In questa VETgirl formazione continua veterinaria online blog, Il dottor Garrett Pachtinger, VMD, DACVECC affronta l'anestesia per il paziente veterinario con taglio cesareo! L'anestesia può essere un pensiero spaventoso per qualsiasi paziente, figuriamoci quando si esegue l'anestesia su una paziente incinta! In poche parole, sappiamo che ci sono una moltitudine di cambiamenti fisiologici e ormonali che si verificano durante la gravidanza e ciò che accade alla paziente incinta accade anche al feto.

Ci sono molte importanti alterazioni fisiologiche indotte dalla gravidanza (Tranquilli WJ, et al. Veterinary Anesthesia and Analgesia 4th, ed. Blackwell, 2007: 956):

  • Aumento di:
    • Frequenza cardiaca
    • Gittata cardiaca (30-50%)
    • Volume del sangue (40%)
    • Volume di plasma
    • Minuta ventilazione
    • Consumo di ossigeno (dovuto all'aumento della domanda metabolica da parte del feto)
    • Tempo di svuotamento gastrico/pressione intragastrica (aumento del rischio di rigurgito)
    • Flusso plasmatico renale e GFR
  • Decremento in:
    • Volume di celle impaccate (PCV)
    • Emoglobina
    • proteine ​​plasmatiche
    • PaCO2 (il progesterone aumenta la sensibilità alla CO2)
    • Capacità residua funzionale
    • Motilità gastrointestinale
    • pH gastrico
    • PANINO, creatinina

Pertanto, dobbiamo riconoscere, comprendere e prepararci per l'anestesia nelle nostre pazienti in gravidanza.

Prima dell'anestesia e del cesareo, il medico deve eseguire un esame fisico approfondito e importanti test preoperatori.

    • Lavoro di sangue – è importante valutare le comorbilità sottostanti e gli squilibri elettrolitici, incluso il livello di calcio, idealmente calcio ionizzato
    • Le radiografie per valutare il numero di feti presenti nonché ecografia addominale per valutare la frequenza cardiaca fetale, che è particolarmente importante con un cesareo di emergenza rispetto a un cesareo pianificato.

 

Una volta che il medico e il team infermieristico sono soddisfatti dell'esame e dei test preoperatori, il team esegue altrettante attività pre-chirurgiche prima della somministrazione del farmaco con l'obiettivo di ridurre il tempo di anestesia.

  • Clip e scrub iniziale dell'addome (è necessario uno scrub più approfondito prima dell'intervento chirurgico per una vera procedura asettica).
  • Fluidoterapia endovenosa se necessaria (ad es. disidratazione, ipovolemia).
  • Pre-ossigenazione
  • Maropitant, 1 mg/kg EV prima dell'anestesia può anche essere considerato per ridurre il rischio di vomito/rigurgito
  • Allestire una stazione di rianimazione neonatale
    • Bulbi di aspirazione
    • Tubi o cateteri ET
    • naloxone
      • Oppioidi inversi
    • epinefrina
      • Se sono bradicardici
      • Anche l'atropina può essere considerata poiché l'adrenalina può provocare una marcata tachicardia
    • O2
      • Maschere facciali pediatriche/esotiche – una volta che i cuccioli sono stati rianimati, si può considerare di metterli in una scatola di plastica con ossigeno (simile alla scatola usata in passato per boxare un gatto)
    • Supporto termico
    • Asciugamani

Idealmente, durante la preparazione del paziente da parte del team infermieristico, il chirurgo dovrebbe prepararsi per la procedura includendo scrub, camice/guanto e preparazione del tavolo degli strumenti in modo che tutto sia pronto prima che il paziente venga indotto.

Per quanto riguarda i farmaci, dobbiamo ricordare che tutto ciò che riceve il paziente, è probabile che lo riceva anche il feto. La maggior parte dei farmaci per la sedazione/anestesia attraversa la placenta. Di seguito è riportato un protocollo farmacologico raccomandato per un taglio cesareo. NOTA: questo potrebbe non essere sicuro per TUTTI i pazienti e pertanto si consiglia di creare un piano per il TUO paziente che sia ritenuto sicuro ed efficace.

