Marzo 2024

In questa VETgirl formazione continua veterinaria online blog, Il dottor Cristoforo Kennedy, DACVECC, DECVECC discutono come valutare la funzione sistolica del ventricolo sinistro mediante ecografia cardiaca focalizzata (FCU) nel cane e nel gatto. In questo blog esaminerà come riconoscere ciò che la contrazione ventricolare sinistra ci sta (o non sta) dicendo, come comprendere i limiti della FCU e quando è giustificata la necessità di un'ecocardiografia formale da parte di un cardiologo certificato.

A cura del Dott. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Valutazione della funzione sistolica ventricolare sinistra mediante ecografia cardiaca focalizzata

Gli obiettivi di questo blog sono:

1. Discutere la contrazione del ventricolo sinistro vista dalla FCU.
2. Riconoscere cos'è e cosa non ci dice la contrazione ventricolare sinistra.
3. Comprendere i limiti della FCU e la necessità di un'ecocardiografia formale da parte di un cardiologo.

Introduzione
Il post di questa settimana è un po' più secco: più che di belle immagini ecocardiografiche, stiamo discutendo di fisiologia. Nello specifico, stiamo considerando la contrazione del ventricolo sinistro (LV) vista dall'ecografia cardiaca focalizzata (FCU) e stiamo discutendo cosa ciò significhi. Nelle prossime settimane esploreremo metodi oggettivi e soggettivi per valutare la funzione sistolica del ventricolo sinistro.

Contrazione del LV
Il ventricolo sinistro si trova a monte dell'aorta e a valle dell'atrio sinistro. I suoi due ruoli principali sono pompare il sangue in avanti attraverso la valvola aortica durante la sistole e aspirare il sangue (in avanti) al suo interno attraverso la valvola mitrale durante la diastole.(1) In FCU, ci riferiamo alla funzione sistolica come la contrazione visibile del ventricolo sinistro durante sistole – quando i sarcomeri si accorciano e il volume del lume si riduce.(2) Spesso si presume che la riduzione visibile del lume sia a) rappresentativa della prestazione cardiaca, b) sia correlata al volume di sangue espulso dal ventricolo sinistro e c ) rappresenta la contrattilità. Tuttavia, queste ipotesi potrebbero essere errate.

La prestazione del ventricolo sinistro (LV) è la capacità di trasferire il sangue nelle arterie ed è quantificata come gittata cardiaca (CO, ml/min).(1) Questo è tipicamente ciò che consideriamo importante in terapia intensiva: la gittata netta (prestazioni) deve soddisfare i bisogni metabolici (ad esempio, la richiesta di ossigeno). La contrazione sistolica valutata dalla FCU non descrive accuratamente la prestazione cardiaca: la contrazione visibile non descrive accuratamente il volume sistolico (SV), quindi non può descrivere la CO.

L'inotropia è la forza generata dal muscolo in contrazione.(1) È influenzata dalla lunghezza del sarcomero, dal calcio e dalla velocità di contrazione. La FCU considera la variazione di lunghezza (contrazione) del ventricolo sinistro nel suo insieme e non la forza, quindi non descrive accuratamente l'inotropia. La contrattilità è diversa: è il processo intrinseco, indipendente dal carico e dalla lunghezza, responsabile dello sviluppo della forza (inotropia) e della velocità.(1) Questa differenza è discussa nel riferimento n. 1. La contrattilità può essere compresa graficamente mappando diverse curve di Frank-Starling (vedere Figura 1).

Frank Starling Curve Blog VETgirl Chris Kennedy

Figura 1: versione idealizzata di tre curve di funzione cardiaca. La curva verde rappresenta la contrattilità normale (basale). La curva rossa rappresenta una maggiore contrattilità. La curva viola rappresenta una diminuzione della contrattilità. Si noti che il volume sistolico cambia con aumenti e diminuzioni della contrattilità nonostante un precarico invariato (linee tratteggiate). Disegno per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Quando utilizziamo la FCU per valutare la contrazione sistolica del ventricolo sinistro, non stiamo valutando la prestazione cardiaca né valutiamo la contrattilità. Stiamo valutando la contrazione del ventricolo sinistro durante la sistole, date le condizioni di carico (precarico e postcarico) e la sua contrattilità intrinseca (non misurabile), che possiamo chiamare “funzione contrattile” o “funzione sistolica”.

