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Signes cliniques et pronostic chez les chiens présentant une rupture de l'oreillette gauche secondaire à une maladie myxomateuse de la valve mitrale et à une tamponnade cardiaque néoplasique | Podcasts de formation continue vétérinaire VETgirl

Mars 2024

Dans aujourd'hui VETgirl CE vétérinaire en ligne Podcast, nous passons en revue les signes cliniques, l'évolution clinique et le pronostic des chiens diagnostiqués avec un épanchement péricardique secondaire à une rupture de l'oreillette gauche due à une valvulopathie mitrale myxomateuse par rapport à ceux présentant une tamponnade cardiaque néoplasique. Ceci est basé sur une étude récente de Sugiura et al intitulée «Évaluation rétrospective des signes cliniques, de l'évolution clinique et du pronostic entre les chiens présentant une rupture de l'oreillette gauche secondaire à une valvulopathie mitrale myxomateuse et ceux présentant une tamponnade cardiaque néoplasique (2015-2019) : 70 cas. »

Maintenant, en tant que critique, j'aime voir l'épanchement péricardique, car c'est amusant à diagnostiquer et à traiter… mais c'est parce que j'aime effectuer une péricardiocentèse. Cela dit, personnellement, je ne fais jamais appel à une échographie FAST si l'épanchement péricardique provient d'une masse auriculaire droite par rapport à d'autres causes, car j'ai vu le cas rare où l'autopsie a révélé un « caillot sanguin » par rapport à une masse auriculaire droite. Je laisse l'échocardiogramme à des pros comme des cardiologues ou des radiologues.

Une chose que cette VETgirl peut diagnostiquer ? Tamponnade cardiaque. Alors, qu’est-ce que la tamponnade cardiaque exactement et quelles en sont les causes ? La tamponnade cardiaque se produit lorsqu'il y a une compression des cavités cardiaques (secondaire à l'accumulation d'un épanchement péricardique), conduisant à un collapsus hémodynamique secondaire et à un choc. La tamponnade cardiaque secondaire est une affection potentiellement mortelle qui peut survenir en fonction du volume et/ou du taux d'accumulation de l'épanchement péricardique. Bien que la néoplasie représente l'étiologie la plus courante de l'épanchement péricardique chez le chien, d'autres causes peuvent survenir, notamment la rupture de l'oreillette gauche (LAR) en association avec une maladie myxomateuse de la valvule mitrale (ce que nous appellerons désormais MMVD). Quand VETgirl voit ça ? Petits chiens avec des souffles cardiaques forts (V/IV) qui se manifestent par une insuffisance cardiaque congestive et qui ne présentent pas « classiquement » d'épanchement péricardique idiopathique ou néoplasique… comme les Chihuahuas ou les Yorkies. En effet, une rupture de l'oreillette gauche peut être observée secondairement à une MMVD secondaire à une dilatation/amincissement auriculaire chronique dû à une régurgitation mitrale progressive associée à un traumatisme direct de l'endocarde auriculaire gauche par le jet régurgitant lui-même. Si la paroi se rompt dans la région septale de l'oreillette gauche, une communication interauriculaire acquise se produit, qui ne met pas gravement la vie en danger. C’est en cas de rupture de la paroi caudale qu’il en résulte un hémopéricarde, et potentiellement une tamponnade.

Ainsi, Sugiura et al ont voulu évaluer cela dans une étude rétrospective intitulée «Évaluation rétrospective des signes cliniques, de l'évolution clinique et du pronostic entre les chiens présentant une rupture de l'oreillette gauche secondaire à une valvulopathie mitrale myxomateuse et ceux présentant une tamponnade cardiaque néoplasique (2015-2019) : 70 cas» pour mieux classer les résultats cliniques et le pronostic associés à la rupture de l'oreillette gauche par rapport à la tamponnade cardiaque néoplasique, qui a été décrite de manière plus approfondie dans la littérature existante.