  • Protocollo farmaco per cesareo
    • premedicazione (oppioidi a breve durata d'azione)
      • Fentanyl 5 mcg/kg IV – il fentanyl ha un inizio d'azione rapido, 1-2 minuti e una rapida eliminazione (circa 30 minuti). Durante questo periodo il paziente dovrebbe ricevere ossigeno supplementare per il periodo di pre-ossigenazione.
      • Butorfanolo 0.4 mg/kg EV – può essere preso in considerazione al posto del fentanil in base alla disponibilità o alle esigenze del paziente. Ad esempio, il butorfanolo ha meno probabilità di indurre il vomito e può essere utile per i pazienti brachicefali.
    • Induzione effetto – Simile alla premedicazione, spesso viene utilizzato UNO dei seguenti, non in combinazione tra loro)
      • Propofol 4-8 mg/kg EV – il propofol attraversa la placenta, ma fortunatamente viene eliminato rapidamente.
      • Alfaxalone: ​​questa può essere una scelta più ottimale per i pazienti con malattie cardiache rispetto al propofol
        • 2 mg/kg IV cani
        • 5 mg/kg IV gatti
      • Blocco di linea – Dopo l'induzione, si può prendere in considerazione un blocco di linea sulla linea alba per ridurre la necessità di farmaci intraoperatori e postoperatori.
        • Lidocaina 2 mg/kg
        • Bupivacaina 1 mg/kg (può essere considerata anche Nocita)
      • Assistenza – anestesia inalatoria
        • Come indicato sopra, stiamo limitando l'uso di altri farmaci che potrebbero far parte del normale arsenale di agenti preoperatori (ad es. benzodiazepine). In quanto tale, il paziente richiederà probabilmente l'inalazione erogata a una velocità maggiore del previsto.
        • Un effetto collaterale dei tassi di inalazione più elevati include l'ipotensione.
        • Se si nota ipotensione, si possono prendere in considerazione boli di liquidi.
        • Se sono ipotesi e bradicardiche, si può prendere in considerazione il glicopirrolato. Il glicopirrolato non attraversa la placenta
        • Se ipotensivo con frequenza cardiaca normale, si può prendere in considerazione l'efedrina. L'efedrina non attraversa facilmente la placenta.
        • Un CRI dopaminergico può essere preso in considerazione per interventi chirurgici più lunghi. La dopamina attraverserà la barriera placentare ma dovrebbe avere un impatto minimo.
        • Ridosare il fentanil dopo che i feti sono fuoriusciti se sono trascorsi più di 30 minuti dall'ultima dose.
        • Considerare la somministrazione di buprenorfina alla fine della procedura in modo che sia a bordo una volta svegli.
      • Si possono prendere in considerazione anche le epidurali, in particolare per un taglio cesareo pianificato, in quanto possono ridurre significativamente il fabbisogno sistemico di farmaci.
        • Usa lidocaina al 2% (1 ml/10 kg) +/- oppioide
        • Se il feto è in difficoltà e/o la madre ha avuto il travaglio per un lungo periodo di tempo, non si dovrebbe perdere tempo cercando di eseguire l'epidurale.

Mentre il protocollo di cui sopra può essere considerato, ci sono anestesisti che non premedicano i pazienti. Un approccio alternativo sarebbe quello di far tagliare e preparare il paziente (scrub iniziale). Il paziente viene quindi indotto in sala operatoria con il chirurgo lavato e pronto, pre-ossigenazione durante questo processo. Il paziente viene indotto con propofol o alfaxalone e quindi riceve un'anestesia inalatoria (isoflurano o sevoflurano). Questo protocollo limita il farmaco che il feto (ad es. cucciolo) riceve e non vi è alcuna preoccupazione/necessità di invertire eventuali cuccioli. Se elettivi e non sono angosciati, è più probabile che siano vigili e si muovano dopo il parto. Una volta che i cuccioli sono usciti, il paziente riceve idromorfone (0.1 mg/kg).

