Febbraio 2024

In questa VETgirl formazione continua veterinaria online blog, Il dottor Cristoforo Kennedy, DACVECC, DECVECC discutono come valutare l'atrio sinistro nei gatti mediante l'ecografia cardiaca focalizzata (FCU). In questo blog esaminerà come visualizzare l'atrio sinistro da diverse angolazioni, come misurare l'atrio sinistro e come identificare un evidente ingrandimento atriale sinistro nel gatto.

A cura del Dott. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Valutazione dell'atrio sinistro nei gatti mediante ecografia cardiaca focalizzata

Gli obiettivi dell’ecografia cardiaca focalizzata (FCU) nella valutazione dell’atrio sinistro felino sono:

1. Immaginare l'atrio sinistro da diverse angolazioni.
2. Misurare l'atrio sinistro.
3. Identificare l'evidente allargamento atriale sinistro.

Le visualizzazioni:

  • PLAX4
  • Base PSAX

L'atrio sinistro (LA)
Abbiamo discusso in precedenza che l'LA ha tre ruoli: serbatoio, condotto e pompa.(1) Durante la diastole precoce, l'LA funziona come un condotto per il flusso sanguigno passivo nel ventricolo sinistro (LV); nella tarda diastole, il LA si contrae e il sangue viene pompato in avanti. La funzione del condotto dipende dalla funzione diastolica del ventricolo sinistro, ovvero dal rilassamento attivo e dalla compliance del ventricolo sinistro.(1) La cardiomiopatia ipertrofica (HCM) è la cardiomiopatia felina più comune e, insieme alla cardiomiopatia restrittiva, è caratterizzata da disfunzione diastolica.(2 ) Ciò significa che il LV si riempie (o, al contrario, il LA si svuota) in modo meno efficiente nella diastole iniziale. Significa anche che la contrazione atriale nella tarda diastole è meno efficace nel trasferire il sangue. Di conseguenza, il volume di sangue nell'AS telediastolico alla fine della diastole diventa progressivamente maggiore man mano che la funzione diastolica peggiora.(3) Nei gatti, la dimensione dell'AS telediastolica può essere più utile della dimensione telesistolica, che è ciò che tipicamente misuriamo nei cani .3 Inoltre, l'ingrossamento dell'atrio sinistro nei gatti è associato alla formazione di trombi e al rischio di tromboembolia arteriosa (TEA).(2)

I cardiologi tipicamente effettuano misurazioni in decubito laterale destro: in gatti non dispnoici, LA:Ao e LAD misurato da un residente dell'ECC in decubito laterale destro e sternale erano intercambiabili.†

Rapporto atrio-aortico sinistro (LA:Ao)
Nella vista base PSAX, il LA può essere indicizzato sull'Ao per fornire un modo più semplice di interpretare la dimensione del LA (vedere Figura 1a). Il massimo LA:Ao viene misurato all'estremitàsistole, subito dopo la chiusura della valvola aortica, quando il LA:Aomax è maggiore.(3) Per i gatti, LA:Aomax è < 1.6 – 1.7.(3,4) LA:Aomax > 1.9 è coerente con (non diagnostico) insufficienza cardiaca congestizia (CHF).(3) LA:Aomin richiede un ECG simultaneo e viene misurato subito dopo l'onda P (contrazione atriale) (vedere Figura 1b).(3) Valori > 1.7 sono coerenti con CHF.

Figura 1: a) LA:Aomax registrato subito dopo la chiusura della valvola aortica, quando l'atrio sinistro è approssimativamente al massimo. b) LA:Aomin registrato dopo l'onda P (dopo la contrazione atriale) quando l'atrio sinistro dovrebbe essere più vuoto. Foto per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Diametro atriale sinistro (LAD)
LAD è la lunghezza dell'asse minore del LA. Viene misurato nella vista PLAX4 (vedere Figura 2). Le misurazioni vengono effettuate appena prima dell'apertura della valvola mitrale, all'inizio della diastole, parallelamente all'anello mitralico. Il LAD sembra essere più facile da ottenere con precisione rispetto al LA:Ao e richiede solo una misurazione; tuttavia, quando eseguito dai cardiologi, non è stato altrettanto utile nel differenziare i gatti con HCM con e senza CHF.3 Valori fino a 17 mm si riscontrano nei gatti normali, con la maggior parte < 16 mm; valori > 19 mm sono coerenti con CHF.(3,4)

Figura 2: vista PLAX4 con misurazione LAD. La misurazione viene effettuata da bordo interno a bordo interno, cioè dall'interfaccia endotelio-sangue del setto atriale all'interfaccia sangue-endotelio della parete atriale opposta. Foto per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Volume atriale sinistro (LAV)
La LAV può essere misurata utilizzando PLAX4.(3) La superficie interna della LA, in corrispondenza della barriera emato-endoteliale, viene tracciata e la macchina ecografica utilizza una formula per calcolare la LAV: controlla se la tua macchina ha questa funzione. La LAVmax viene misurata appena prima dell'apertura della valvola mitrale in diastole precoce (Figura 3a): < 0.6 ml/kg, CHF è improbabile; > 0.9 ml/Kg è coerente con CHF.(3) La LAVmin è misurata subito dopo l'onda P sull'ECG: valori > 0.5 ml/Kg sono coerenti con CHF (vedere Figura 3b).(3)

