Traiter l'hypertension pulmonaire avec du Viagra | Podcasts CE vétérinaire VETgirl

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Dans aujourd'hui VETgirl formation continue vétérinaire en ligne Podcast, nous passons en revue l'hypertension pulmonaire (souvent appelée cœur pulmonaire) et l'utilisation du sildénafil (plus connu sous le nom de Viagra). L'hypertension pulmonaire est classée comme une augmentation de la résistance pulmonaire pré-capillaire (artérielle pulmonaire) ou post-capillaire (veineuse pulmonaire). Chez les chiens, la maladie survient le plus souvent chez les chiens âgés de petite race à la suite d'une maladie pulmonaire chronique, d'une maladie cardiaque chronique du côté gauche, d'une infection par le ver du cœur, d'une thromboembolie pulmonaire ou de shunts cardiaques gauche-droit (qui est l'une des raisons pourquoi il est si important de traiter une maladie pulmonaire sous-jacente avant qu'elle ne se transforme en hypertension pulmonaire !). Les signes cliniques de l'hypertension pulmonaire peuvent être impossibles à distinguer d'une maladie respiratoire primitive ou d'une insuffisance cardiaque congestive et comprennent une tachypnée, une cyanose, une dyspnée, une augmentation de l'effort respiratoire, une syncope, etc. , un chien doit avoir une régurgitation tricuspide pour que celle-ci soit mesurée en écho). Les radiographies thoraciques restent un élément important du bilan médical chez ces patients (généralement réalisées avant l'échocardiographie).

Des infiltrats alvéolaires pulmonaires peuvent survenir chez l'homme souffrant d'hypertension pulmonaire mais ne sont pas bien décrits chez le chien. De tels infiltrats chez le chien sont traditionnellement plus facilement reconnus avec une insuffisance cardiaque congestive, une pneumonie, une hémorragie ou un œdème pulmonaire non cardiogénique. Chez l'homme, ces infiltrats associés à l'hypertension pulmonaire peuvent disparaître avec un traitement par sildénafil. Ainsi, Kellihan et al de l'Université du Wisconsin-Madison ont voulu évaluer si une résolution similaire avait été observée dans le traitement de patients canins souffrant d'hypertension pulmonaire et d'infiltrats pulmonaires alvéolaires. Ils ont réalisé une étude rétrospective "Résolution aiguë des infiltrats alvéolaires pulmonaires chez 10 chiens souffrant d'hypertension pulmonaire traités par le citrate de sildénafil : 2005-2014» et a trouvé 10 chiens répondant aux critères d'inclusion. Tous les chiens étaient négatifs pour le ver du cœur et présentaient des signes d'hypertension pulmonaire confirmés par échocardiographie.

Dans cette étude, ils avaient trois classifications de l'hypertension pulmonaire :

Légère : sPAP estimée : 30-50 mm Hg
Modéré : sPAP estimée : 50-75 mm Hg
Sévère : sPAP estimée : > 75 mm Hg

Les chiens ont également reçu un score clinique entre 0 et 4 (avec 0 représentant aucun signe clinique et 4 représentant des signes cliniques manifestes significatifs selon l'opinion combinée du clinicien et du propriétaire de l'animal) et un score d'infiltrat pulmonaire. Ce score d'infiltrat pulmonaire est basé sur un score humain appelé Murray Lung Injury Score. En termes plus simples, les champs pulmonaires sont divisés en quatre quadrants, avec un score de 0 à 4 attribué par quadrant, puis combinés pour le score total. Avec ce score de lésion pulmonaire, 0 représente l'absence d'infiltrat alvéolaire, tandis que 4 représente des infiltrats alvéolaires sévères. Le score pulmonaire maximal (indiquant le score le plus sévère) est de 16.

Dans l'ensemble, l'âge médian du chien était de 13 ans avec un poids médian de 5 kg. 70% (7/10) des chiens ont été traités avec du furosémide avant la référence sans amélioration clinique, et 40% (4/10) ont été traités avec des antibiotiques avant la référence (sans amélioration clinique). 70% (7/10) des chiens ont eu besoin d'oxygène lors de la présentation avec une amélioration minime avec l'oxygène seul. Dans cette étude, les signes cliniques les plus courants chez les chiens comprenaient une détresse respiratoire, une syncope et une toux ; à l'examen physique, de nombreux chiens présentaient des souffles cardiaques systoliques, des crépitements pulmonaires ou une cyanose lors de la présentation. Aucun des chiens n'a présenté d'hypertrophie cardiaque du côté gauche significative à l'échocardiographie. Après le diagnostic d'hypertension pulmonaire, tous les chiens ont été traités avec du sildénafil (avec une dose médiane de 1 mg/kg PO q 8h). Aucun autre médicament n'a été administré par la suite.

Alors, qu'ont-ils trouvé dans cette étude ? Dans l'ensemble, il y a eu des réductions significatives des résultats pré et post-sildénafil pour la fréquence respiratoire (PRE médian : 100, POST médian : 40), le score clinique (PRE médian : 4, POST médian : 0), le score d'infiltrat pulmonaire (PRE médian : 10 , POST médian : 4) et pression artérielle pulmonaire systolique (PR médian : 83, POST médian : 55).

