Novembre 2023

Dans ce nouvel article concernant notre nouveau projet VETgirl formation continue vétérinaire en ligne article, le Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC discute de l'examen par échographie cardiaque focalisée (FCU) chez le chien et le chat. Lorsqu'il est utilisé correctement, le FCU peut être utile pour formuler une liste de problèmes, établir un diagnostic et prendre en charge un patient gravement malade. Lisez la suite pour en savoir plus sur l'examen de base FCU. Dans les prochains articles de blog, nous développerons le FCU et son utilisation (et son abus !) chez les chiens et les chats.

Par le Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Examen par échographie cardiaque focalisée (FCU)

Qu’est-ce que l’échographie cardiaque focalisée ?
L'échographie cardiaque focalisée (FCU) est une échographie du cœur et des principaux vaisseaux et peut être très utile pour identifier le péricarde, le sac péricardique et le cœur droit et gauche. Il n’existe pas de définition formelle : nous l’utilisons comme une échographie cardiaque réalisée dans des contextes non cardiologiques pour répondre à des questions spécifiques sur la structure cardiaque et parfois sur sa fonction. Il ne s'agit pas d'un échocardiogramme complet ; cela implique généralement uniquement une imagerie cardiaque en mode 2D et M ; L'échocardiographie Doppler fait partie de l'échocardiographie de soins intensifs (ECC), plus avancée.

Quels sont les objectifs du FCU ?
1. Visualiser le péricarde/espace péricardique, le cœur droit et le cœur gauche sous plusieurs angles.
2. Identifier les anomalies manifestes.
3. Intégrer ces informations à l'anamnèse et à l'examen clinique.

Le FCU n'est pas la même chose qu'un échocardiogramme formel réalisé par un cardiologue. Comme les autres catégories d’échographie au point d’intervention, elle est conçue pour être rapidement mise en œuvre et répondre à des questions ciblées. En tant que tel, nous recherchons souvent des anomalies évidentes plutôt que subtiles. Un praticien avisé du FCU l’utilise en complément de son examen clinique et non comme seul outil de diagnostic.

Les vues
Nous enseignons le FCU exclusivement du côté droit. Elle peut être réalisée en décubitus latéral ou sternal ou debout. Les cardiologues utilisent des sondes multiéléments : des sondes microconvexes (curvilignes) peuvent également être utilisées.

1. Vue parasternale à 4 chambres à axe long (PLAX4)
Cette vue est votre vue d'atterrissage : commencez toujours votre examen ici. Il capture la majeure partie du cœur – quatre cavités, droite et gauche, et le péricarde – en une seule vue. Il peut fournir de nombreuses informations, alors travaillez d’abord à obtenir cette vue. (Voir vidéo 1).

VIDÉO 1 : PLAX4

 

PLAX4

Figure 1 : Vue PLAX4. LA, oreillette gauche, RA, oreillette droite, VG, ventricule gauche, VD, ventricule droit, IVS, septum interventriculaire. Le péricarde est vu comme une ligne hyper-échogène, blanche brillante, distale par rapport à la paroi libre du VG. Photo gracieuseté du Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

2. Vue parasternale petit axe au niveau des muscles papillaires (PSAX-pap)
Souvent appelée « vue champignon », cette vue est utile ; cependant, il ne faut pas l'obtenir en premier, car il ne donne pas la même vue d'ensemble du cœur que le PLAX4, ce qui signifie que vous pourriez vous hyperconcentrer et manquer quelque chose d'important ! (Voir vidéo 2).

VIDÉO 2 : PSAX-pap

 

Figure 2. Vue PSAX-pap. VG, ventricule gauche, VD, ventricule droit, IVS, septum interventriculaire. Photo gracieuseté du Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

3. Vue parasternale petit axe au niveau de la base cardiaque (PSAX-base)
Il s’agit de la « vue LA:Ao ». Nous préférons d’autres mesures au LA:Ao – dont nous parlerons dans les prochains posts ! – et cette vue ne se limite pas à l'oreillette gauche, c'est pourquoi nous ne l'appelons pas ainsi.

