Janvier 2024

Dans ce nouvel article concernant notre nouveau projet VETgirl formation continue vétérinaire en ligne blog, Dr Christophe Kennedy, DACVECC, DECVECC explique comment évaluer l'oreillette gauche chez le chien par échographie cardiaque focalisée (FCU). Dans ce blog, il expliquera comment imager l'oreillette gauche sous plusieurs angles, comment mesurer l'oreillette gauche et comment identifier une hypertrophie auriculaire gauche manifeste.

Par le Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Évaluation de l'oreillette gauche chez le chien par échographie cardiaque focalisée

Les objectifs de l’échographie cardiaque focalisée (FCU) dans l’évaluation de l’oreillette gauche canine sont les suivants :

1. Imagez l’oreillette gauche sous plusieurs angles.
2. Mesurez l'oreillette gauche.
3. Identifiez une hypertrophie auriculaire gauche manifeste.

Les vues pour évaluer l'oreillette gauche sur FCU sont :

  • PLAX4
  • Base PSAX

L'oreillette gauche (LA)
Le LA est en amont du ventricule gauche (VG) et en aval du circuit pulmonaire. La pression dans l'AL est la pression de remplissage du ventricule gauche et la pression de sortie du circuit pulmonaire. (1) Des augmentations de la pression de l'AL peuvent survenir en raison d'un dysfonctionnement diastolique du VG (qui nécessite une pression de remplissage du VG plus élevée), d'une régurgitation mitrale ou d'une surcharge liquidienne. (qui surchargent tous les deux le LA). L'augmentation de la pression LA augmente la pression de sortie du circuit pulmonaire et conduit à un œdème pulmonaire.(1)

Le LA a trois rôles fonctionnels : réservoir, conduit et pompe. (2,3) En systole, le LA est un réservoir pour le sang vidant du circuit pulmonaire, le stockant jusqu'à l'ouverture de la valvule mitrale (diastole précoce), lorsque le LA devient un conduit pour le sang circulant dans le VG pour fournir le volume systolique suivant. Juste après l'onde P, le LA se contracte (diastole tardive) et le sang est pompé dans le VG – cette fonction est perdue lors de la fibrillation auriculaire, expliquant la diminution du débit cardiaque.

En réponse à des élévations chroniques de volume ou de pression, l'AL se dilate. (2) Le degré de dilatation est lié à la chronicité et à la gravité. Un LA élargi suggère une pression accrue de LA et un LA normal suggère une pression normale de LA : ce n'est pas toujours vrai. La découverte d'un élargissement de l'AL via FCU indique que a) le cœur gauche pourrait être intolérant aux liquides et b) si un œdème pulmonaire est présent, une surcharge pression-volume de l'AL est potentiellement responsable. Tous les résultats doivent être intégrés à l’examen clinique.

Rapport auriculaire gauche/aortique gauche (LA:Ao)
Le LA peut être indexé sur l’Ao pour fournir un moyen plus simple d’interpréter la taille du LA. Il est mesuré à l’aide de la vue de base PSAX (voir vidéo 1, figure 1). Les valeurs normales pour les chiens sont < 1.6. (4) Le LA:Ao est couramment utilisé et couramment mal utilisé. Généralement, nous le mesurons au début de la diastole et utilisons la fermeture de la valve aortique pour indiquer ce moment. Nous manquons de consensus sur comment et quand effectuer des mesures dans le cycle cardiaque (voir Figure 2). De plus, il est sujet à des erreurs d’acquisition et de mesure, ce qui le rend peu fiable (voir Figure 3). Même avec des images obtenues par un cardiologue, le LA:Ao présente un mauvais accord inter-surservi.(5)

Vidéo 1 : vue de base PSAX.

Figure 1 : a) Base PSAX montrant le LA:Ao. LA, oreillette gauche, Ao, aorte, PV, valve pulmonaire, TV, valve tricuspide, Veine, veine pulmonaire. La vidéo a été figée immédiatement après la fermeture de la valve aortique. L'oreillette gauche est plus grande au début de la diastole, juste avant que la valvule mitrale ne s'ouvre pour évacuer le sang dans le ventricule gauche. b) L'oreillette gauche est mise en évidence et une mesure est proposée. Avec une veine pulmonaire aussi proéminente, il peut être difficile de savoir exactement où mesurer le LA. Il est important de noter que le LA:Ao signalé est petit (0.92), ce qui en FCU signifie que ce LA n'est certainement pas agrandi. Photo gracieuseté du Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC.

Figure 3 : a) et b) montrent deux manières différentes de mesurer ce LA. c) montre une vue légèrement différente et la mesure finalement effectuée par le cardiologue. La mesure en a) a été effectuée à l'aide d'une ligne imaginaire pour tenir compte de la présence de la veine pulmonaire et b) a été effectuée sur l'endocarde auriculaire visible. Ni l'une ni l'autre n'étaient cohérentes avec la mesure du cardiologue : lors de l'examen d'autres vues (c'est-à-dire PLAX4), le LA ne semblait pas particulièrement agrandi, ce qui est l'une des raisons pour lesquelles le cardiologue a privilégié la mesure inférieure et souligne qu'une vue potentiellement mal mesurée ne doit pas être surinterprétée. Photo gracieuseté du Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC.