Possiamo usare la funzione sistolica per aiutarci a comprendere un caso. Ancora una volta, è tutta una questione di integrazione clinica. La pressione arteriosa media (MAP) è il prodotto di CO e la resistenza vascolare sistemica.(3) CO è il prodotto di SV e frequenza cardiaca.(3) SV è la differenza tra il volume di sangue nel cuore alla fine della diastole e alla fine -sistole: man mano che la SV viene generata durante la fase di eiezione, il lume del ventricolo sinistro si riduce e vediamo questa riduzione come una contrazione. Pertanto, se la MAP è bassa e la funzione sistolica tramite FCU è ridotta, la causa dell'ipotensione potrebbe essere una diminuzione della funzione sistolica.

Due eccezioni evidenziano la limitazione delle valutazioni della funzione sistolica della FCU. In primo luogo, ricordiamo che la funzione sistolica non descrive accuratamente la SV: mentre possiamo avere un'idea della variazione relativa del volume del sangue nel cuore tra diastole e sistole, non conosciamo la variazione assoluta. I cani con cardiomiopatia dilatativa possono essere compensati: la funzione sistolica può sembrare ridotta, ma la prestazione cardiaca del paziente è sufficiente.(4) Ciò si verifica poiché la variazione relativa del volume dalla telediastole alla telesistole è diminuita, ma la variazione assoluta (cioè , il volume sistolico) è sufficiente. La prestazione cardiaca (la sufficienza della gittata cardiaca) è quindi una valutazione clinica, non una valutazione ecocardiografica.

In secondo luogo, in casi come la sepsi, la funzione sistolica può sembrare normale o addirittura aumentata, sebbene possa esserci una disfunzione miocardica che non apprezziamo con la FCU.(5,6) La nostra scarsa capacità di rilevare la disfunzione miocardica è, in parte, dovuta alla diminuzione del postcarico (vasodilatazione). La diminuzione del postcarico aumenta la funzione contrattile apparente. Tuttavia, non è possibile valutare la contrattilità intrinseca, che può essere ridotta nella sepsi.(5,6) La prestazione cardiaca (misurata come CO) può o meno essere sufficiente, sebbene la prestazione vascolare (la pressione di perfusione all'interno del sistema arterioso per soddisfare le esigenze metaboliche) è insufficiente nel paziente settico ipoteso. La funzione sistolica può cambiare con gli interventi – liquidi, diuretici, vasopressori o inotropi – il che evidenzia il ruolo del monitoraggio regolare della FCU e, idealmente, dell’ecocardiografia formale da parte di un cardiologo in questi casi complessi.

Quindi, cosa ci dice la valutazione della funzione sistolica tramite FCU? Ci dice, date le condizioni di carico, la contrattilità intrinseca e la frequenza cardiaca, come si sta contraendo il ventricolo sinistro in questo momento: una valutazione istantanea della funzione sistolica del ventricolo sinistro. Se cambiano le condizioni di carico, la contrattilità o la frequenza cardiaca, può cambiare anche la funzione sistolica del ventricolo sinistro.

Riferimenti e ulteriori letture
1. Muir WW, Hamlin RL. Contrattilità miocardica: considerazioni storiche e contemporanee. Fisioterapia anteriore. 2020 marzo 31;11:222. doi: 10.3389/fphys.2020.00222.
2. https://cvphysiology.com/heart-disease/hd002c
3. https://cvphysiology.com/blood-pressure/bp006
4. Malattie miocardiche del cane. In: Malattie cardiovascolari negli animali da compagnia Cane, gatto e cavallo. Ware WA e Bonagura JD (a cura di), 2a edizione. Boca Raton, Florida, Stati Uniti; pagine 607-624.
5. Habimana R, Choi I, Cho HJ, Kim D, Lee K, Jeong I. Disfunzione cardiaca indotta dalla sepsi: una revisione della fisiopatologia. Terapia critica acuta. 2020 maggio;35(2):57-66. doi: 10.4266/acc.2020.00248.
6. Boissier F, Aissaoui N. Cardiomiopatia settica: diagnosi e gestione. J Intensivo Med. 2021 dicembre 27;2(1):8-16. doi: 10.1016/j.jointm.2021.11.004.

Solo i membri VETgirl possono lasciare commenti. Accedi or Unisciti a VETgirl adesso!