Figure 3 : Vue de base PSAX. LA, oreillette gauche, LAu, oreillette gauche, Ao, aorte au niveau de la valve aortique, RVOT, voie d'éjection ventriculaire droite, PV, valve pulmonaire, veine, veine pulmonaire. Photo gracieuseté du Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

4. Vue sous-xiphoïde (SX), qui comporte deux variantes (SX-CVC et SX-heart)
Parfois appelée « transdiaphragmatique », cette vision est une cerise sur le gâteau pour tout praticien FCU qui souhaite améliorer ses compétences en FCU pour devenir la crème de la crème. (Voir vidéo 3)

VIDÉO 3 : SX-CVC

 

Figure 4 : Vue SX-CVC. CVC, veine cave caudale. Photo gracieuseté du Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

VIDÉO 4 : SX-coeur. Cette vidéo commence par visualiser le cœur droit et se déplace vers le cœur gauche.

 

Figure 5 : Vue SX-cœur. AV, valvule aortique, VG, ventricule gauche, MV, valvule mitrale. Cette vue est utile pour confirmer l'épanchement péricardique. Il peut également être utilisé pour l'évaluation subjective de la fonction systolique du VG et pour l'échocardiographie de soins intensifs pour les intégrales vitesse-temps trans-aortiques via l'échocardiographie Doppler. Photo gracieuseté du Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Anatomie de l'image
La sonde émet et reçoit des ultrasons. Il traite les ultrasons qu'il reçoit et une image s'affiche sur l'écran. C’est le « secteur ». (Voir Figure 6).

Figure 6a FCU JLEE

Figure 6a : PLAX4, en mode 2d ou B-mode, on utilise « champ proche » ou « proximal » et « champ lointain » ou « distal ». Photo gracieuseté du Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Figure 6b : PSAX-pap, en mode M, on utilise « antérieur » et « postérieur ». La paroi libre du ventricule gauche est alors appelée « paroi postérieure du VG » (LVPW), que l'on voit se déplacer vers l'avant en systole et vers l'arrière en diastole. Photo gracieuseté du Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Un marqueur d'orientation est visible sur la sonde et l'écran (Voir Figure 7).

Sondes à ultrasons FCU

Figure 7a : Différentes sondes ont des conceptions de marqueurs d'orientation différentes. Photo gracieuseté du Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Echo marqueur de la sonde échographique FCU

Figure 7b : Le repère d'orientation sur l'écran correspond à celui de la sonde ; différents fabricants utilisent différents symboles de marqueur à l'écran. Photo gracieuseté du Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Parfois, les structures du secteur peuvent être perturbées par le traitement des ultrasons. La résolution est la capacité de différencier deux points proches. (Voir Figure 8)

– Résolution latérale : capacité de différencier deux objets se trouvant linéairement côte à côte à la même profondeur.
– Résolution axiale : capacité à différencier deux objets suivant le même trajet linéaire que le faisceau ultrasonore.

Figure 8 chiens bleus écho FCU

Figure 8 : Les points bleus sont à la même profondeur et une résolution latérale suffisante est nécessaire pour les résoudre. Les points roses se trouvent à des profondeurs différentes mais suivent le même trajet linéaire que le faisceau ultrasonore : une résolution axiale suffisante est nécessaire pour les résoudre. Si la résolution est insuffisante, ces points se fondraient en une structure bleue et une structure rose. Photo gracieuseté du Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Trois questions
Dans chaque vue, il y a trois questions à vous poser et dans cet ordre précis :
1. Y a-t-il un épanchement péricardique ?
2. Comment est le cœur droit ?
3. Comment va le cœur gauche ?
C’est ce que nous appelons « l’approche systématique du FCU ».

Ces trois questions constituent un excellent point de départ. À mesure que nous parcourons le monde de la FCU, ces questions deviendront plus ciblées et, une fois intégrées au contexte clinique, elles deviendront plus significatives.

