Septembre 2023

Par Dr. Garret Pachtinger, VMD, DACVECC, Directrice des opérations / Co-fondatrice, VETgirl

Urgences cardiaques aux urgences : partie 2 avec le Dr Garret Pachtinger

Dans ce blog CE vétérinaire en ligne de VETgirl, le Dr. Garret Pachtinger, VMD, DACVECC passe en revue ce que vous devez savoir sur les urgences cardiaques. Si vous n'avez pas déjà lu la première partie de ce blog en deux parties "Urgences cardiaques aux urgences : partie 1", assurez-vous d'en savoir plus sur l'insuffisance cardiaque congestive, les arythmies et plus encore. ICI.

Arrêt cardio-pulmonaire / RCR
L'arrêt cardio-pulmonaire est associé à un mauvais pronostic et ne s'est pas amélioré à mesure que la technologie et la médecine ont progressé. De plus, la plupart des protocoles précédemment utilisés en médecine vétérinaire étaient extrapolés à partir de directives humaines (American Heart Association). La campagne de réévaluation de la réanimation vétérinaire (RECOVER) a récemment achevé une revue systématique de la littérature pertinente à la RCR vétérinaire et développé les premières lignes directrices consensuelles et fondées sur des données probantes pour la RCR pour les petits animaux. L'initiative RECOVER est l'une des premières en médecine vétérinaire à évaluer la RCR afin de créer des lignes directrices pour la RCR.

Basic Life Support (BLS)
Les soins de base de réanimation (BLS) doivent être initiés le plus rapidement possible après le diagnostic d'un arrêt cardio-pulmonaire (CPA), y compris les compressions thoraciques, la sécurisation des voies respiratoires et la ventilation.

Circulation : compressions thoraciques
Les patients atteints d'APC n'ont pas de flux sanguin sortant du cœur et ont donc un manque d'apport d'oxygène aux tissus et d'élimination des déchets des tissus, ce qui augmente le risque d'hypoxémie, de lésion ischémique d'un organe et de lésion de reperfusion en cas de réinstitution de flux sanguin tissulaire. Les objectifs des compressions thoraciques sont de fournir un flux sanguin pulmonaire pour l'absorption de l'oxygène et l'élimination des déchets, ainsi qu'une perfusion tissulaire pour l'apport d'oxygène afin de restaurer l'activité métabolique cellulaire.

Il existe 2 théories lors du lancement d’une RCP à poitrine fermée.

« Théorie de la pompe cardiaque »
Ceci est le plus souvent envisagé pour les chats, les petits chiens et les grands chiens à poitrine quille (tels que les lévriers, les dobermans). Dans ce principe, le cœur est considéré comme l'élément principal car il est comprimé entre les côtes. Au cours de ce processus, il y a une ouverture manuelle des valvules pulmonaires et aortiques conduisant à la délivrance forcée du sang des ventricules à travers les valvules pulmonaires et aortiques. Le flux rétrograde est évité via la fermeture des deux valvules AV suivie d'une diastole artificielle (repos et recul) qui remplit les ventricules.

Principes importants avec cette théorie :

  • Les compressions se produisent directement au-dessus du cœur (1/3 ventral du thorax sur 4th-6th intercostaux) avec un patient en décubitus latéral
  • Tarif : 100-120/minute
  • Maintenir un taux de ventilation de 10 respirations par minute tout au long du cycle de compression
  • Permettre un recul adéquat de la poitrine entre les compressions

Théorie de la pompe thoracique
Ceci est le plus souvent envisagé pour les races à poitrine ronde moyennes, grandes et géantes (comme les Labradors, les Rottweilers). Dans ce principe, le cœur est considéré comme un élément secondaire et non primaire. L’objectif est de faire en sorte que les compressions énergiques modifient la pression intrathoracique, entraînant l’ouverture et la fermeture des valvules cardiaques et le mouvement du flux sanguin. Le flux sanguin rétrograde est empêché par l’augmentation de la pression intrathoracique, effondrant le système vasculaire thoracique.

