Avril 2024

Dans ce nouvel article concernant notre nouveau projet VETgirl formation continue vétérinaire en ligne blog, le Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC discute de l'évaluation objective de la fonction systolique ventriculaire gauche par échographie cardiaque focalisée (FCU) chez le chien et le chat.

Par le Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Évaluation objective de la fonction systolique ventriculaire gauche par échographie cardiaque focalisée

Les objectifs de ce blog sont :

1. Imagez le ventricule gauche sous plusieurs angles.
2. Identifiez la fonction systolique normale et réduite.
3. Mesurez le raccourcissement fractionnaire et le changement de surface fractionnaire.
4. Comprendre la fraction d’éjection.

Les vues:

  • PLAX4
  • PSAX-pap

Évaluer objectivement le ventricule gauche (VG)
La dernière fois, nous avons discuté de la fonction systolique du VG. Rappelons que nous assistons à la contraction du VG, qui dépend des conditions de charge (précharge, postcharge), de la contractilité intrinsèque (non mesurable) et de la fréquence cardiaque. Nous n'évaluons pas les performances cardiaques ni la contractilité.

Des mesures objectives du VG peuvent être effectuées à l'aide d'appareils à ultrasons. Ces paramètres ont tous été étudiés dans des cliniques de cardiologie, généralement chez des patients relativement stables, sans les changements de minute en minute que nous pouvons observer en soins intensifs. C’est pourquoi l’application de ces paramètres à des patients gravement malades doit être effectuée avec prudence.

Raccourcissement fractionné (FS)
FS est la différence proportionnelle entre une dimension linéaire du VG en diastole et en systole. Il est calculé à l'aide de l'équation :

FS = LVIDd – LVID / LVIDd x 100

Où LVIDd et LVID sont les diamètres internes du VG en diastole et en systole. Il peut être mesuré en 2D (mode B) ou en mode M via les vues PLAX4 ou PSAX-pap (voir figures 1 et 2). Les valeurs canines normales se situent souvent entre 25 et 45 %, bien que des valeurs entre 20 et 50 % puissent également être acceptables.(1,2) Idéalement, des références spécifiques à une race seraient consultées, car des races spécifiques – par exemple, Whippets, Greyhounds, Dobermans, Grands Danois – peuvent avoir des plages de référence inférieures.(2) La limite inférieure mesurée dans PLAX4 peut également être inférieure (19 %).(1) Les chiens sportifs peuvent avoir une FS réduite et souvent leur VG peut sembler légèrement dilaté.(2) Pour les chats , la limite inférieure est d'environ 30 % et généralement un FS > 40 % est enregistré.(2)

Figure 1a : vue PLAX4 en mode B montrant la mesure du diamètre interne du ventricule gauche en diastole (LVIDd) et en systole (LVID). Photo gracieuseté du Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

 

Figure 1b : En mode M, le LVIDd est traditionnellement mesuré au sommet de l'onde Q sur l'ECG ; cependant, dans cet exemple (ou lorsqu'un ECG n'est pas disponible), le LVIDd est mesuré au point le plus large et le LVID au point le plus étroit. Le moment de la mesure du LVIDd doit être précisé dans le dossier médical. Photo gracieuseté du Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

 

Figure 2a : vue PSAX-pap en mode B montrant la mesure du diamètre interne du ventricule gauche en diastole (LVIDd) et en systole (LVID). Photo gracieuseté du Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

 

Figure 2b : vue PSAX-pap en mode M montrant la mesure du diamètre interne du ventricule gauche en diastole (LVIDd) et en systole (LVID). Photo gracieuseté du Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Des données non publiées de notre laboratoire ont étudié la FS chez les chiens.† Dans PLAX4 et PSAX-pap, en modes B et M, la FS réalisée par deux non-cardiologues avait un accord relativement faible avec le cardiologue. Notre non-cardiologue plus expérimenté (moi) avait moins de variabilité lors de la mesure de la FS deux fois chez le même patient, bien qu'en mode PLAX4 B, cette variabilité soit cliniquement inacceptable ; notre non-cardiologue moins expérimenté présentait une variabilité inacceptable pour toutes les mesures FS. Lorsqu'elle était réalisée par deux cardiologues, la variabilité inter-opérateur était élevée et les auteurs mettent en garde contre une surinterprétation des différences de FS < 18 % ! (3)

