Avril 2024
By Chelsea Camiolo, BS, CVT, VTS (SAIM), BluePearl (médecine interne)
Hypercorticisme : facile à repérer, plus difficile à diagnostiquer
Dans ce nouvel article concernant notre nouveau projet VETgirl formation continue vétérinaire en ligne blogue, nous éliminons le mystère du diagnostic de la maladie de Cushing. Tout le monde connaît les signes classiques de la maladie de Cushing : halètement, PU/PD, ventre bombé, peau fine et perte de cheveux. Mais quel test est le meilleur pour le diagnostiquer ? Comment se déroulent ces tests ? Quelle surveillance est proposée une fois le traitement initié ? Poursuivez votre lecture pendant que Chelsea répond à ces questions de diagnostic vétérinaire courantes associées à la maladie de Cushing.
Il est important d'avoir une forte suspicion de maladie de Cushing avant de procéder à un test de dépistage. Il est également important de prendre en compte le tempérament du patient avant de choisir par quel test diagnostique commencer. Aucun de ces tests n'est précis à 100 % et les résultats peuvent être affectés par la maladie ou le stress.
Une fois qu'un patient présente de forts signes cliniques évocateurs de la maladie de Cushing, la première étape consiste généralement à effectuer des analyses de sang de routine, comprenant une formule sanguine complète, un panel de chimie et une analyse d'urine.
Une sécrétion excessive de glucocorticoïdes entraîne généralement une « leucographie de stress » caractérisée par une lymphopénie, une éosinopénie, une neutrophilie et une monocytose.1 Tout chien malade peut présenter un leucogramme de stress, ce qui ne constitue donc pas à lui seul un diagnostic de la maladie de Cushing. Une augmentation de l'activité de la phosphatase alcaline (ALP) est notée chez 85 à 90 % des chiens souffrant d'hypercorticisme.1 Les chiens atteints de la maladie de Cushing peuvent également présenter une légère hyperglycémie, ainsi qu'une potentielle infection des voies urinaires en raison de l'immunosuppression due à l'excès de glucocorticoïdes dans leur système. Ces patients auront également une densité urinaire inférieure à 1.020 dans la plupart des cas et une protéinurie.
Sur la base de ces résultats, la prochaine étape consisterait à poursuivre les tests diagnostiques spécifiques à la maladie de Cushing. Il existe plusieurs options, notamment le rapport cortisol/créatinine urinaire, le test de stimulation de l'hormone adrénocorticotrope (ACTH), le test de suppression de la dexaméthasone à faible dose, le test de suppression de la dexaméthasone à haute dose et l'ACTH endogène. Le test de suppression de la dexaméthasone à faible dose (LDDST) est le test de dépistage de choix pour le syndrome de Cushing spontané chez les patients sans maladie concomitante. Chez les patients souffrant de maladies non surrénaliennes, telles que le diabète sucré, ou chez les patients suspectés de syndrome de Cushing iatrogène, un test de stimulation à l'ACTH est préférable.2
Il existe trois types d'hypercorticisme. Le premier est l’hypercorticisme hypophysaire dépendant (PDH), dans lequel l’hypophyse présente une tumeur qui produit continuellement de l’ACTH, quelle que soit la quantité de cortisol présente, perturbant ainsi la boucle de rétroaction négative. La seconde est une tumeur surrénale fonctionnelle (FAT), dans laquelle une tumeur sur la glande surrénale libère des quantités excessives de cortisol, provoquant l'arrêt de la production d'ACTH par l'hypophyse, ce qui entraîne une faible concentration d'ACTH. La PDH représente 80 à 85 % des cas d'hypercorticisme, dont 15 à 20 % sont des FAT. Le troisième type d’hypercorticisme est l’hypercorticisme iatrogène, qui survient secondairement à l’administration de glucocorticoïdes. Un test de stimulation à l'ACTH fera la différence entre la maladie d'Addison, la maladie de Cushing et la maladie de Cushing iatrogène, mais ne peut pas distinguer la PDH de la FAT. Un LDDST peut, dans la plupart des cas, faire la différence entre PDH et FAT, mais dans certains cas, un test à la dexaméthasone à haute dose peut être nécessaire.
