Signos clínicos y pronóstico entre perros con rotura de la aurícula izquierda secundaria a valvulopatía mixomatosa mitral y taponamiento cardíaco neoplásico | Podcasts de educación continua veterinaria de VETgirl
Marzo 2024
En nuestro entorno Veterinaria CE veterinaria en línea Podcast, revisamos los signos clínicos, el curso clínico y el pronóstico de los perros diagnosticados con derrame pericárdico secundario a rotura de la aurícula izquierda por enfermedad mixomatosa de la válvula mitral versus aquellos con taponamiento cardíaco neoplásico. Esto se basa en un estudio reciente de Sugiura et al titulado “Evaluación retrospectiva de signos clínicos, evolución clínica y pronóstico entre perros con rotura de aurícula izquierda secundaria a valvulopatía mixomatosa mitral y aquellos con taponamiento cardíaco neoplásico (2015-2019): 70 casos."
Ahora, como crítico, me encanta ver el derrame pericárdico, ya que es divertido de diagnosticar y tratar... pero eso es porque me encanta realizar una pericardiocentesis. Dicho esto, personalmente nunca recurro a la ecografía FAST si el derrame pericárdico se debe a una masa en la aurícula derecha versus otras causas, ya que he visto el raro caso en el que la necropsia reveló un "coágulo de sangre" versus una masa en la aurícula derecha. Dejo el ecocardiograma a profesionales como cardiólogos o radiólogos.
¿Algo que esta VETgirl pueda diagnosticar? Taponamiento cardíaco. Entonces, ¿qué es exactamente el taponamiento cardíaco y qué lo causa? El taponamiento cardíaco ocurre cuando hay compresión de las cámaras cardíacas (secundaria a la acumulación de derrame pericárdico), lo que provoca colapso hemodinámico secundario y shock. El taponamiento cardíaco secundario es una afección potencialmente mortal que puede ocurrir dependiendo del volumen y/o la tasa de acumulación del derrame pericárdico. Si bien la neoplasia representa la etiología más común del derrame pericárdico en perros, también ocurren otras causas, incluida la ruptura de la aurícula izquierda (LAR) en asociación con la enfermedad mixomatosa de la válvula mitral (lo que de ahora en adelante llamaremos MMVD). ¿Cuándo VETgirl ve esto? Perros pequeños con soplos cardíacos fuertes (V/IV) que se presentan con insuficiencia cardíaca congestiva que no presentan "clásicamente" derrame pericárdico idiopático o neoplásico... como los chihuahuas o los yorkies. Esto se debe a que la rotura de la aurícula izquierda puede observarse secundaria a MMVD secundaria a dilatación/adelgazamiento auricular crónico debido a insuficiencia mitral progresiva junto con un traumatismo directo al endocardio de la aurícula izquierda por el propio chorro regurgitante. Si la pared se rompe en la región del tabique de la aurícula izquierda, se produce una comunicación interauricular adquirida, que no pone en peligro la vida de forma aguda. Es en los casos de rotura de la pared caudal cuando se produce hemopericardio y potencialmente taponamiento.
Así, Sugiura et al quisieron evaluar esto en un estudio retrospectivo titulado “Evaluación retrospectiva de signos clínicos, evolución clínica y pronóstico entre perros con rotura de aurícula izquierda secundaria a valvulopatía mixomatosa mitral y aquellos con taponamiento cardíaco neoplásico (2015-2019): 70 casos”para clasificar mejor los hallazgos clínicos y el pronóstico asociados con la rotura de la aurícula izquierda en comparación con el taponamiento cardíaco neoplásico, que se ha descrito más detalladamente en la literatura existente.