N'est-il pas plus logique de commencer par le cœur gauche puis de passer à droite ?

Je suis ravi que vous posiez cette question! Bref, non.

Voici un exemple.

VIDÉO 5 : En se concentrant sur le cœur gauche, le ventricule gauche est sous-chargé. Cela pourrait vous inciter à envisager une hypovolémie et une administration de liquides.

 

VIDÉO 6 : Quand on considère d'abord le cœur droit, il est nettement agrandi. Ceci explique le sous-remplissage du cœur gauche et identifie ce patient comme étant probablement intolérant aux liquides – les liquides intraveineux aggraveront probablement ce patient. Des cas comme celui-ci doivent être discutés avec un cardiologue.

Intégration clinique
L’approche systématique du FCU est plus développée qu’un rapide coup d’œil au cœur. Il implique plusieurs points de vue, trois questions générales (voir ci-dessus) et encourage l'évaluation des quatre cavités cardiaques, de leurs parois, des valvules et du péricarde.

N'oubliez pas : nous ne sommes pas des cardiologues et nous ne pratiquons donc pas d'échocardiogramme formel. L'objectif n°3 du FCU est d'intégrer ces informations dans notre examen clinique. Quelles questions cliniques posiez-vous ? Parfois, ces questions sont simples : chez mon patient effondré avec un pouls faible, y a-t-il un épanchement péricardique ? Ces questions sont parfois plus complexes : chez mon patient en détresse respiratoire, pourrait-il y avoir une cause cardiaque ?

Un moyen simple d’intégrer les résultats de votre FCU est de vous demander « ces résultats correspondent-ils à mon examen clinique ? En d’autres termes, quelque chose vous a-t-il semblé anormal : y avait-il un petit cœur gauche chez votre patient chez lequel on soupçonne une insuffisance cardiaque congestive gauche ?
ATTENTION : pour y parvenir efficacement, vous devez considérer tout le cœur. Si nous nous concentrons trop sur une chose – par exemple un petit ventricule gauche – nous risquons de manquer d’autres informations importantes. Et c’est pourquoi nous allons du péricarde à droite à gauche, dans plusieurs vues.

Reconnaissance d'erreur
Chaque test que nous effectuons, chaque mesure que nous effectuons comporte une marge d’erreur – nous acceptons que notre mesure puisse être erronée de quelques points. La précision indique à quel point nous sommes proches de la vraie valeur. Les cardiologues de formation ont une plus grande précision (erreur plus faible) que les non-cardiologues.† Lorsque nous rapportons une valeur, nous devons accepter qu'elle puisse ne pas être précise. L'erreur est acceptable, à condition que nous a) reconnaissions qu'elle existe et b) acceptions qu'elle existe. Reconnaître l’erreur nous permet de pratiquer la médecine. Accepter l’erreur nous permet de nous pardonner de ne pas être parfait. Pratiquez votre FCU pour améliorer votre précision et votre intégration clinique. Si vous avez un cardiologue sympathique dans votre quartier, n'hésitez pas à demander de l'aide ! 😊

Lectures complémentaires
1. Ng A et Swanevelder J. Résolution en imagerie échographique. BJA Éducation 2011;11(5):186-192. est ce que je: 10.1093/bjaceaccp/mkr030
2. DeFrancesco T. POCUS : Coeur – Introduction et acquisition d'images. Dans l'éditeur Lisciandro GR. Techniques d'échographie au point d'intervention pour le praticien des petits animaux, 2e éd. Hoboken : Wiley Blackwell ; 2021, p. 403-416.
3. Ward JL, DeFrancesco TC. Le rôle de l'échographie au point de service dans la gestion des urgences cardiaques. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2023 juillet 7 : S0195-5616(23)00090-6. est ce que je: 10.1016/j.cvsm.2023.05.017.
4. †Il s'agit d'un sujet de mon doctorat (en cours), sur lequel nous avons constaté que les non-cardiologues ont tendance à commettre de plus grandes erreurs.

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