Principes importants avec cette théorie :

  • Les compressions ont lieu dans la partie la plus large du thorax, généralement entre le 7th-8th espaces intercostaux
  • Les compressions doivent enfoncer le thorax de 1/3
  • Tarif 100-120/minute
  • Maintenir un taux de ventilation de 10 respirations par minute tout au long du cycle de compression
  • Un rapport compression/relaxation de 1:1 est idéal
  • Permettre un recul adéquat de la poitrine entre les compressions

Alors que la plupart des patients bénéficieront d'une RCR effectuée en décubitus latéral, les chiens à large poitrine tels que les bouledogues peuvent bénéficier d'une RCR effectuée en décubitus dorsal, comme les humains. Lors de la RCR en décubitus dorsal, les compressions doivent abaisser le sternum de 1 ½ à 2 pouces.

Les compressions thoraciques doivent être administrées sans interruption par cycles de 2 minutes. Un nouveau compresseur commence les compressions thoraciques après chaque cycle pour diminuer le risque de fatigue affaiblissant l'efficacité de la RCP. L'interruption des compressions thoraciques doit être minimisée pour diminuer le risque de chute de la pression de perfusion coronaire (CPP). Le CPP est un déterminant essentiel du flux sanguin myocardique et de la probabilité de retour de la circulation spontanée (ROSC).

Voies respiratoires et respiration : ventilation
Bien qu'un retard dans les compressions thoraciques doive être minimisé autant que possible, pendant la RCR, le patient doit être intubé pour le contrôle des voies respiratoires, l'oxygénation et la ventilation dès que possible. Bien que cela ne soit pas conventionnel pour la plupart des vétérinaires, l'intubation peut être réalisée en décubitus latéral afin de minimiser la nécessité d'arrêter les compressions thoraciques pendant la mise en place de la sonde endotrachéale. Un temps inspiratoire d'environ 1 seconde est recommandé.

Si une sonde endotrachéale n'est pas facilement disponible, la ventilation bouche-museau est une alternative pour améliorer l'oxygénation et les déchets (CO2) suppression. Pour effectuer une ventilation bouche à museau, la bouche du patient est maintenue fermement fermée d'une main et le cou est étendu pour aligner le museau avec la colonne vertébrale. Cela permet d'ouvrir les voies respiratoires pour obtenir une oxygénation et une ventilation optimales. Le clinicien place ensuite sa bouche sur les narines du patient et souffle fermement dans les narines pour gonfler la poitrine.

Encore une fois, les compressions thoraciques ne doivent pas être retardées pendant l’intubation ou la ventilation par la technique bouche-museau, mais plutôt effectuées simultanément pendant la ventilation. Les patients intubés doivent être ventilés à un rythme de 10 respirations par minute avec un temps inspiratoire d'environ 1 seconde. Le volume courant peut être évalué à l'aide d'un spiromètre, avec un objectif d'environ 10 ml/kg pour chaque respiration. L'hyperventilation doit être évitée car elle peut entraîner une faible concentration de CO2  et une vasoconstriction cérébrale, entraînant finalement une diminution de la perfusion.

Assistance vitale avancée (ALS)
Une fois le BLS initié, l’équipe de RCP doit lancer Advanced Life Support (ALS). La SLA se concentre sur la thérapie médicamenteuse et la défibrillation électrique.

En fonction du rythme d'arrêt, le traitement médicamenteux peut inclure l'utilisation de vasopresseurs, de parasympatholytiques et/ou d'anti-arythmiques, d'agents d'inversion, de liquides intraveineux et de médicaments alcalinisants. Pour cette raison, la mise en place d’un cathéter périphérique ou central intraveineux ou intra-osseux est recommandée.

Vasopresseurs
Les vasopresseurs sont recommandés pour augmenter la vasoconstriction périphérique et améliorer le débit cardiaque, car même les compressions thoraciques les plus puissantes n'imitent pas la fonction cardiaque d'un patient en bonne santé. Il appartient ensuite au clinicien d'envisager des médicaments pour améliorer la perfusion des organes vitaux, notamment le cœur, les poumons et le cerveau.