FS souffre de plusieurs autres limitations. Cela nécessite une acquisition d’image appropriée, y compris l’alignement du LV et la qualité de l’image. Cela nécessite également un positionnement approprié du pied à coulisse ou de la ligne d'échantillonnage en mode M, qui, s'il n'est pas correctement placé, peut conduire à une énorme sous-estimation ou surestimation (voir Figure 3). Étant donné qu'il existe deux mesures (LVIDd et LVID), le risque d'erreur de mesure est double, ce qui peut être aggravé par l'équation. Chez les patients présentant des arythmies, des blocs de branche et des anomalies de la paroi régionale, le FS peut ne pas constituer une mesure précise de la fonction systolique. Enfin, comme le FS considère une seule tranche linéaire du VG, il fournit des informations très limitées sur la fonction globale.

Figure 3 : Vue PLAX4 montrant le potentiel de surestimation ou de sous-estimation du diamètre interne du ventricule gauche. La ligne rose est généralement correcte (elle a été légèrement décalée au sommet pour augmenter la visibilité, mais elle est généralement mesurée plus loin vers la base). La ligne rouge se termine précocement, car le muscle papillaire a contaminé la vue, entraînant une sous-estimation. La ligne verte présente un angle incorrect, ce qui entraîne une surestimation. Photo gracieuseté du Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Changement de superficie fractionnaire (FAC)
Au lieu d’une seule mesure linéaire, pour FAC, vous délimitez la surface interne du VG à l’interface sang-endothélial dans PSAX-pap (voir Figure 4). Les muscles papillaires doivent être exclus. Cela vous donne le raccourcissement du VG dans plusieurs dimensions mineures, mais ne reste que sur une seule tranche du cœur. Cela peut être avantageux lorsque l'alignement en mode M n'est pas optimal ou lorsqu'il existe une dyssynchronie entre le septum ventriculaire et la paroi libre du VG.(2) Les valeurs normales sont d'environ > 35 % chez le chien. (2)

Figure 4 : PSAX-pap avec la surface mesurée en diastole et en systole. Les muscles papillaires ont été exclus. Notez que, en particulier lors de la systole, l’interface sang-endothélial peut être floue, ce qui peut entraîner des erreurs. Il est important de noter que le FAC est > 60 %, ce qui dépasse largement 35 %, donc pour le FCU, nous pouvons conclure qu'il n'y a pas de dysfonctionnement systolique apparent. Photo gracieuseté du Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Fraction d'éjection (EF)
La fraction d'éjection est généralement mesurée à l'aide de la méthode des disques (voir Figure 5). (2) En FCU, elle est mesurée via le PLAX4 assurant une inclusion complète du BT. La cavité VG à l'interface sang-endothélial se dessine en diastole puis en systole pour le même battement cardiaque. La machine divise la zone en une série de disques, calcule les volumes estimés et les additionne. La fraction d'éjection est obtenue par la formule :