Figura 3: a) Vista PLAX4 che mostra LAVmax registrata appena prima dell'apertura della valvola mitrale nella diastole precoce (5 Kg, 0.6 ml/Kg). b) LAVmin registrata dopo l'onda P (dopo la contrazione atriale) nella tarda diastole (5 Kg, 0.2 ml/Kg). Foto per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

La scala “assolutamente massiccia”.
Cercate di non impantanarvi nei piccoli numeri: un LA:Ao di 1.7 o una LAD di 17 mm sono ambigui, mentre un LA:Ao > 2.0 o una LAD > 20 mm non lo sono.(5) È probabile che valori più grandi siano clinicamente rilevante – integra le informazioni della FCU con il tuo esame clinico. Possiamo utilizzare la scala “assolutamente massiccia”, dove non abbiamo bisogno di misurare il LA, poiché è assolutamente massiccio (Vedi Video 1 e 2).

Video 1: Vista PLAX4 di un enorme atrio sinistro

Video 2: Vista base PSAX di un massiccio atrio sinistro

Falso versamento pericardico (FaPE)
FaPE si verifica con un LA assolutamente massiccio. In asse corto, il LA può essere visto attorno al ventricolo sinistro nella PSAX-pap. Se ti sposti su PSAX-base vedrai che si tratta del LA, non del versamento pericardico (Vedi video 3). Allo stesso modo, se la dimensione del settore è impostata troppo piccola, in PLAX4 potresti confondere un LA assolutamente massiccio per versamento pericardico: aumenta la dimensione del settore (vedi il post "L'esame FCU").

Video 3: Visualizzazione PSAX-pap con falso versamento pericardico. In basso a destra del settore si osserva un'ampia cavità con interno ipoecogeno e pareti iperecogene. Non si tratta di versamento pericardico; è l'atrio sinistro!

Trombo di Los Angeles
Una conseguenza catastrofica dell'allargamento dell'atrio sinistro nei gatti è l'ATE.(2) Nelle visualizzazioni PLAX4 e PSAX-base, è possibile diffondere il fascio di ultrasuoni attraverso l'atrio sinistro per identificare un trombo (vedere Video 4, Figura 4) o "fumo" (video 5 e 6), che si ritiene sia il precursore della formazione di trombi. Si consiglia l'anticoagulazione.

L'ecocontrasto spontaneo, o "fumo", ha tipicamente una natura vorticosa o fluente. Assicurati di aver impostato il livello di guadagno in modo appropriato, poiché un guadagno eccessivo può imitare il fumo, anche se la natura vorticosa/streaming non sarebbe presente.

Video 4: Vista base PSAX che mostra una struttura ampia, iperecogena e arrotondata nel padiglione auricolare sinistro. Questo è un trombo.

 

Figura 4: immagine fissa del video 4. Il trombo è chiaramente visibile nel padiglione auricolare sinistro. Misura circa 2 cm x 2.5 cm, che è grande! Ao, aorta, LA, atrio sinistro, PV, valvola polmonare. Foto per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Video 5: vista PLAX4. Nell'atrio sinistro si osserva ecocontrasto spontaneo, o "fumo".

Video 6: vista base PSAX. Nell'atrio sinistro si osserva ecocontrasto spontaneo, o "fumo".

Riferimenti e ulteriori letture
1. Thomas L, Marwick TH, Bogdan AP, et al. Struttura e funzione atriale sinistra e disfunzione diastolica ventricolare sinistra. J Am Coll Cardiol 2019;73(15):1961-1977
2. Kittleson MD, Côté E. Le cardiomiopatie feline: 1. Concetti generali. J Feline Med Surg. 2021 novembre;23(11):1009-1027. doi: 10.1177/1098612X211021819. PMID: 34693806.
3. Duler L, Scollan KF, LeBlanc NL. Dimensioni e volume dell'atrio sinistro in gatti con cardiomiopatia primaria con e senza insufficienza cardiaca congestizia. J Vet Cardiol. 2019 agosto;24:36-47. doi: 10.1016/j.jvc.2019.04.003. Epub 2019, 7 maggio.
4. Ware WA e Bonagura JD, redattori. Malattie cardiovascolari negli animali da compagnia, 2a edizione. Boca Raton, Florida, Stati Uniti, CRC Press, Taylor & Francis Group, 2022.
5. Ward JL, DeFrancesco TC. Il ruolo degli ultrasuoni nel punto di cura nella gestione delle emergenze cardiache. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2023 7 luglio:S0195-5616(23)00090-6. doi: 10.1016/j.cvsm.2023.05.017.

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