  • Recupero
    • Buprenorfina 0.02 mg/kg EV
    • Dose singola di FANS
      • 4 mg/kg Carprofen cani
      • Livelli limitati nel latte
    • Ossitocina
      • 5-20 unità titolate per effetto
    • Supporto termico
    • Supporto O2 se necessario
    • Riportare i neonati alla madre non appena è sveglia (se sono ancora sedati, c'è un aumento del rischio di traumi accidentali per il neonato)
    • Incoraggiare l'assistenza infermieristica
  • Per quanto riguarda la rianimazione neonatale, le considerazioni/i preparativi includono:
    • Vie aeree libere
    • Nessun neonato oscillante (rischio di lesioni da colpo di stato)
    • Asciugare energicamente per mantenere il calore e stimolare la respirazione
    • Ipotermia associata ad alta morbilità/mortalità
    • La FC dovrebbe essere >180 bpm, se <180 bpm, il problema è l'ipossia miocardica. Un altro motivo per fornire ossigeno supplementare sopra elencato durante la stimolazione post-parto.
    • Intubare se necessario
    • VETgirl Pearl: puoi fornire l'aspirazione tagliando l'ago da un catetere a farfalla e la linea si collega a una siringa e quindi puoi aspirare in sicurezza le vie aeree.
  • Da notare, i farmaci che dovrebbero essere evitati includono:
    • Benzodiazepine, alfa 2 agonisti e dissociativi
    • In precedenza si pensava che il mascheramento fosse ottimale poiché gli inalanti come l'isoflurano non durano a lungo e riducono al minimo l'esposizione dei farmaci al feto. Tuttavia, il mascheramento aumenta lo stress del paziente, richiede alti livelli di isoflurano e aumenta il rischio di complicanze come ipotensione e polmonite ab ingestis.

Dott. Garret Pachtinger, DACVECC

Referenze

  • Brock N. Anestesia per taglio cesareo canino. Can Vet J Volume 37, febbraio 1996: 117-118.
  • Metcalf S, et al. Studio clinico multicentrico randomizzato che valuta l'efficacia e la sicurezza dell'alfaxalone somministrato alle cagne per l'induzione dell'anestesia prima del taglio cesareo. Veterinario Aust J 2014; 92: 333-338.
  • Luna SPL, et al. Effetti di quattro protocolli anestetici sulle variabili neurologiche e cardiorespiratorie dei cuccioli nati da taglio cesareo. Record veterinario (2004)154: 387-389
  • Luna PF, et al. Fattori di rischio perioperatorio per cuccioli partoriti da taglio cesareo negli Stati Uniti e in Canada. J Am Anim Hosp Assoc 2000;36:359-68.
  • Luna-Massat PF, Erb HN. Fattori perioperatori associati al vigore del cucciolo dopo il parto mediante taglio cesareo. J Am Anim Hosp Assoc. gennaio/febbraio 2002, vol. 38; 90-96.
  • Ryan SD, Wagner AE. Taglio cesareo nei cani: gestione dell'anestesia. Compendio 2006: 44-57.
  • Traas AM. Gestione chirurgica della distocia canina e felina. Teriogenologia 70 (2008) 337-342.

  1. Buone informazioni. Non ho fatto un cesareo da più di un anno, ma non vedo l'ora di utilizzare queste informazioni in futuro.

  2. Mi è davvero piaciuto il VETgirl Pearl, questo è sicuramente qualcosa che proverò durante il nostro prossimo cesareo.

  3. Ottima lettura, dottor Pachtinger! Ho iniziato la mia carriera sotto la direzione di un teriogenologo certificato dalla commissione e il suo paradigma era praticamente azzeccato con queste linee guida. Ha fatto più del pre-O2, salta PA, dritto a Sx-era molto prudente con le medicine perché la maggior parte dei suoi C-sec erano AI P di qualità da esposizione con allevatori/proprietari sempre presenti durante Sx/recupero.

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