EF = LVEDV – LVESV / LVEDV x 100

Figure 5a : PLAX4 montrant la mesure des volumes diastolique et systolique d’extrémité ventriculaire gauche. Remarquez à quel point l’interface sang-endothélial peut être floue, en particulier au niveau de la systole, ce qui peut entraîner des erreurs. Ceci est courant avec les images obtenues par des non-cardiologues. Cependant, la FE est > 60 %, il est donc peu probable qu'il y ait un dysfonctionnement systolique. Photo gracieuseté du Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Figure 5b : PLAX4 montrant les mêmes mesures mais il y a un muscle papillaire contaminant la vue (encadré en vert). C'est un problème courant : si l'on cherche à exclure le muscle papillaire, cela peut entraîner une surestimation du volume (on constate ici une légère surestimation en systole) ; si l'on inclut le muscle, il en résulte une sous-estimation marquée du volume. Photo gracieuseté du Dr Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Où LVEDV et LVESV sont les volumes télédiastolique et télésystolique. Les valeurs canines normales sont > 45 %. (1) Cette méthodologie présente de nombreux avantages. Bien qu’il ne considère techniquement qu’un seul plan – en médecine humaine, on utilise une méthode bi-plan – il couvre une section plus pertinente du cœur, en considérant le raccourcissement sur toute sa longueur, plutôt que sur une seule tranche horizontale. Il fournit également des volumes, ce qui surmonte l'une des limites des autres méthodes d'évaluation de la fonction systolique du VG en FCU, car nous pouvons dériver le volume systolique (SV = LVEDV – LVESV). Avec SV, nous pouvons dériver CO. Nous pouvons également considérer les volumes individuellement : à titre indicatif, LVEDV doit être < 3 ml/Kg et LVESV < 1.5 ml/Kg, et des valeurs supérieures à cela suggèrent un dysfonctionnement systolique et/ou un volume VG. surcharge. (1)

Ainsi, en utilisant la méthode de l'approche par disques, nous pouvons considérer la fonction systolique du VG (FE), l'état du volume du VG (LVEDV, LVESV) et le débit cardiaque ([LVEDV – LVESV] x HR).

Les limitations les plus importantes sont l’erreur d’acquisition et l’erreur de mesure. L’obtention parfaite du VG est difficile chez les patients critiques. Les images hors angle, les images envahies par les muscles papillaires et les raccourcis (sous-affichage de la longueur du VG) sont fréquents. Souvent, l'apex du VG n'est pas représenté, l'interface sang-endothélial est floue ou les muscles papillaires confondent les limites. Essayez de faire glisser la sonde ventralement, essayez de maximiser la longueur du VG, retirez les muscles papillaires du secteur et assurez-vous de voir la valve mitrale qui s'ouvre. Essayez d'éteindre les lumières, baissez le gain global et effectuez au moins trois mesures. Parfois, vous ne pouvez tout simplement pas imager ou mesurer correctement le LV, auquel cas les volumes EF et LV ne doivent pas être utilisés. En cas de doute, demandez de l’aide à un cardiologue.

Il convient de noter que la dilatation du VG peut être associée à une amélioration de la survie en cas de sepsis et que la FE n'est pas associée à la survie en cas de sepsis humain. (4,5) Cela souligne la nécessité d'une intégration clinique : il ne suffit pas de réaliser une FCU seule.

Références et lectures complémentaires:
1. Visser LC, Ciccozzi MM, Sintov DJ, Sharpe AN. Quantification échocardiographique de la taille et de la fonction du cœur gauche chez 122 chiens en bonne santé : une étude prospective proposant des intervalles de référence et évaluant la répétabilité. J Vet Intern Med. Septembre 2019;33(5):1909-1920. est ce que je: 10.1111/jvim.15562.
2. Échocardiographie. Dans : Maladies cardiovasculaires chez les animaux de compagnie, chien, chat et cheval. Ware WA et Bonagura JD (éditeurs), 2e édition. Boca Raton, Floride, États-Unis ; p. 95-106.
3. Dukes-McEwan J, AT français, Corcoran BM. Échocardiographie Doppler chez le chien : variabilité et reproductibilité des mesures. Échographie vétérinaire radiol. 2002 mars-avril ; 43(2) : 144-52. est ce que je: 10.1111/j.1740-8261.2002.tb01662.x.
4. Zanotti Cavazzoni SL, Guglielmi M, Parrillo JE, Walker T, Dellinger RP, Hollenberg SM. La dilatation ventriculaire est associée à une amélioration des performances cardiovasculaires et à la survie en cas de sepsis. Poitrine. 2010 octobre ; 138(4) : 848-55. est ce que je : 10.1378/chest.09-1086.
5. Boissier F, Aissaoui N. Cardiomyopathie septique : Diagnostic et prise en charge. J Méd Intensif. 2021 décembre 27;2(1):8-16. est ce que je: 10.1016/j.jointm.2021.11.004.

† Données non publiées de mon doctorat en cours.

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