2024 mai

Comment traiter l'entéropathie chronique féline

By  Adam J. Rudinsky, DVM, MS, DACVIM (Médecine Interne)

Dans ce nouvel article concernant notre nouveau projet VETgirl formation continue vétérinaire en ligne blog, Adam Roudinski, DVM, MS, DACVIM (médecine interne) du Département des sciences cliniques vétérinaires et du programme de recherche comparative hépatobiliaire et intestinale (CHIRP) du Collège de médecine vétérinaire de l'Ohio State University, examine comment traiter l'entéropathie chronique féline. Si vous êtes sur le point de voir un chat souffrant de vomissements et de diarrhée chroniques, ou ce chat maigre qui n'arrive tout simplement pas à reprendre du poids, vous voudrez vous connecter !

Dans la pratique clinique, nous rencontrons fréquemment des chats présentant des signes gastro-intestinaux chroniques et devons identifier l'étiologie sous-jacente chez chaque patient. L'un des résultats les plus courants de ce processus est l'établissement d'un diagnostic de maladie féline. entéropathie chronique (EC). L'entéropathie chronique est définie dans une déclaration de consensus récente (Marsilo S, et al.) comme des signes gastro-intestinaux chroniques (3 semaines ou plus) sans cause extra-intestinale (GI), métabolique ou infectieuse attribuable. Cela soulève donc la question suivante : comment parvenir à un diagnostic d’entéropathie chronique ? Cela signifie simplement qu'une évaluation approfondie du patient a été réalisée et que les diagnostics différentiels incluant maladie infectieuse, parasitisme, maladie métabolique, endocrinopathies, etc… ont été écartés. L'approche diagnostique la plus traditionnelle, et à mon avis la plus simple, consiste à mémoriser et à considérer les différences dans la catégorie « GI » et dans la catégorie « non-GI ». En termes de prévalence, l'entéropathie chronique constitue généralement le principal différentiel dans la catégorie gastro-intestinale. Cependant, même s'il est courant, il s'agit toujours d'un diagnostic d'exclusion et nécessite des diagnostics et des traitements approfondis pour arriver en toute confiance à ce point final.

Sur le plan diagnostique, je commence ce processus avec un CBC, un profil biochimique, une analyse d'urine, une analyse fécale et un niveau thyroïdien (chats de plus de 6 ans). Si des anomalies sont découvertes, j'évalue ensuite si elles pourraient être à l'origine des signes cliniques présentés chez ce patient (par exemple, une hyperthyroïdie non diagnostiquée). S’il s’agit d’une explication potentielle, celles-ci sont abordées avant de poursuivre une évaluation diagnostique CE supplémentaire. Si aucune anomalie n’est observée, la probabilité de diagnostiquer une cause non gastro-intestinale des symptômes est diminuée. En général, le rendement de tous ces premiers diagnostics augmente avec l’âge. Cependant, ce n’est pas une règle absolue et il est tout de même conseillé de recommander ces tests si cela est réalisable pour votre client. Si je suis limité par les contraintes du propriétaire, je donne la priorité à la flottaison fécale, aux tests endocriniens et aux panels biochimiques chez mes patients en raison de la plus grande probabilité d'être un diagnostic à haut rendement ou d'entraîner des modifications significatives de mes recommandations de traitement.

En fonction du signal et de la présentation, mon deuxième niveau de diagnostics est assez variable en ce qui concerne ce que je recommande pour chaque patient individuel. Par exemple, chez les jeunes chats présentant des signes du gros intestin, je donnerai la priorité aux tests pour Fœtus Tritrichomonas ou les chats présentant des signes de perte de poids et des selles volumineuses (suspects d'insuffisance pancréatique exocrine), un TLI. En résumé, il s’agit de tests portant sur des processus pathologiques spécifiques qui correspondent au tableau clinique du patient. Comme c’est le cas pour tous les diagnostics, ceux-ci doivent être adaptés à chaque patient.