Antes de comenzar, recordemos que en casos de taponamiento cardíaco neoplásico casi siempre está indicada la pericardiocentesis para estabilizar al paciente. Sin embargo, en los casos de derrame pericárdico secundario a rotura de la aurícula izquierda, la vía de tratamiento adecuada no está del todo clara. En la rotura de la aurícula izquierda, existe comunicación directa de la cámara auricular izquierda con el espacio pericárdico, lo que crea la posibilidad de hemopericardio recurrente inmediato (y eventual desangramiento) si se realiza o se repite la pericardiocentesis. Hablaremos de esto con más detalle un poco más adelante; por ahora, mantengamos los ojos abiertos para ver si este estudio arroja alguna luz sobre si una estrategia de tratamiento particular es la más apropiada para la rotura de la aurícula izquierda.
En este estudio, se seleccionaron casos del período 2015-2019. El taponamiento cardíaco se definió como hallazgos del examen físico compatibles con shock hemodinámico junto con evidencia ecocardiográfica de colapso de la aurícula derecha durante la diástole, y la presencia de taponamiento sirvió como criterio principal de inclusión. Como era de esperar, se registraron la historia clínica, el examen, los análisis de laboratorio, los hallazgos de imágenes y la supervivencia. Se excluyeron otras causas distintas a la neoplasia o la rotura de la aurícula izquierda. Los perros se clasificaron en el grupo de rotura de la aurícula izquierda si tenían evidencia de engrosamiento de la válvula mitral, insuficiencia mitral grave y agrandamiento de la aurícula izquierda [definido como una relación entre la aurícula izquierda y la raíz aórtica (LA:Ao) 1.5:1] en ausencia de una lesión neoplásica fácilmente identificable que se origina en el miocardio.
Finalmente, un total de 70 perros calificaron para su inclusión en el estudio. Se asignaron 23 perros al grupo de rotura de la aurícula izquierda en comparación con 47 del grupo de neoplasia. La localización tumoral más frecuente en el grupo de neoplasias fue la aurícula derecha, ocurriendo en el 91% de los casos. Esta ubicación suele predecir la aparición de hemangiosarcoma en perros. No se identificaron diferencias en edad o sexo entre los grupos. Los perros con rotura de la aurícula izquierda eran significativamente más pequeños que aquellos con neoplasia, lo cual no es sorprendente dada la demografía de los perros que se sabe que están afectados por la enfermedad de la válvula mitral (por ejemplo, ¡perros pequeños!) versus neoplasia cardíaca (piense en el golden retriever, el pastor alemán o el labrador retriever). !). Curiosamente, sin embargo, la raza más común representada en el grupo de neoplasias seguía siendo una raza pequeña, ¡el perro salchicha miniatura (34%)! (¡Personalmente, esta VETgirl nunca ha visto un perro salchicha con derrame pericárdico!?!). Yo especularía que esto puede ser un hallazgo geográfico/demográfico local, dado que este estudio es exclusivamente de un solo sitio en Japón, donde los perros de razas más pequeñas pueden ser más populares debido a su entorno urbano. (¡En Minnesota, solo veo labradores, dorados y GSP!).
En este estudio, la relación entre la aurícula izquierda y la raíz aórtica (LA:Ao) fue significativamente mayor en el grupo con rotura de la aurícula izquierda, y una gran proporción de perros en este grupo estaban recibiendo una o múltiples terapias cardíacas en el momento de la presentación. No hay sorpresas aquí, amigos. ¡Estos perros tienen una enfermedad grave de la válvula mitral y aurículas grandes!