Diamètre de l'oreillette gauche (LAD)
LAD est la longueur du petit axe du LA. Elle est mesurée dans la vue PLAX4 (Voir Figure 4). Les mesures sont effectuées juste avant l'ouverture de la valvule mitrale, au début de la diastole, parallèlement à l'anneau mitral. Il est peut-être supérieur au LA:AO pour trois raisons : a) il utilise le PLAX4, qui est la première et la plus utile vue de l'examen FCU, b) il nécessite l'acquisition correcte d'une seule structure (le LA), c) cela ne nécessite qu’une seule mesure. La concordance inter et intra-observateur était excellente pour les images obtenues par des cardiologues (5), même si elle doit être étudiée plus en détail par des non-cardiologues. Pour les chiens, l’interprétation peut être un peu délicate, car elle doit être « normalisée » (un peu comme si elle était indexée) en fonction du poids corporel :

nLAD = LAD (cm) / poids 0.309
nLAD normal < 1.6 pour les chiens(5)

Figure 4 : PLAX4 montrant la mesure LAD. Une technique de bord interne à bord interne est utilisée, c'est-à-dire que vous commencez à l'interface sang-endothélial du septum interauriculaire et mesurez jusqu'à l'interface sang-endothélial de la paroi auriculaire opposée. nLAD, diamètre auriculaire gauche normalisé. Photo gracieuseté du Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC.

Volume auriculaire gauche (LAV)
Le LAV est également mesuré à l'aide de PLAX4(5) juste avant l'ouverture de la valvule mitrale en début de diastole (voir Figure 5). La surface interne du LA, à l’interface sang-endothélial, est tracée et l’échomachine utilise une formule pour calculer le LAV(5) – vérifiez si votre machine dispose de cette fonction. Un LAV < 1.5 ml/Kg est attendu chez les chiens normaux.(5) Chez les chiens atteints d'une maladie de la valvule mitrale, des valeurs < 2.25 ml/Kg signifient qu'une insuffisance cardiaque congestive gauche est moins probable.(3)

Figure 5 : a) PLAX4 montrant la mesure du LAV chez un chien atteint d'une maladie dégénérative de la valvule mitrale ACVIM stade B1 (27 Kg, 1.4 ml/Kg). b) Mesure du LAV chez un chien atteint d'une maladie dégénérative avancée de la valvule mitrale et d'une régurgitation mitrale massive. Il peut être difficile de mesurer le LAV avec précision dans les cas avancés d’AL, car le myocarde auriculaire peut s’hypertrophier, conduisant à une interface sang-endothéliale peu claire. Cependant, le volume signalé ici était de 8.5 ml/kg, ce qui est extrêmement élevé. Photo gracieuseté du Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC.

L’ampleur « absolument massive »
Avec FCU, nous cherchons à soutenir/réfuter nos suspicions cliniques, à évaluer l'(in)tolérance aux fluides et à considérer une pression élevée de LA comme cause de l'œdème pulmonaire. Étant donné que nos patients sont souvent critiques et qu'il est difficile d'acquérir et de mesurer des données précises, des erreurs se produisent. Évitez de vous enliser dans les petits chiffres – un LA:Ao ou un nLAD de 1.7 pourraient ne pas être pertinents ; un LA:Ao ou nLAD > 2 est toujours pertinent.(6) Pensez grand, pensez évident : utilisez l'échelle « absolument massive » (vidéos 2 & 3).

Vidéo 2 : Vue PLAX4 montrant une oreillette gauche « absolument massive ».

Vidéo 3 : vue de base PSAX montrant une oreillette gauche « absolument massive ». La qualité de l'image n'est pas idéale, ce qui pourrait entraîner des erreurs de mesure. Cependant, en FCU, nous n’avons pas besoin de mesurer ce LA:Ao – nous devons enregistrer un clip vidéo et l’étiqueter avec le nom et la date du patient.

Références et lectures complémentaires
1. Bowcock EM et Mclean A. Évaluation au chevet de la pression auriculaire gauche en soins intensifs : un joyau aux multiples facettes. Soins critiques 2022;26(1):247.
2. Thomas L, Marwick TH, Bogdan AP et al. Structure et fonction de l'oreillette gauche et dysfonctionnement diastolique ventriculaire gauche. J Am Coll Cardiol 2019;73(15):1961-1977
3. Höllmer M, Willesen JL, Tolver A et al. Volume et fonction de l'oreillette gauche chez les chiens atteints d'une maladie valvulaire mitrale myxomateuse d'origine naturelle. J Vet Cardiol 2017;19(1):24-34.
4. Ware WA et Bonagura JD, éditeurs. Maladies cardiovasculaires chez les animaux de compagnie, 2e édition. Boca Raton, FL, États-Unis, CRC Press, Taylor & Francis Group, 2022.
5. Visser LC, Ciccozzi MM, Sintov DJ et al. et coll. Quantification échocardiographique de la taille et de la fonction du cœur gauche chez 122 chiens en bonne santé : une étude prospective proposant des intervalles de référence et évaluant la répétabilité. J Vet Intern Med 2019;33(5):1909-1920.
6. Ward JL, DeFrancesco TC. Le rôle de l'échographie au point de service dans la gestion des urgences cardiaques. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2023 juillet 7 : S0195-5616(23)00090-6. est ce que je: 10.1016/j.cvsm.2023.05.017.

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