Avant de commencer, rappelons qu’en cas de tamponnade cardiaque néoplasique, la péricardiocentèse est presque toujours indiquée pour stabiliser le patient. Cependant, en cas d’épanchement péricardique secondaire à une rupture de l’oreillette gauche, la voie thérapeutique appropriée n’est pas tout à fait claire. En cas de rupture de l'oreillette gauche, il existe une communication directe de la chambre auriculaire gauche avec l'espace péricardique, ce qui crée un risque d'hémopéricarde récurrent immédiat (et éventuellement d'exsanguination) si une péricardiocentèse est effectuée/répétée. Nous en discuterons plus en détail un peu plus tard – pour l'instant, gardons les yeux ouverts pour voir si cette étude nous éclaire sur la question de savoir si une stratégie de traitement particulière est la plus appropriée en cas de rupture de l'oreillette gauche.

Dans cette étude, les cas ont été sélectionnés sur la période 2015-2019. La tamponnade cardiaque a été définie comme des résultats de l'examen physique compatibles avec un choc hémodynamique en conjonction avec des preuves échocardiographiques d'un collapsus de l'oreillette droite pendant la diastole, et la présence d'une tamponnade a servi de principal critère d'inclusion. Comme prévu, les antécédents cliniques, les examens, les travaux de laboratoire, les résultats d'imagerie et la survie ont été enregistrés. Les causes autres que la néoplasie ou la rupture de l'oreillette gauche ont été exclues. Les chiens ont été classés dans le groupe de rupture de l'oreillette gauche s'ils présentaient des signes d'épaississement de la valvule mitrale, de régurgitation mitrale sévère et d'hypertrophie de l'oreillette gauche [définie comme un rapport racine auriculaire gauche/aortique (LA:Ao)  1.5:1] en l'absence d'une lésion néoplasique facilement identifiable provenant du myocarde.

Au total, 70 chiens ont finalement été retenus pour être inclus dans l'étude. 23 chiens ont été affectés au groupe rupture auriculaire gauche contre 47 dans le groupe néoplasie. La localisation tumorale la plus fréquente dans le groupe des néoplasies était l’oreillette droite, survenant dans 91 % des cas. Cette localisation est généralement prédictive d'un hémangiosarcome chez le chien. Aucune différence d'âge ou de sexe n'a été identifiée entre les groupes. Les chiens présentant une rupture de l'oreillette gauche étaient significativement plus petits que ceux présentant une néoplasie, ce qui n'est pas surprenant étant donné la démographie des chiens connus pour être affectés par une maladie de la valvule mitrale (par exemple, les petits chiens !) par rapport à une néoplasie cardiaque (pensez au Golden retriever, au berger allemand ou au Labrador retriever). !). Il est intéressant de noter que la race la plus représentée dans le groupe des néoplasies était encore une petite race, le teckel nain (34 %) ! (Personnellement, cette VETgirl n'a JAMAIS vu de teckel avec un épanchement péricardique !?!). Je suppose qu'il pourrait s'agir d'une découverte géographique/démographique locale, étant donné que cette étude porte exclusivement sur un seul site au Japon, où les chiens de petite race peuvent être plus populaires en raison d'un environnement urbain. (Au Minnesota, je ne vois que des Labradors, des Goldens et des GSP !).

Dans cette étude, le rapport racine auriculaire gauche/racine aortique (LA:Ao) était significativement plus élevé dans le groupe de rupture auriculaire gauche, et une grande proportion de chiens de ce groupe recevaient une ou plusieurs thérapies cardiaques au moment de la présentation. Pas de surprises ici, les amis. Ces chiens ont une grave maladie de la valvule mitrale et de grosses oreillettes !