Aucun des patients de l'étude n'a présenté de résultats radiographiques pour soutenir la présence d'une insuffisance cardiaque congestive, d'une pneumonie ou d'une hémorragie, ou d'antécédents cliniques en faveur d'une cause d'œdème pulmonaire non cardiogénique (comme des convulsions, un étranglement, une obstruction des voies respiratoires, etc.). Une hypothèse pour le développement d'infiltrats alvéolaires pulmonaires inégaux chez ces patients est un mécanisme similaire à celui qui se produit chez les humains/animaux atteints d'œdème pulmonaire de haute altitude (OPHA), qui se produit à des altitudes > 2500 mètres. Le mécanisme de l'œdème pulmonaire de haute altitude est complexe, mais la composante physiopathologique clé implique une perfusion hétérogène du lit capillaire pulmonaire en raison du degré variable de vasoconstriction capillaire pulmonaire en réponse à l'hypoxémie. Les lits capillaires qui subissent une vasoconstriction importante détournent le sang vers ceux qui souffrent de moins de constriction, augmentant le flux sanguin et la pression hydrostatique dans ces régions et potentiellement des inondations alvéolaires par la suite.

Alors, comment le Viagra aide-t-il ici ? Le mécanisme potentiel des propriétés bénéfiques du sildénafil dans la résolution de cet infiltrat/œdème serait donc une distribution plus uniforme du flux sanguin à travers le lit capillaire en réduisant la vasoconstriction pulmonaire. Remarque : le sildénafil provoque une vasodilatation de l'artère pulmonaire via l'inhibition de la phosphodiestérase et une augmentation de la production de cGMP qui en résulte. Le mécanisme décrit ci-dessus est également la raison proposée pour la nature inégale des infiltrats notés, par opposition aux infiltrats/œdèmes plus diffus généralement notés avec un œdème pulmonaire cardiogénique (CHF) ou non cardiogénique. Les chiens de cette étude présentaient non seulement une amélioration des paramètres respiratoires et échocardiographiques, mais également une amélioration ou une résolution de l'infiltrat pulmonaire.

L'étude est intéressante et propose un mécanisme spécifique pour l'infiltrat pulmonaire chez les patients atteints d'hypertension pulmonaire canine, ainsi qu'un mécanisme par lequel le sildénafil en monothérapie peut résoudre ces infiltrats. L'étude est cependant très petite, et bien que les auteurs rapportent qu'aucun des patients n'a montré d'amélioration avec le furosémide ou les antibiotiques administrés par les vétérinaires référents avant l'arrivée à l'établissement tertiaire, nous n'avons pas reçu d'échelle de temps du nombre moyen de jours avant le renvoi. Ainsi, bien que leurs conclusions cliniques soient presque certainement correctes (c'est-à-dire qu'aucun de ces patients n'avait de pneumonie ou d'ICC), nous ne pouvons ignorer un facteur de confusion de ces traitements antérieurs. De plus, étant donné le mécanisme des infiltrats proposés (semblable à l'œdème pulmonaire de haute altitude), le furosémide pourrait potentiellement avoir un impact positif sur les infiltrats causés par des augmentations régionales de la pression hydrostatique pulmonaire et des inondations alvéolaires. Je pense que leurs conclusions peuvent vraiment s'avérer valables, mais une étude prospective utilisant une monothérapie exclusive au sildénafil est le seul moyen approprié de tirer définitivement une telle conclusion à l'avenir. De plus, si la conclusion finale est qu'aucun traitement autre que le sildénafil n'est nécessaire dans ces cas, l'application clinique de cette conclusion peut être plus difficile dans la pratique car les « infiltrats alvéolaires pulmonaires inégaux » radiographiques peuvent ne pas être aussi facilement distingués des modifications pulmonaires broncho-interstitielles. chez les patients présentant une hypertension pulmonaire secondaire à une maladie pulmonaire inflammatoire (qui peut nécessiter une corticothérapie en plus du sildénafil).

Alors, que retenons-nous de ce podcast VETgirl ? Des infiltrats pulmonaires alvéolaires en plaques chez les chiens souffrant d'hypertension pulmonaire (non associés à une ICC) peuvent survenir à la suite d'une perfusion hétérogène du lit capillaire pulmonaire associée à une vasoconstriction pulmonaire hypoxique. La résolution de ces infiltrats a été documentée en association avec un traitement au sildénafil, potentiellement en raison d'une vasoconstriction pulmonaire réduite et d'un flux sanguin pulmonaire plus homogène. Donc, en cas de doute, n'hésitez pas à prendre du Viagra chez les patients que vous soupçonnez d'avoir une hypertension pulmonaire !

Références:
Kellihan HB, Waller KR, Pinkos A et al. Résolution aiguë des infiltrats alvéolaires pulmonaires chez 10 chiens souffrant d'hypertension pulmonaire traités par le citrate de sildénafil : 2005-2014. J Vétérinaire Cardiol 2015; 17: 182-191.

Abréviations:
sPAP : pression artérielle pulmonaire systolique
CHF : insuffisance cardiaque congestive
OPHA : œdème pulmonaire de haute altitude
cGMP : guanosine monophosphate cyclique

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