no se coloca correctamente, puede dar lugar a una enorme subestimación o sobreestimación (consulte la Figura 3). Dado que hay dos mediciones (LVIDd y LVID), existe el doble de posibilidades de error de medición, que puede verse agravado por la ecuación. En pacientes con arritmias, bloqueos de rama y anomalías de la pared regional, la FS puede no ser una medida precisa de la función sistólica. Finalmente, como el FS considera una única porción lineal del VI, proporciona información muy limitada sobre la función general.

Figura 3: Vista PLAX4 que muestra la posibilidad de sobreestimar o subestimar el diámetro interno del ventrículo izquierdo. La línea rosada es en su mayor parte correcta (se ha desplazado ligeramente hacia apical para aumentar la visibilidad, pero normalmente se mide más hacia la base). La línea roja termina temprano, ya que el músculo papilar ha contaminado la vista, lo que resulta en una subestimación. La línea verde tiene un ángulo incorrecto, lo que da como resultado una sobreestimación. Foto cortesía del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Cambio de área fraccional (FAC)
En lugar de una única medición lineal, para FAC se delinea la superficie interna del VI en la interfaz sangre-endotelial en PSAX-pap (consulte la Figura 4). Deben excluirse los músculos papilares. Esto le proporciona el acortamiento del VI en múltiples dimensiones menores, aunque permanece en una sola porción del corazón. Puede haber ventajas cuando la alineación del modo M no es óptima o cuando hay disincronía entre el tabique ventricular y la pared libre del VI.(2) Los valores normales son aproximadamente > 35% en perros. (2)

Figura 4: PSAX-pap con el área medida tanto en diástole como en sístole. Se han excluido los músculos papilares. Tenga en cuenta que, especialmente en la sístole, la interfaz sangre-endotelio puede no estar clara, lo que puede provocar errores. Es importante destacar que el FAC es > 60 %, lo que supera con creces el 35 %, por lo que para FCU podemos concluir que no hay disfunción sistólica aparente. Foto cortesía del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Fracción de eyección (FE)
La fracción de eyección generalmente se mide utilizando el método de los discos (consulte la Figura 5). (2) En FCU, se mide a través del PLAX4 asegurando la inclusión completa del VI. La cavidad del VI en la interfaz sangre-endotelio se delinea en diástole y luego en sístole durante el mismo latido del corazón. La máquina divide el área en una serie de discos, calcula los volúmenes estimados y los suma. La fracción de eyección se obtiene mediante la fórmula:

FE = LVEDV – LVESV / LVEDV x 100

Figura 5a: PLAX4 que muestra la medición de los volúmenes sistólico y diastólico final del ventrículo izquierdo. Observe cómo la interfaz sangre-endotelio puede no estar clara, especialmente en sístole, lo que puede provocar errores. Esto es común con imágenes obtenidas por no cardiólogos. Sin embargo, la FE es > 60%, por lo que es poco probable que haya disfunción sistólica. Foto cortesía del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Figura 5b: PLAX4 muestra las mismas medidas pero hay un músculo papilar que contamina la vista (delineado en verde). Este es un problema común: si intentamos excluir el músculo papilar, puede resultar en una sobreestimación del volumen (aquí se observa una ligera sobreestimación en sístole); si incluimos el músculo, se produce una marcada subestimación del volumen. Foto cortesía del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Donde LVEDV y LVESV son los volúmenes telediastólico y telesistólico. Los valores caninos normales son > 45%. (1) Esta metodología tiene muchos beneficios. Aunque técnicamente considera un solo plano –en medicina humana utilizan un método biplano–, cubre una sección más relevante del corazón, considerando acortarlo a lo largo de su longitud, en lugar de solo en un corte horizontal. También proporciona volúmenes, lo que supera una de las limitaciones de otros métodos de evaluación de la función sistólica del VI en FCU, ya que podemos derivar el volumen sistólico (SV = LVEDV – LVESV). Con SV, podemos derivar CO. También podemos considerar los volúmenes individualmente: como guía aproximada, LVEDV debe ser < 3 ml/Kg y LVESV < 1.5 ml/Kg, y valores mayores que esto sugieren disfunción sistólica y/o volumen del VI. sobrecarga. (1)

Entonces, utilizando el método del enfoque de discos, podemos considerar la función sistólica (FE) del VI, el estado del volumen del VI (LVEDV, LVESV) y el gasto cardíaco ([LVEDV – LVESV] x FC).

Las limitaciones más importantes son el error de adquisición y el error de medición. Obtener el VI perfectamente es difícil en pacientes críticos. Son comunes las imágenes fuera de ángulo, las imágenes invadidas por los músculos papilares y el escorzo (que no muestra la longitud del VI). A menudo no se visualizan imágenes del vértice del VI, la interfaz sangre-endotelio es borrosa o los músculos papilares confunden los límites. Intente deslizar la sonda ventralmente, trabaje para maximizar la longitud del VI, retire los músculos papilares del sector y asegúrese de poder ver la válvula mitral abriéndose. Intente apagar las luces, baje la ganancia general y realice al menos tres mediciones. A veces, simplemente no es posible visualizar o medir adecuadamente el VI, en cuyo caso no se deben utilizar los volúmenes EF y VI. En caso de duda, pida ayuda a un cardiólogo.

Vale la pena señalar que la dilatación del VI puede estar asociada con una mejor supervivencia en la sepsis y la FE no está asociada con la supervivencia en la sepsis humana.(4,5) Esto subraya la necesidad de integración clínica: no es suficiente realizar la FCU por sí sola.

Referencias y lecturas adicionales:
1. Visser LC, Ciccozzi MM, Sintov DJ, Sharpe AN. Cuantificación ecocardiográfica del tamaño y función del corazón izquierdo en 122 perros sanos: un estudio prospectivo que propone intervalos de referencia y evalúa la repetibilidad. J Vet Intern Med. 2019 septiembre;33(5):1909-1920. doi: 10.1111/jvim.15562.
2. Ecocardiografía. En: Enfermedad cardiovascular en animales de compañía, perros, gatos y caballos. Ware WA y Bonagura JD (editores), 2ª edición. Boca Ratón, Florida, Estados Unidos; págs. 95-106.
3. Dukes-McEwan J, AT francés, Corcoran BM. Ecocardiografía Doppler en el perro: variabilidad y reproducibilidad de las mediciones. Ultrasonido Radiológico Veterinario. 2002 marzo-abril; 43(2):144-52. doi: 10.1111/j.1740-8261.2002.tb01662.x.
4. Zanotti Cavazzoni SL, Guglielmi M, Parrillo JE, Walker T, Dellinger RP, Hollenberg SM. La dilatación ventricular se asocia con un mejor rendimiento cardiovascular y supervivencia en la sepsis. Pecho. Octubre de 2010; 138(4):848-55. doi: 10.1378/pecho.09-1086.
5. Boissier F, Aissaoui N. Miocardiopatía séptica: diagnóstico y tratamiento. J Medicina Intensiva. 2021 de diciembre de 27; 2 (1): 8-16. doi: 10.1016/j.jointm.2021.11.004.

† Datos no publicados de mi doctorado en curso.

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