Dans cette étude, la présentation clinique des chiens des DEUX groupes partageait des signes de choc hémodynamique tels qu'un collapsus, une altération de la mentalité, des muqueuses pâles et une hyperlactatémie. La présence d'un souffle cardiaque était plus fréquente dans le groupe de rupture de l'oreillette gauche, comme prévu, tout comme la tachypnée ou la dyspnée. Aucune différence dans les signes vitaux de base (tels que la température, le pouls et la fréquence respiratoire) n'a été observée. Les chiens présentant une rupture de l'oreillette gauche avaient une glycémie plus élevée mais des protéines totales, de l'albumine et du cholestérol plus faibles. Les chiens présentant une rupture de l'oreillette gauche présentaient une incidence significativement plus élevée de thrombus intrapéricardique détectable (n = 16) que les chiens du groupe néoplasie (n = 3). Le thrombus péricardique a été défini comme une structure homogène dans l’espace péricardique qui était hyperéchogène par rapport au péricarde adjacent à l’échographie. D’après mon expérience, ces thrombus péricardiques sont également généralement en forme de croissant – se conformant à la forme du péricarde – et très mobiles dans l’épanchement par rapport aux lésions néoplasiques ancrées dans le myocarde.

Alors, qu’ont-ils trouvé dans cette étude ? Examinons leurs résultats rapportés en ce qui concerne le traitement. Fait intéressant (j'expliquerai pourquoi je trouve cela intéressant plus tard…), une péricardiocentèse a été tentée chez 83 % des chiens du groupe rupture auriculaire gauche, mais dans 58 % des cas où elle a été tentée (11/19), elle a été totalement infructueuse. car le thrombus péricardique empêchait l'aspiration du liquide. Ceci contraste fortement avec le groupe des néoplasies dans lequel la péricardiocentèse a été efficace dans 98 % des cas dans lesquels elle a été tentée (ce qui représentait 89 % de l'ensemble des cas de néoplasie). Cette différence d'efficacité de la procédure était hautement significative entre les groupes (P < 0.001).

43 % des chiens du groupe de rupture de l'oreillette gauche présentaient des signes radiographiques d'œdème pulmonaire cardiogénique concomitant au moment de la présentation, et 74 % des chiens de ce groupe ont reçu du furosémide à un moment donné au cours du traitement. L’œdème pulmonaire cardiogénique et l’utilisation de furosémide n’ont pas été documentés dans le groupe néoplasie. Plus d'un tiers des chiens du groupe de rupture de l'oreillette gauche ont reçu du pimobendan et/ou de la dobutamine pour un soutien cardiovasculaire, ce qui ne s'est pas produit non plus dans le groupe de néoplasie. Un nombre significativement plus élevé de chiens du groupe néoplasie ont reçu une thérapie liquidienne cristalloïde par voie intraveineuse par rapport au groupe rupture auriculaire gauche, mais il convient de noter que 65 % des chiens du groupe rupture auriculaire gauche ont reçu une forme de thérapie liquidienne.

Alors, comment se sont comportés ces chiens atteints de tamponnade cardiaque et leur étiologie sous-jacente a-t-elle affecté ce résultat ? Eh bien, c’est ce qui est apparu dans cette étude, du moins au début. 35 % des chiens du groupe de rupture de l'oreillette gauche sont décédés dans les 48 heures suivant leur visite à l'hôpital, contre seulement 9 % des chiens atteints d'une néoplasie sous-jacente. Cependant, aucune différence dans la durée de survie globale n'a été observée entre les groupes et n'était pas longue dans aucun des deux groupes (26 jours en cas de rupture de l'oreillette gauche versus 44 jours en cas de néoplasie).

Il y a quelques points clés à retenir de cette étude et de la discussion sur ce sujet pour les auditeurs de VETgirl du monde entier. La physiopathologie, la présentation clinique, les résultats échographiques et le traitement des chiens présentant une tamponnade cardiaque due à une néoplasie cardiaque sont historiquement bien décrits et assez clairs. La péricardiocentèse réussit à stabiliser ces patients, sauve des vies (enfin, fait gagner du temps) et est indiquée dans presque tous les cas. Une thérapie liquidienne intraveineuse concomitante pour augmenter les pressions intracardiaques (résistant ainsi aux effets de la tamponnade cardiaque) est également appropriée, et l'utilisation de diurétiques tels que le furosémide est largement acceptée comme étant contre-indiquée dans de tels cas, car elle peut réduire les pressions intracardiaques et exacerber le choc. Assez simple, non ?