Rapport cortisol urinaire/créatinine
Ce test est extrêmement utile pour exclure la maladie de Cushing, mais n'est pas suffisamment spécifique pour être utilisé comme test de diagnostic. Ce test est effectué en collectant un échantillon d'urine gratuit, généralement la première urine du matin, et en l'envoyant au laboratoire pour analyse. Si le patient est soumis à un quelconque stress, il montrera un taux de cortisol élevé dans l’urine. Par conséquent, l’échantillon d’urine ne peut pas être collecté à la clinique vétérinaire, où le niveau de stress est généralement à son plus haut niveau. Ce test a une sensibilité élevée (100 %) mais une faible spécificité (22 %) ; ainsi, un test UC:CR normal (<10) exclut la maladie de Cushing, mais un test UC:CR élevé ne peut pas être utilisé pour confirmer le diagnostic de la maladie de Cushing.1
Test de stimulation de l'hormone adrénocorticotrope (ACTH)
L'ACTH est une hormone produite naturellement par le corps d'un animal en bonne santé. L’axe hypophyso-surrénalien fonctionne comme une boucle de rétroaction négative. L'ACTH est produite par l'hypophyse, qui demande ensuite aux glandes surrénales de libérer du cortisol. Une fois que le corps a suffisamment de cortisol dans son sang, cela déclenche un retour négatif sur l’hypophyse pour arrêter la production d’ACTH.
Lorsque vous effectuez une stimulation à l'ACTH, vous administrez de l'ACTH synthétique, puis mesurez les niveaux de cortisol dans le sang. L'ACTH synthétique (Cortrosyn™) est administré à 5 mcg/kg IV. À l'origine, les patients recevaient un flacon plein (1 mcg), mais en raison du coût et de la disponibilité, la dose a été modifiée à 250 mcg/kg IV. Pour cette raison, si la première dose est accidentellement administrée en dehors de la veine, la dose peut être répétée. Un échantillon de tube séparateur de sérum est prélevé avant d'administrer Cortrosyn™, puis à nouveau 5 heure après que le patient ait reçu le Cortrosyn™. L'ictère et la lipémie peuvent affecter les résultats, il est donc recommandé de faire jeûner les patients avant d'effectuer ce test. Cela peut être difficile chez les patients diabétiques, auquel cas cela reste à la discrétion du médecin.
Si les niveaux de cortisol sont tous deux <1 mcg/dL, ce qui signifie que les glandes surrénales ne libèrent aucun cortisol en réponse à l'ACTH administrée, cela constitue un diagnostic d'hypocorticisme, également connu sous le nom de maladie d'Addison. Des résultats post-ACTH supérieurs à 22 mcg/dL permettent de diagnostiquer la maladie de Cushing.3 Si le patient souffre de la maladie de Cushing iatrogène, le pré-échantillon sera généralement compris entre 1 et 5 mcg/dL, avec peu ou pas d'augmentation dans le post-échantillon. Les inconvénients de ce test incluent le fait qu'il existe une large zone grise de 6 à 22 ug/dL, ce qui signifie que si les résultats se situent dans cette zone, il existe toujours un risque que ces patients soient atteints de la maladie de Cushing. Étant donné que ce test peut être affecté par le stress, il est difficile de déterminer si les résultats indiquent que le patient est sur le point de devenir cushingoïde ou s'il était simplement stressé ce jour-là. Les tests de stimulation à l'ACTH ont une sensibilité de 60 à 85 % et une spécificité de 85 à 90 %, et ce test manque de sensibilité chez les chiens atteints de tumeurs surrénales, ce qui entraîne un faux négatif dans 41 % des cas.3 Bien qu’une stimulation ACTH puisse être affectée par le stress, elle l’est moins qu’un LDDST. Il est également moins affecté par les maladies concomitantes, ce qui en fait une meilleure option pour les patients atteints de diabète sucré. Une stimulation par l'ACTH doit également être envisagée si le LDDST s'avère négatif, mais que la maladie de Cushing est toujours fortement suspectée, et vice versa. Un LDDST doit être réalisé si la maladie de Cushing iatrogène a été exclue.