  • L'épinéphrine provoque une vasoconstriction périphérique via la stimulation de α1récepteurs adrénergiques ainsi que β1 et β2
    • De faibles doses (0.01 mg/kg) sont recommandées dans un premier temps. Après une RCP prolongée, une administration à forte dose peut être envisagée (0.1 mg/kg).
    • Bien que recommandée par voie intraveineuse ou intra-osseuse, l'épinéphrine peut également être administrée via une sonde ET (doubler la dose – 0.02 mg/kg à faible dose ; 0.2 mg/kg à forte dose) via un long cathéter à travers la sonde endotrachéale et en diluant 1:1 avec solution saline isotonique (0.9 %).
  • La vasopressine exerce ses effets vasoconstricteurs via l'activation des récepteurs périphériques V1
    • Celui-ci peut être utilisé en association ou à la place de l'épinéphrine à la dose de 0.8 U/kg IV/IO.
    • Les avantages potentiels de la vasopressine incluent son efficacité dans les environnements acides dans lesquels α1les récepteurs peuvent ne plus répondre à l'épinéphrine
    • La vasopressine manque de β1effets pouvant entraîner une augmentation de la consommation d'oxygène du myocarde et une aggravation de l'ischémie myocardique lors du ROSC.
    • La vasopressine peut également être administrée via une sonde endotrachéale en utilisant la technique décrite pour l'épinéphrine ci-dessus.

Les anticholinergiques
L'atropine est l'anticholinergique courant pris en compte dans la RCR et est un médicament parasympatholytique. Dosé à 0.04 mg/kg IV/IO, il est envisagé pendant la RCP chez le chien et le chat lorsque la cause est considérée comme le résultat d'une asystolie ou d'une PEA associée à une augmentation du tonus vagal. L'atropine peut également être administrée via un tube ET (0.08 mg/kg).

Anti-arythmiques
La fibrillation ventriculaire ou la tachycardie ventriculaire (TV) sans pouls doivent être traitées le plus tôt possible par défibrillation électrique. Si la défibrillation électrique ne corrige pas le problème, un traitement médicamenteux peut être justifié. L'amiodarone, dosée à 2.5-5 mg/kg IV/IO, est envisagée. Alternativement, si elle n'est pas disponible, la lidocaïne 2 mg/kg IV/IO lente est une alternative. Les effets secondaires de l'amiodarone comprennent des réactions anaphylactiques, une hypotension, une vasodilatation périphérique, des papules ou de l'urticaire. Un traitement par diphenhydramine (2 mg/kg IM) et/ou corticostéroïdes anti-inflammatoires (0.1 mg/kg de phosphate de dexaméthasone sodique IV) est recommandé si ces signes sont observés après ROSC.

Agents d'inversion
Les agents d'inversion sont envisagés lorsque des médicaments anesthésiques réversibles ont été récemment administrés. La naloxone (0.01 mg/kg IV/IO) peut être utilisée pour inverser les opioïdes, le flumazénil (0.01 mg/kg IV/IO) pour les benzodiazépines et l'atipamézole (0.1 mg/kg IV/IO) ou la yohimbine (0.1 mg/kg IV/IO). IO) pour α2 agonistes.

Liquides intraveineux (IV)
Les liquides intraveineux chez les patients euvolémiques ou hypervolémiques ne sont pas recommandés pendant la RCP car ils augmenteront la pression auriculaire droite, entraînant une diminution de la perfusion du cerveau et du cœur. À l'inverse, chez les patients hypovolémiques, des liquides IV sont recommandés pour rétablir un volume circulant adéquat et augmenter l'efficacité des compressions thoraciques avec une perfusion améliorée.

corticoïdes
L'utilisation de corticostéroïdes pendant la RCR chez le chien et le chat n'est pas recommandée. Il n’existe aucune preuve démontrant un bénéfice significatif de l’utilisation de stéroïdes pendant la RCR. De plus, les effets secondaires de l’utilisation de stéroïdes comprennent l’ulcère gastrique, la suppression du système immunitaire et la réduction de la production de prostaglandines dans les reins.

Thérapie d'alcalinisation
Chez les patients présentant une CPA prolongée (supérieure à 10 à 15 minutes), un traitement d'alcalinisation est envisagé. Le bicarbonate de sodium dosé à 1 mEq/kg (dilué IV) peut être envisagé. La justification de ce traitement est qu'une CPA prolongée entraîne une acidémie sévère (acide lactate, acides urémiques et acidose respiratoire veineuse) en raison d'une mauvaise perfusion et d'une accumulation de CO.2. L'acidémie entraîne finalement une vasodilatation et une inhibition de l'activité enzymatique et métabolique normale.