Eh bien, la tamponnade cardiaque secondaire à une rupture de l’oreillette gauche est un tout autre « jeu de balle » hémodynamique, si vous voulez. Le fait est que cette population souffre d'une maladie cardiaque importante, souffre souvent d'insuffisance cardiaque congestive et ne veut voir AUCUN liquide ! Oui, ces chiens présentent une tamponnade cardiaque, mais ils ont une communication intracardiaque-péricardique directe à travers la paroi auriculaire gauche et peuvent théoriquement faire une hémorragie indéfinie si une péricardiocentèse est effectuée car, ironiquement, l'augmentation de la pression intrapéricardique sert également de force opposée à un épanchement continu pendant la paroi auriculaire tente de se sceller spontanément. À cette préoccupation théorique s'ajoute le fait que la procédure elle-même est plus susceptible d'être techniquement inefficace en raison de l'obstruction du cathéter par du thrombus péricardique, et le clinicien doit réfléchir longuement et sérieusement au rapport risque/récompense de la péricardiocentèse chez ces chiens.

La thérapie liquidienne intraveineuse peut améliorer temporairement les effets de la tamponnade, mais peut également favoriser la formation d'un œdème pulmonaire cardiogénique chez les chiens atteints d'une maladie valvulaire mitrale chronique et sévère. Ces chiens ont pour commencer des pressions auriculaires gauches chroniquement élevées et, comme cette étude l'a indiqué, beaucoup ont un œdème pulmonaire concomitant au moment de la présentation avec une rupture auriculaire gauche, probablement parce qu'ils décompensent en insuffisance cardiaque congestive juste avant la rupture auriculaire elle-même. Alors devraient-ils recevoir une fluidothérapie ? Continuez à écouter. Et si vous vous endormez, NON, ils ne devraient pas, de l'avis de cette VETgirl.

Enfin, qu’en est-il des diurétiques ? Oui, il existe des préoccupations typiques liées à l'exacerbation de la tamponnade, mais comme indiqué précédemment, ces chiens ont probablement des pressions auriculaires gauches chroniquement élevées en raison de leur grave maladie de la valvule mitrale et présentent souvent un œdème pulmonaire cardiogénique concomitant au moment de la présentation, semble-t-il. Que doit faire un clinicien ?

La réponse courte à certaines de ces questions est que nous ne le savons pas encore avec certitude et que concevoir une étude prospective qui soit éthiquement acceptable sera probablement difficile. Le temps de survie des chiens présentant une tamponnade cardiaque secondaire à une rupture de l'oreillette gauche dans cette étude était assez faible (26 jours), ce qui est en corrélation avec une étude antérieure (Reineke et al) citée par les auteurs dans laquelle 64 % des chiens n'ont même pas survécu jusqu'à leur sortie. . Cependant, une autre étude citée par les auteurs (Nakamura et al) a rapporté une durée de survie médiane de 203 jours, et un résumé récent présenté au congrès 2023 de la Société européenne de médecine interne vétérinaire (ECVIM) (Wong, et al), qui a eu lieu après au moment de la publication de la présente étude, rapportait une durée de survie médiane de 238 jours chez 33 chiens présentant une rupture de l'oreillette gauche. Seuls 12 de ces chiens présentaient une tamponnade cardiaque manifeste, et une péricardiocentèse n'a été tentée que chez 4 d'entre eux. Cela souligne également que tous les chiens présentant une rupture de l'oreillette gauche n'ont pas nécessairement une tamponnade cardiaque, ce qui constituerait une distinction importante à faire pour déterminer le plan d'action. , aussi.