Test de suppression de la dexaméthasone à faible dose
Le LDDST évalue la boucle de rétroaction négative de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPAA).1 La dexaméthasone est administrée par voie IV à la dose de 0.01 mg/kg. Cette dose ne peut pas être répétée si elle est administrée en dehors de la veine, car cela peut affecter les résultats. Des échantillons de séparateur de sérum sont collectés avant l'administration de la dexaméthasone, puis 4 et 8 heures après la dexaméthasone. Ce test a une sensibilité de 90 à 95 % chez les chiens atteints de PDH et d'environ 100 % chez ceux atteints de FAT. Cependant, comme d'autres maladies peuvent affecter l'HPAA, la spécificité est faible, soit entre 40 et 50 %.1 Ce test est fortement affecté par le stress et les maladies concomitantes, entraînant un taux élevé de faux positifs. Pour cette raison, les patients très stressés doivent d’abord être testés à l’aide d’un stimulateur d’ACTH. Le jeûne n’est pas nécessaire ; cependant, la lipémie peut affecter les résultats.3
Chez les chiens normaux, l'administration de dexaméthasone devrait supprimer la sécrétion d'ACTH par l'hypophyse, entraînant une diminution de la concentration de cortisol à moins de 1.4 mcg/dL 8 heures après l'administration.1 Chez les chiens atteints de la maladie de Cushing, l'administration de dexaméthasone aura un effet minime et les concentrations de cortisol resteront élevées. Un échantillon de 8 heures supérieur à 1.4 mcg/dL est cohérent avec le diagnostic d'hypercorticisme et vous pouvez procéder à la différenciation de la PDH et de la FAT.3
La maladie de Cushing diminue ou annule complètement la boucle de rétroaction négative car la concentration de cortisol dans le corps est toujours élevée. Si le patient souffre de PDH, la boucle de rétroaction négative est diminuée, ce qui entraîne une légère diminution des niveaux de cortisol sur 4 ou 8 heures par rapport à la concentration de base. Chez les patients atteints de FAT, la boucle de rétroaction négative est complètement absente, ce qui n'entraîne aucune diminution du cortisol dans aucun des deux échantillons postérieurs.4 Par conséquent, deux critères différents peuvent être utilisés pour diagnostiquer la PDH. Soit le résultat sur 4 heures est <1.4 mcg/dL, soit le résultat sur 4 ou 8 heures est <50 % de la concentration de cortisol de base. Jusqu'à 35 % des chiens atteints de PDH ne remplissent pas au moins un de ces critères, donc ne pas répondre à ces critères ne diagnostique pas automatiquement une FAT. Si aucun des critères de PDH n’est rempli, des diagnostics supplémentaires doivent être effectués ; ceux-ci peuvent inclure une échographie abdominale pour localiser une tumeur surrénalienne, un test de suppression de la dexaméthasone à haute dose et/ou un ACTH endogène.
Test de suppression de la dexaméthasone à haute dose, ACTH endogène
Un HDDST est réalisé de la même manière qu'un LDDST, mais la dose de dexaméthasone est plus élevée à 0.1 mg/kg IV. Ce test peut identifier 15 % plus de chiens atteints de PDH qu'un LDDST.1 Parfois, la boucle de rétroaction négative chez les chiens atteints de PDH est plus résistante et peut nécessiter une dose plus élevée de dexaméthasone pour abaisser les niveaux de cortisol. Si la concentration de cortisol reste élevée après un HDDST, alors la FAT est très probable.
L’ACTH endogène est la concentration d’ACTH produite naturellement par l’organisme. En règle générale, un patient atteint de PDH aura une concentration accrue d'ACTH dans son système, et un patient atteint de FAT aura une concentration diminuée d'ACTH.4 Ce test est limité par le fait que certains cas de maladie de Cushing peuvent avoir des taux d'ACTH normaux.1 Il est également difficile de collecter et de traiter ces échantillons. Les échantillons sont obtenus à l'aide d'un tube EDTA, en centrifugeant immédiatement l'échantillon, en séparant le plasma EDTA des globules rouges et en congelant l'échantillon. Celui-ci doit être expédié congelé et ne peut arriver que partiellement décongelé. Ce test ne permet pas de diagnostiquer la maladie de Cushing et est uniquement utilisé pour différencier la PDH de la FAT.
Traitement et surveillance
Plusieurs approches thérapeutiques peuvent être utilisées, la thérapie médicale étant la plus courante. L'ablation chirurgicale de la glande surrénale affectée est le traitement de choix dans les FAT, cependant, un petit nombre de cas présentent des tumeurs inopérables.1 Dans ces cas, le mitotane peut être utilisé pour l'adrénocorticolyse sélective, cependant, ce médicament peut potentiellement provoquer une adrénocorticolyse complète entraînant un hypocorticisme iatrogène.