À ce stade, la prochaine étape diagnostique de l'EC implique l'imagerie abdominale (par exemple, radiographies abdominales, échographie abdominale). Les radiographies abdominales, bien que couramment disponibles dans la pratique, ne sont probablement pas utiles au diagnostic d'un EC. Leur valeur est plutôt étroitement liée à l'exclusion de problèmes potentiels (par exemple corps étranger obstrué, masse abdominale, etc.). Alternativement, dans ma situation idéale, une échographie abdominale serait réalisée par un radiologue agréé. L'expérience est extrêmement importante en ce qui concerne l'imagerie échographique de l'intestin, du pancréas et du foie félins, en particulier, car elle est très sensible à l'interprétation de l'utilisateur. Comme pour le diagnostic de dépistage, le rendement de l’échographie abdominale augmente avec l’âge. Il est également important de se rappeler que, même avec l’échographie, vous ne parvenez pas à établir un diagnostic définitif d’EC. Dans de nombreuses circonstances, l’EC semblera tout à fait normale ou ne présentera que de subtils changements dans l’épaisseur de la couche de la paroi intestinale. L'échographie est beaucoup plus sensible pour identifier des lésions massives ou d'autres changements qui iraient à l'encontre d'un diagnostic d'EC. Si des anomalies significatives sont notées à l’échographie, cela présente l’avantage supplémentaire de faciliter l’acquisition ciblée d’échantillons cytologiques.

Les diagnostics de laboratoire finaux que j'envisage visent directement à évaluer le tractus gastro-intestinal en dosant les taux sériques de cobalamine et de folate. La cobalamine et le folate sont nécessaires à la santé intestinale et sont souvent faibles chez les chats CE. Par conséquent, évaluer s’il existe une carence et prendre des suppléments peut avoir un impact sur les résultats de votre traitement. Pour les propriétaires qui le souhaitent, une évaluation de ces vitamines doit être effectuée chez tous les chats atteints de CE. Cependant, si le coût préoccupe le propriétaire, il est raisonnable et sûr de compléter empiriquement la cobalamine ou le folate pendant le traitement.

Une fois que d'autres différentiels ont été exclus, un diagnostic d'EC est établi et l'explication la plus probable de l'EC est soit une entéropathie inflammatoire chronique (CIE), soit un lymphome intestinal de bas grade (LGIL). D'autres maladies gastro-intestinales primaires (par exemple lymphome à grandes cellules, fibroplasie sclérosante à éosinophiles, etc.) sont possibles mais surviennent avec une prévalence démographique beaucoup plus faible. Une évaluation diagnostique supplémentaire, comprenant le plus souvent une biopsie intestinale, est nécessaire pour différencier ces troubles, car les tests de laboratoire et les études d'imagerie seront non spécifiques. En ce sens, la biopsie intestinale offre la meilleure chance d'établir un diagnostic définitif qui fournit au clinicien, au propriétaire de l'animal et, surtout, au patient félin, des informations pronostiques ainsi que des directives de traitement. Cependant, même avec une biopsie du tractus intestinal, certains cas restent incertains quant au diagnostic. Cela se voit le plus souvent lorsqu’on essaie de faire la distinction entre CIE et LGIL. Alors quel est l’intérêt de la biopsie ? En vérité, il convient de noter qu'il existe des preuves contradictoires quant à savoir si une biopsie est absolument nécessaire dans tous les cas, car elle peut ou non modifier le pronostic ou le traitement de nos différentiels communs CIE et LGIL. Comme indiqué précédemment, les principaux avantages de la biopsie comprennent l'exclusion d'une maladie plus grave (lymphome), le diagnostic de maladies nécessitant un traitement spécifique, l'obtention d'un diagnostic définitif d'inflammation intestinale avant un traitement empirique et le diagnostic potentiel d'entéropathies chroniques non inflammatoires (SCI). Il s’agit d’informations vitales, surtout si la réponse au traitement n’est pas celle attendue.

Après l'évaluation diagnostique, cela signifie qu'en tant que cliniciens, nous traitons souvent les cas de manière définitive ou présomptive comme CIE ou LGIL. La signalisation, les signes cliniques, les tests diagnostiques, l'imagerie abdominale et même la biopsie présentent des défis pour différencier ces troubles. Cependant, heureusement, il existe également un chevauchement important en termes de traitement du CIE et de LGIL et de pronostic pour le chat affecté. Le CIE et le LGIL sont tous deux traités par une gestion nutritionnelle, une modulation des populations bactériennes dans l'intestin, un traitement pharmacologique pour diminuer l'inflammation et les infiltrats cellulaires, et un enrichissement environnemental pour diminuer le rôle du stress.

En général, je commence généralement par un essai empirique d'un vermifuge à large spectre (par exemple le fenbendazole). Cela permettra de traiter de nombreux différentiels parasitaires qui peuvent passer inaperçus à l'examen fécal (par ex. Physaloptères). Sinon, dans la plupart des cas, la cause exacte de la CIE est inconnue mais implique probablement au moins 3 facteurs : le système immunitaire du chat, ce qui pénètre dans le tube digestif (alimentation) et également qui y vit (le microbiote). D'un point de vue conceptuel, il s'agit d'une idée très importante car elle constitue le fondement de nos principales approches thérapeutiques de ce syndrome pathologique ainsi que du LGIL.