En este estudio, la presentación clínica de los perros en AMBOS grupos compartió signos de shock hemodinámico como colapso, alteración mental, membranas mucosas pálidas e hiperlactatemia. La presencia de un soplo cardíaco fue más común en el grupo de rotura de la aurícula izquierda, como se esperaba, pero también lo fue la taquipnea o la disnea. No se observaron diferencias en los signos vitales básicos (como temperatura, pulso y frecuencia respiratoria). Los perros con rotura de la aurícula izquierda tenían niveles más altos de glucosa en sangre pero niveles más bajos de proteínas totales, albúmina y colesterol. Los perros con rotura de la aurícula izquierda tuvieron una incidencia significativamente mayor de material de trombo intrapericárdico detectable (n=16) que los perros en el grupo de neoplasia (n=3). El trombo pericárdico se definió como una estructura homogénea en el espacio pericárdico que era hiperecoica en relación con el pericardio adyacente en la ecografía. En mi experiencia, estos trombos pericárdicos también suelen tener forma de media luna -se adaptan a la forma del pericardio- y tienen una gran movilidad dentro del derrame en comparación con las lesiones neoplásicas que están ancladas al miocardio.
Entonces, ¿qué encontraron en este estudio? Veamos sus hallazgos informados con respecto al tratamiento. Curiosamente (explicaré por qué lo encuentro interesante más adelante…), se intentó la pericardiocentesis en el 83% de los perros del grupo con rotura de la aurícula izquierda, pero en el 58% de los casos en los que se intentó (11/19) fue completamente infructuoso. ya que el material del trombo pericárdico impedía la aspiración de líquido. Esto contrasta marcadamente con el grupo de neoplasias en el que la pericardiocentesis fue eficaz en el 98% de los casos en los que se intentó (lo que representó el 89% de los casos de neoplasia en general). Esta diferencia en la efectividad del procedimiento fue muy significativa entre los grupos (P <0.001).
El 43% de los perros del grupo con rotura de la aurícula izquierda tenían evidencia radiográfica de edema pulmonar cardiogénico concurrente en el momento de la presentación, y el 74% de los perros de este grupo recibieron furosemida en algún momento durante el tratamiento. No se documentó edema pulmonar cardiogénico ni uso de furosemida en el grupo de neoplasia. Más de un tercio de los perros del grupo con rotura de la aurícula izquierda recibieron pimobendan y/o dobutamina como apoyo cardiovascular, lo que tampoco ocurrió en el grupo de neoplasia. Un número significativamente mayor de perros en el grupo de neoplasia recibieron terapia con líquidos cristaloides intravenosos en comparación con el grupo con rotura de la aurícula izquierda, pero vale la pena señalar que el 65% de los perros en el grupo con rotura de la aurícula izquierda recibieron algún tipo de terapia con líquidos.
Entonces, ¿cómo les fue a estos perros con taponamiento cardíaco y su etiología subyacente afectó este resultado? Bueno, así pareció en este estudio, al menos inicialmente. El 35% de los perros del grupo con rotura de la aurícula izquierda murieron dentro de las 48 horas posteriores a la visita al hospital, en comparación con sólo el 9% de los perros con neoplasia subyacente. Sin embargo, no se observó ninguna diferencia en el tiempo de supervivencia general entre los grupos y no fue prolongada en ninguno de los grupos (26 días con rotura de la aurícula izquierda versus 44 días para la neoplasia).
Hay algunas conclusiones clave de este estudio y del debate sobre este tema para los oyentes de VETgirl de todo el mundo. La fisiopatología, la presentación clínica, los hallazgos ecográficos y el tratamiento de los perros con taponamiento cardíaco debido a una neoplasia cardíaca están históricamente bien descritos y son bastante claros. La pericardiocentesis logra estabilizar a estos pacientes, salva vidas (bueno, gana algo de tiempo) y está indicada en casi todos los casos. También es apropiada la terapia simultánea con líquidos intravenosos para aumentar las presiones intracardíacas (resistiendo así los efectos del taponamiento cardíaco), y se acepta ampliamente que el uso de diuréticos como la furosemida está contraindicado en tales casos, ya que puede reducir las presiones intracardíacas y exacerbar el shock. Bastante sencillo, ¿verdad?