Défibrillation électrique
La défibrillation électrique est envisagée chez les patients présentant une fibrillation ventriculaire (FV). Les défibrillateurs peuvent être soit monophasiques (délivrant un courant dans un sens à travers les palettes) soit biphasiques (délivrant un courant dans un sens, l'inversant et délivrant un courant dans le sens opposé).

  • L'utilisation de défibrillateurs biphasiques est recommandée car un courant plus faible est nécessaire pour réussir la défibrillation du patient, réduisant ainsi le risque de lésion myocardique.
  • Les défibrillateurs monophasiques sont utilisés à une dose initiale de 4 à 6 J/kg, tandis que la défibrillation biphasique doit initialement être utilisée à une dose de 2 à 4 J/kg. Si la première défibrillation échoue, une deuxième tentative peut être tentée en augmentant la dose de 50 %.

Après la défibrillation, les compressions thoraciques doivent être reprises immédiatement. Un cycle complet de RCP de 2 minutes doit être effectué avant de réévaluer l'ECG et de déterminer si le patient nécessite une défibrillation supplémentaire en cas de tachycardie ventriculaire continue.

RCP à thorax ouvert
Par rapport à la RCR à thorax fermé, la RCR à thorax ouvert entraîne un rendement amélioré. Il est important de noter que la RCR à poitrine ouverte est plus invasive, plus coûteuse et nécessite une planification post-ROSC importante. Les indications de la RCR à poitrine ouverte comprennent la maladie péricardique, la maladie de l'espace pleural et les anomalies de la paroi thoracique telles que de nombreuses fractures de côtes ou un fléau thoracique. Si le patient est sous anesthésie générale pour une intervention abdominale, un massage cardiaque direct peut être effectué avec une incision dans le diaphragme. Enfin, les chiens de race géante et les chiens à très grande poitrine peuvent ne pas répondre à la RCR à poitrine fermée et pour ces patients, une RCR à poitrine ouverte doit être envisagée.

Surveillance supplémentaire
Les appareils de surveillance couramment utilisés pour la RCP comprennent l'oxymétrie de pouls, les tensiomètres directs et indirects, l'électrocardiogramme continu (ECG) et le CO de fin d'expiration.2 moniteur (ETCO2).

Electrocardiogramme (ECG)
La surveillance ECG pendant la RCP est utilisée pour diagnostiquer le rythme d'arrêt

  • Asystolie
  • Activité électrique sans impulsion (PEA)
  • Fibrillation ventriculaire (FV).

L'ECG est également utilisé pour déterminer s'il y a un changement dans le rythme cardiaque pendant et après le traitement.

Dioxyde de carbone de fin d'expiration
ETCO2 pendant la RCP a plusieurs indications. Une indication consiste à déterminer si l’intubation endotrachéale a réussi. Si la sonde endotrachéale a été placée par erreur dans l’œsophage, la lecture sera faible, voire inexistante. S'il y a du CO mesurable2 par ETCO2, cela favoriserait le placement correct de la sonde endotrachéale. Surtout, en cas de retour de la circulation spontanée (ROSC), ETCO2 augmentera rapidement en raison de l’augmentation rapide de la circulation. Il est donc utilisé comme indicateur précoce de ROSC pendant la RCP.

Conclusion
En cas de doute, le vétérinaire doit se sentir à l’aise dans la gestion des urgences cardiaques aux urgences vétérinaires pour contribuer à améliorer la survie globale.

Références (pour les parties 1 et 2 de ce blog):

  1. Andreka P, députée de Frenneaux. Hémodynamique de l'arrêt cardiaque et de la réanimation. Curr Opin Crit Care. 2006;12(3):198-203.
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  6. Hopper K, Epstein SE, Fletcher DJ et al. RÉCUPÉRER les preuves et l’analyse des lacunes dans les connaissances sur la RCR vétérinaire. Partie 3 : Réanimation de base. J Vet Emerg Crit Care (San Antonio). 2012 ; 22 (Supplément 1) : S26-43.
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  1. Holly Schmidt dit:

    Si le ROSC est atteint, existe-t-il des laboratoires en série qui pourraient également être utilisés pour évaluer le patient ainsi que pour la surveillance de l'ecg, de la tension artérielle et de l'ETCo2 ? Une vérification possible des gaz sanguins, de la glycémie et des électrolytes donnerait des indications supplémentaires sur un éventuel événement CPA récurrent.

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