En moyenne, environ la moitié des chats atteints de CIE répondront à la seule gestion nutritionnelle (par exemple, entéropathie sensible à l'alimentation), ce qui souligne pourquoi l'accent est tant mis sur la sélection alimentaire chez ces chats. Le temps de réponse à la gestion nutritionnelle peut être incroyablement rapide (une étude rapportant une réponse moyenne dans les 4 à 8 jours), c'est pourquoi la plupart des essais de régime gastro-intestinal sont effectués pendant deux semaines. Il existe également des preuves que la gestion nutritionnelle permet de réduire la dépendance à la gestion pharmacologique chez les chats nécessitant une gestion multimodale. A ce titre, tous les patients CIE et LGIL doivent recevoir des recommandations diététiques. L'approche diététique CIE implique généralement la sélection d'un régime à ingrédients limités, hydrolysé, facilement digestible ou enrichi en fibres. Il a été démontré que les régimes faibles en gras sont moins importants chez les félins CIE. Plus précisément, des études ont montré que les régimes limités en ingrédients, hydrolysés et facilement digestibles sont utiles pour traiter le CIE félin présentant des signes de l'intestin grêle. Alternativement, si les signes de maladie du gros intestin prédominent, il existe des preuves limitées d’un régime alimentaire facile à digérer, limité en ingrédients et enrichi en fibres. Dans les études documentant les résultats du gros intestin, le type de régime le plus couramment utilisé était enrichi en fibres, c'est pourquoi il s'agit de mon option de régime de première intention préférée dans cette situation. Remettre les chats à leur régime d'origine peut entraîner une rechute, c'est pourquoi je recommande encore une fois l'utilisation à long terme du régime thérapeutique.

Les véritables allergies alimentaires immunologiques, qui nécessiteraient des essais alimentaires plus longs d'au moins 8 semaines, semblent survenir beaucoup moins fréquemment que d'autres formes d'entéropathies alimentaires. Les chats allergiques aux aliments présentent souvent une grande variété de signes cliniques, mais les vomissements et la diarrhée de l'intestin grêle accompagnés de signes dermatologiques concomitants sont fréquents et augmentent mes soupçons selon lesquels c'est la cause des signes du chat. Si une allergie alimentaire est suspectée, des régimes limités en ingrédients ou hydrolysés basés sur un historique alimentaire complet doivent être utilisés pour éviter une éventuelle exposition antérieure aux allergènes.

Une fois qu'un patient a échoué aux essais de régime alimentaire appropriés (c'est-à-dire qu'une entéropathie sensible aux aliments est exclue), les principales différences deviennent la CIE sensible au microbiome, la CIE sensible aux stéroïdes, ainsi que la LGIL. Des preuves plus récentes ont documenté une dysbiose gastro-intestinale (changements relatifs dans les populations bactériennes dans le tractus gastro-intestinal) chez les chats CIE et LGIL. Historiquement, un syndrome de diarrhée chronique répondant à un traitement antibiotique était appelé CIE antibiotique. Cependant, les connaissances récentes ont recentré cette approche des antimicrobiens vers les probiotiques et les transplantations fécales (FMT) en tant que méthodes plus holistiques de modulation du microbiome. Les antibiotiques ne sont plus recommandés dans la prise en charge des CIE. Les données sur les probiotiques et la FMT ne sont que préliminaires en médecine féline, mais il s’agit d’un domaine de recherche actif en médecine vétérinaire. En général, il est rare que les chats réagissent uniquement aux probiotiques. Ceci est basé sur le manque de preuves concluantes soutenant l’utilisation de probiotiques pour le CIE félin. Cependant, des cas de réussite anecdotiques sont rapportés dans des cas individuels et des recherches limitées sur les probiotiques prédominants semblent prometteuses. Dans ma pratique, je pense que les probiotiques sont mieux utilisés comme thérapie d’appoint aux côtés d’une thérapie plus traditionnelle. Il n’existe actuellement aucune donnée indiquant quel probiotique est le meilleur et dans quelles circonstances. De plus, comme les probiotiques ne sont pas soumis à des normes de fabrication strictes, je recommande des produits vétérinaires dotés de normes d’assurance qualité et de preuves d’efficacité. Les FMT sont à la pointe de la modulation du microbiome. Une fois de plus, des preuves émergent que cela peut être efficace dans la gestion de certains patients félins CIE. Cependant, les connaissances dans ce domaine sont trop tôt pour formuler des recommandations définitives sur la mise en œuvre du FMT. Nous utilisons la FMT dans les cas réfractaires de CIE plutôt que comme traitement de première intention avant les approches traditionnelles.