Le trilostane est un médicament qui inhibe la synthèse de la 3-bêta-hydroxystéroïde déshydrogénase dans le cortex surrénalien. Cela diminue la production de glucocorticoïdes, avec un effet minimal sur la production de minéralocorticoïdes.2 Cette inhibition est réversible avec l'arrêt du trilostane. Le trilostane est le médicament de choix dans les cas de PDH. Cependant, pour les FAT, il peut améliorer la qualité de vie mais n'affecte pas la taille de la tumeur. Le trilostane est administré à une dose initiale de 1 à 2 mg/kg PO BID avec de la nourriture.5 Il est recommandé de répéter un examen, un panel de chimie et une stimulation à l'ACTH 10 à 14 jours après le début de ce médicament ou après tout changement de posologie. Une stimulation à l'ACTH doit ensuite être effectuée aux mois 1, 3 et tous les 3 mois par la suite.1
Une stimulation à l'ACTH est le test de référence pour surveiller la maladie de Cushing.2 Ce test doit être effectué 4 à 6 heures après que le patient ait reçu du trilostane. Les concentrations de cortisol post-ACTH doivent être idéalement comprises entre 1.45 et 9.1 mcg/dL.7 Récemment, des études ont comparé d’autres méthodes de surveillance avec une stimulation à l’ACTH. La première méthode a été testée au Royaume-Uni alors qu’il y avait une pénurie nationale d’ACTH synthétique. Les résultats ont indiqué qu'une analyse de cortisol au repos sur un échantillon pré-trilostane prélevé juste avant la dose suivante de trilostane était mieux corrélée aux signes cliniques qu'une concentration de cortisol post-trilostane et/ou post-ACTH.5 Il est recommandé que la concentration de cortisol en pré-trilostane soit comprise entre 1.5 et 5 mcg/dL pour un contrôle optimal.5
Il y a également eu des études évaluant les niveaux de cortisol au repos après 3 heures de trilostane. Il a été démontré que le nadir du cortisol chez le chien se situe 3 heures après la réception du trilostane, ce qui montre qu'un cortisol au repos post-trilostane 3 heures est la représentation la plus précise de la concentration de cortisol.6 Quel que soit le protocole utilisé, un cortisol au repos pré-trilostane et un cortisol au repos post-trilostane pendant 3 heures ne doivent être utilisés que sur des chiens cliniquement en bonne santé. Les chiens présentant des signes d'hypocortisolémie, notamment anorexie, vomissements et diarrhée, doivent être entièrement évalués à l'aide d'un stimulant ACTH.5 D'autres études sont nécessaires pour déterminer la meilleure façon de surveiller la maladie de Cushing, mais tous les tests de surveillance doivent également être évalués en conjonction avec le bien-être du patient et ses signes cliniques.
Bibliographie
1. Merrill, Linda et coll. Hypercorticisme : maladie de Cushing. Médecine interne des petits animaux pour les techniciens et infirmières vétérinaires, Wiley-Blackwell, Ames, IA, 2012, pp.
2. Boatright, VMD, Kate. Comment gérer le syndrome de Cushing. DVM 360, MJH Life Sciences, 15 novembre 2021, www.dvm360.com/view/how-to-manage-cushing-s-syndrome.
3. Tests de diagnostic et surveillance. AAHA, 2023, www.aaha.org/aaha-guidelines/2023-aaha-selected-endocrinopathies-of-dogs-and-cats-guidelines/canine-hypercortisolism-cushings-syndrome/diagnostic-testing-and-monitoring/.
4. Weir, Malcolm et coll. Maladie de Cushing – Tests : Hôpitaux vétérinaires VCA. Vca, vcahospitals.com/know-your-pet/cushings-disease-testing. Consulté le 14 décembre 2023.
5. Fletcher, Jon M. Traitement et surveillance au trilostane : le test de stimulation à l'ACTH est-il terminé pour de bon ? ISVMA.org, consulté le 12 décembre 2023.
6. Macfarlane, L. et coll. Cortisol pré-trilostane et trois heures post-trilostane pour surveiller le traitement au trilostane chez les chiens. PubMed Central, 4 novembre 2016, consulté en décembre 2023.
7. Surveillance de Cushing. www.dechra-us.com/management-areas/companion-animals/endocrinology/canine-hyperadrenocorticism/monitoring-cushings. Consulté en décembre 2023.
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