Bueno, el taponamiento cardíaco secundario a la rotura de la aurícula izquierda es un “juego de pelota” hemodinámico completamente diferente, por así decirlo. ¡La cuestión es que esta población tiene una enfermedad cardíaca importante y, a menudo, padece insuficiencia cardíaca congestiva y no quiere ver NINGÚN líquido! Sí, estos perros presentan taponamiento cardíaco, pero tienen una comunicación intracardíaca-pericárdica directa a través de la pared auricular izquierda y, en teoría, pueden sufrir una hemorragia indefinida si se realiza una pericardiocentesis porque, irónicamente, el aumento de la presión intrapericárdica también sirve como fuerza opuesta al derrame continuo mientras la pared auricular intenta sellar espontáneamente. Sumado a esta preocupación teórica de que es más probable que el procedimiento en sí sea técnicamente ineficaz debido a la obstrucción del catéter por el material del trombo pericárdico, el médico debe pensar detenidamente sobre el riesgo versus la recompensa de la pericardiocentesis en estos perros.
La terapia con líquidos intravenosos puede mejorar temporalmente los efectos del taponamiento, pero también puede promover la formación de edema pulmonar cardiogénico en perros con enfermedad crónica grave de la válvula mitral. Para empezar, estos perros tienen presiones auriculares izquierdas crónicamente elevadas y, como indicó este estudio, muchos tienen edema pulmonar concurrente en el momento de la presentación con rotura de la aurícula izquierda de todos modos, probablemente porque se están descompensando a insuficiencia cardíaca congestiva justo antes de la rotura auricular en sí. Entonces, ¿deberían recibir fluidoterapia? Sigue escuchando. Y en caso de que te quedes dormido, NO, no deberían, en opinión de esta VETgirl.
Finalmente, ¿qué pasa con los diuréticos? Sí, existen las preocupaciones típicas por exacerbar el taponamiento, pero como se señaló anteriormente, estos perros probablemente tengan presiones auriculares izquierdas crónicamente elevadas debido a su enfermedad grave de la válvula mitral y, al parecer, a menudo tienen edema pulmonar cardiogénico concurrente en el momento de la presentación. ¿Qué debe hacer un médico?
La respuesta corta a algunas de estas preguntas es que aún no lo sabemos con certeza, y diseñar un estudio prospectivo que sea éticamente aceptable probablemente será difícil. El tiempo de supervivencia de los perros con taponamiento cardíaco secundario a rotura de la aurícula izquierda en este estudio fue bastante pobre (26 días), lo que se correlaciona con un estudio anterior (Reineke et al) citado por los autores en el que el 64 % de los perros ni siquiera sobrevivieron hasta el alta. . Sin embargo, otro estudio citado por los autores (Nakamura et al) informó una mediana de supervivencia de 203 días, y un resumen reciente presentado en el Congreso de la Sociedad Europea de Medicina Interna Veterinaria (ECVIM) de 2023 (Wong, et al), que fue posterior En el momento de la publicación del presente estudio, se informó una mediana de supervivencia de 238 días en 33 perros con rotura de la aurícula izquierda. Se determinó que solo 12 de esos perros tenían taponamiento cardíaco manifiesto y se intentó pericardiocentesis en solo 4. Esto también resalta que no todos los perros con ruptura de la aurícula izquierda necesariamente tienen taponamiento cardíaco, lo que sería una distinción importante a la hora de determinar el curso de acción. , también.