Le deuxième plus grand groupe de répondeurs appartient à une catégorie souvent appelée CIE réactive immunomodulatrice. Ce type d’EC est présumé être associé à une réponse immunitaire conduisant à une réponse inflammatoire inappropriée. Comme aucune cause sous-jacente n’est identifiée dans ces cas, nous utilisons des médicaments immunomodulateurs pour stopper l’inflammation. Il est préférable de choisir un immunosuppresseur en fonction de ce qui est important pour vous en tant que clinicien et de ce qui est important pour le propriétaire. Plus précisément, en tant que clinicien, le délai d'action (c'est-à-dire la rapidité avec laquelle le médicament agit), les effets secondaires pour le patient et enfin la médecine fondée sur des preuves pour chaque médicament individuellement sont des considérations importantes. Généralement, les propriétaires se soucient des effets secondaires sur leur animal ainsi que du coût des médicaments. Par conséquent, il existe certaines règles générales pour la sélection des médicaments, mais chaque régime d’assurance-médicaments doit être adapté à votre patient et client spécifique.

Les glucocorticoïdes, qui comprennent la prednisolone et le budésonide, constituent le pilier des médicaments immunomodulateurs en raison de leur coût minime et de leurs effets multifactoriels sur la suppression du système immunitaire. Cependant, ils ont une liste prévisible et longue d’effets secondaires. La majorité des chats seront adéquatement contrôlés par une monothérapie aux glucocorticoïdes. Cependant, les deux principales raisons justifiant l'ajout d'un médicament secondaire (voir ci-dessous) sont d'assurer un contrôle dans les cas où la monothérapie avec un glucocorticoïde est insuffisante pour contrôler les symptômes de la maladie ou pour réduire les effets secondaires associés aux glucocorticoïdes.

Les agents alkylants (chlorambucil et cyclophosphamide) sont les médicaments antinéoplasiques les plus utilisés en gastro-entérologie vétérinaire et mon choix de deuxième intention pour les patients félins atteints de CIE et de LGIL. Je penche pour le chlorambucil en utilisant un dosage standard. Pour les chats résistants aux médicaments oraux, il existe également des programmes de dosage toutes les 2 semaines qui peuvent améliorer l'observance du client et, plus important encore, réduire le stress du patient. Le cyclophosphamide est moins utilisé et est réservé dans notre établissement aux cas réfractaires. L’effet secondaire le plus courant nécessitant une surveillance est la suppression de la moelle osseuse et les CBC facilitent la surveillance pendant le traitement. D'autres immunosuppresseurs, notamment la cyclosporine, le mycophénolate, etc., peuvent également être utilisés.

Enfin, le stress est un facteur important de la santé gastro-intestinale. Il est intéressant de noter que dans les études sur la cystite interstitielle féline, la même gestion et modification de l’environnement utilisée pour améliorer les signes urinaires a également amélioré les signes gastro-intestinaux chez ces chats. De plus, le syndrome du côlon irritable, qui peut être influencé par le stress et l’anxiété du patient, est difficile à diagnostiquer en médecine vétérinaire. Par conséquent, j'ai choisi de recommander l'enrichissement et la modification de l'environnement à tous les patients félins CIE et j'ai constaté des succès anecdotiques dans ma pratique qui peuvent être liés au stress ou au syndrome du côlon irritable sous-jacent. Les recommandations spécifiques ne diffèrent pas de celles utilisées pour la cystite interstitielle féline.

Image Kim Newberg à partir de Pixabay

L'EC féline peut être gérée efficacement avec un régime alimentaire, une modification microbienne, des immunosuppresseurs, une gestion environnementale et chaque approche offre des avantages ou des inconvénients potentiels par rapport à d'autres thérapies. La prise en compte de tous ces facteurs vous permettra d'adapter un programme idéal à chaque chat et à son gardien lors de la planification du traitement. Entre mes mains, j'estime que je peux contrôler environ 95 % ou plus de mes patients CIE et LGIL avec ces outils. Pour les cas réfractaires restants, d’autres approches et techniques expérimentales peuvent être utilisées pour tenter de contrôler la maladie.

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