Dans mon expérience clinique personnelle, non randomisée ou contrôlée, j'ai généralement négligé de tenter une péricardiocentèse chez ces patients, et j'ai également été réticent à poursuivre une thérapie liquidienne au-delà peut-être d'un ou plusieurs bolus initiaux pour améliorer l'hypotension dans quelques cas. Je m'appuie généralement fortement sur les thérapies au pimobendan et aux vasopresseurs (par exemple la dobutamine) en plus du soutien en oxygène. J'administrerai (ou continuerai si je reçois déjà) un traitement diurétique en cas d'œdème pulmonaire cardiogénique concomitant, mais je serai probablement beaucoup plus léger avec le dosage que pour un patient typique souffrant d'insuffisance cardiaque congestive (en d'autres termes, n'atteignez pas les 4 mg/ kg, chemisiers fréquents !). En l'absence d'œdème pulmonaire concomitant, j'éviterai généralement d'administrer des diurétiques jusqu'à ce que 1) il y ait des preuves claires que la rupture de l'oreillette gauche se scelle grâce à l'identification d'un épanchement et d'un thrombus en voie de résolution sur l'échocardiogramme et/ou 2) le patient développe des signes respiratoires attribuables au développement. d'œdème pulmonaire radiographique. J'ai observé que certains chiens présentant une rupture de l'oreillette gauche développent une lésion rénale aiguë et une azotémie sévère à cause de l'hypotension initiale associée à l'événement de rupture, ce qui complique encore davantage la prise de décision concernant le traitement diurétique au cours des premières 24 à 48 heures.

Sur la base uniquement de mes expériences, chez les chiens présentant une rupture de l'oreillette gauche, je prépare généralement les propriétaires à ce que si leur chien survit aux 6 à 12 premières heures, il y a une chance raisonnable qu'il rentre à la maison. Je leur dis également qu'il existe absolument des cas où de tels chiens peuvent encore vivre une période de survie relativement « typique » en cas d'insuffisance cardiaque congestive chronique, une affirmation qui semble étayée par les études de Nakamura et Wong.

En réalité, la taille de la déchirure auriculaire joue probablement le rôle le plus important dans le pronostic, ce qui n’est pas une information facilement vérifiable par échocardiogramme. Les grosses déchirures ne se scelleront pas spontanément, alors que les petites déchirures ou les sites de rupture localisés peuvent se sceller avec une adhérence péricardique – ceci est facilement observé post mortem chez ces patients. La correction chirurgicale serait optimale pour les déchirures plus importantes, et a en fait été rapportée chez trois chiens dans une série de cas récente par Yoshida et ses collègues !

Alors, que retenons-nous de ce podcast VETgirl ? Les chiens présentant une rupture de l'oreillette gauche secondaire à une maladie de la valvule mitrale représentent véritablement une population où « l'art » de la médecine d'urgence et les décisions de traitement spécifiques au patient par le clinicien traitant sont primordiales pour une chance de survie !

En cas de doute, si le chien est petit, sent comme un chien atteint d'une maladie myxomateuse de la valvule mitrale et présente un œdème pulmonaire, cette VETgirl n'utiliserait PAS de liquides IV ou un cathéter de péricardiocentèse et serait très judicieuse avec un traitement au furosémide. En cas de doute, appelez votre cardiologue local pour obtenir de l'aide !

Références:
1. Sugiura H, Suzuki T, Mimura S et al. Évaluation rétrospective des signes cliniques, de l'évolution clinique et du pronostic entre les chiens présentant une rupture de l'oreillette gauche secondaire à une valvulopathie mitrale myxomateuse et ceux présentant une tamponnade cardiaque néoplasique (2015-2019) : 70 cas. Soins critiques d'urgence J Vet 2022; 32: 784-790.
2. Reineke EL, Burkett DE, Drobatz KJ. Rupture de l'oreillette gauche chez le chien : 14 cas (1990-2005). J Vet Emerg Crit Care 2008;18(2):158-164.
3. Nakamura RK, Tompkins E, Russell NJ et al. Rupture de l'oreillette gauche secondaire à une valvulopathie mitrale myxomateuse chez 11 chiens. J Am Anim Hosp Assoc 2014;50(6):405-408.
4. Wong S, Siess S et Kramer G. Rupture de l'oreillette gauche secondaire à une valvulopathie mitrale myxomateuse chez 33 chiens (2017-2022). Actes, Congrès ECVIM-CA, septembre 2023, Barcelone, Espagne.
5. Yoshida T, Matsuura K, Chieh-Yen C et al. Traitement chirurgical de la rupture de l'oreillette gauche due à une valvulopathie mitrale myxomateuse chez trois chiens : à propos d'un cas. Vétérinaire Med Sci 2022; 8: 2261-2267.

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