En mi experiencia clínica personal, no aleatorizada o controlada, por lo general he sido negligente al intentar la pericardiocentesis en estos pacientes, e igualmente reacio a seguir una terapia con líquidos más allá de quizás un bolo(s) inicial(es) para mejorar la hipotensión en algunos casos. Generalmente me apoyo mucho en pimobendan y terapias presoras (por ejemplo, dobutamina), además del soporte de oxígeno. Administraré (o continuaré si ya estoy recibiendo) terapia diurética si hay edema pulmonar cardiogénico concurrente, pero probablemente sea mucho más cuidadoso con la dosificación que para un paciente típico con insuficiencia cardíaca congestiva (en otras palabras, no alcance los 4 mg/día). kg, enrojecimiento frecuente!). Si no hay edema pulmonar concurrente, generalmente evitaré la administración de diuréticos hasta que 1) haya evidencia clara de que la rotura de la aurícula izquierda se está sellando mediante la identificación del derrame y el trombo en resolución en el ecocardiograma y/o 2) el paciente desarrolle signos respiratorios atribuibles al desarrollo. de edema pulmonar radiológico. He observado que algunos perros con rotura de la aurícula izquierda desarrollan lesión renal aguda y azotemia grave debido a la hipotensión inicial asociada con el evento de rotura, lo que complica aún más la toma de decisiones sobre el tratamiento con diuréticos en las primeras 24 a 48 horas.
Basándome únicamente en mis experiencias, en perros con rotura de la aurícula izquierda, generalmente preparo a los dueños que si su perro sobrevive las primeras 6 a 12 horas, existe una posibilidad razonable de que regrese a casa. También les advierto que hay absolutamente casos en los que estos perros aún pueden vivir un tiempo de supervivencia relativamente “típico” para la insuficiencia cardíaca congestiva crónica, una afirmación que parece respaldada por los estudios de Nakamura y Wong.
De manera realista, el tamaño del desgarro auricular probablemente desempeña el papel más importante en el pronóstico, que no es un dato que pueda determinarse fácilmente en un ecocardiograma. Los desgarros grandes no se sellan espontáneamente, mientras que los desgarros pequeños o los sitios de ruptura puntuales pueden sellarse con adherencia pericárdica; esto se observa fácilmente en la autopsia de estos pacientes. La corrección quirúrgica sería óptima para desgarros más grandes y, de hecho, Yoshida y sus colegas informaron en tres perros en una serie de casos recientes.
Entonces, ¿qué nos llevamos de este podcast de VETgirl? Los perros con rotura de la aurícula izquierda secundaria a una enfermedad de la válvula mitral realmente representan una población donde el "arte" de la medicina de emergencia y las decisiones de tratamiento específicas del paciente por parte del médico tratante son fundamentales para tener una posibilidad de supervivencia.
En caso de duda, si el perro es pequeño, huele como un perro con enfermedad mixomatosa de la válvula mitral y tiene edema pulmonar, esta veterinaria NO buscaría líquidos intravenosos ni un catéter de pericardiocentesis y sería muy prudente con la terapia con furosemida. En caso de duda, ¡llame a su cardiólogo local para obtener ayuda!
Referencias:
1. Sugiura H, Suzuki T, Mimura S et al. Evaluación retrospectiva de signos clínicos, evolución clínica y pronóstico entre perros con rotura de aurícula izquierda secundaria a valvulopatía mixomatosa mitral y aquellos con taponamiento cardíaco neoplásico (2015-2019): 70 casos. J Vet Emerg Cuidado Crítico 2022; 32: 784-790.
2. Reineke EL, Burkett DE, Drobatz KJ. Rotura de aurícula izquierda en perros: 14 casos (1990-2005). J Vet Emerg Crit Care 2008;18(2):158-164.
3. Nakamura RK, Tompkins E, Russell NJ, et al. Rotura de la aurícula izquierda secundaria a enfermedad mixomatosa de la válvula mitral en 11 perros. Asociación J Am Anim Hosp 2014;50(6):405-408.
4. Wong S, Siess S, Kramer G. Rotura de aurícula izquierda secundaria a valvulopatía mitral mixomatosa en 33 perros (2017-2022). Actas, Congreso ECVIM-CA, septiembre de 2023, Barcelona, España.
5. Yoshida T, Matsuura K, Chieh-Yen C, et al. Tratamiento quirúrgico de la rotura de la aurícula izquierda por valvulopatía mixomatosa mitral en tres perros: reporte de un caso. Veterinario, Medicina, Ciencias 2022; 8: 2261-2267.
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