Gennaio 2024

In questa VETgirl formazione continua veterinaria online blog, Il dottor Cristoforo Kennedy, DACVECC, DECVECC discutono come valutare l'atrio sinistro nei cani con l'ecografia cardiaca focalizzata (FCU). In questo blog esaminerà come visualizzare l'atrio sinistro da diverse angolazioni, come misurare l'atrio sinistro e come identificare l'evidente allargamento atriale sinistro.

A cura del Dott. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Valutazione dell'atrio sinistro nei cani mediante ecografia cardiaca focalizzata

Gli obiettivi dell’ecografia cardiaca focalizzata (FCU) nella valutazione dell’atrio sinistro del cane sono:

1. Immaginare l'atrio sinistro da diverse angolazioni.
2. Misurare l'atrio sinistro.
3. Identificare l'evidente allargamento atriale sinistro.

Le visualizzazioni per la valutazione dell'atrio sinistro sulla FCU sono:

  • PLAX4
  • Base PSAX

L'atrio sinistro (LA)
Il LA è a monte del ventricolo sinistro (LV) e a valle del circuito polmonare. La pressione nell'atrio sinistro è la pressione di riempimento del ventricolo sinistro e la pressione di uscita del circuito polmonare.(1) Gli aumenti della pressione dell'atrio sinistro possono verificarsi a causa della disfunzione diastolica del ventricolo sinistro (che richiede una pressione di riempimento del ventricolo sinistro più elevata), del rigurgito mitralico o del sovraccarico di liquidi. (che entrambi i volumi sovraccaricano il LA). L'aumento della pressione LA aumenta la pressione di uscita del circuito polmonare e porta all'edema polmonare.(1)

La LA ha tre ruoli funzionali: serbatoio, condotto e pompa.(2,3) Nella sistole, la LA è un serbatoio per lo svuotamento del sangue dal circuito polmonare, immagazzinandolo fino all'apertura della valvola mitrale (diastole precoce), quando la LA diventa un condotto per il sangue che scorre nel ventricolo sinistro per fornire il volume sistolico successivo. Subito dopo l’onda P, il LA si contrae (tarda diastole) e il sangue viene pompato nel LV: questa funzione viene persa nella fibrillazione atriale, spiegando la diminuzione della gittata cardiaca.

In risposta ad aumenti cronici di volume o pressione, l'AS si dilata.(2) Il grado di dilatazione è correlato alla cronicità e alla gravità. Un LA allargata suggerisce una pressione LA maggiore e una LA normale suggerisce una pressione LA normale: questo non è sempre vero. Il rilevamento dell'allargamento dell'atrio sinistro tramite FCU indica che a) il cuore sinistro potrebbe essere intollerante ai liquidi e b) se è presente edema polmonare, il sovraccarico pressione-volume dell'atrio sinistro è potenzialmente responsabile. Tutti i risultati devono essere integrati con l'esame clinico.

Rapporto atrio-aortico sinistro (LA:Ao)
Il LA può essere indicizzato rispetto all'Ao per fornire un modo più semplice di interpretare la dimensione del LA. Viene misurato utilizzando la vista PSAX-base (vedere Video 1, Figura 1). I valori normali per i cani sono < 1.6.(4) Il valore LA:Ao è comunemente usato e comunemente abusato. Generalmente, lo misuriamo nella diastole precoce e utilizziamo la chiusura della valvola aortica per indicare questa tempistica. Manca consenso su come e quando effettuare le misurazioni nel ciclo cardiaco (vedere Figura 2). Inoltre, è soggetto a errori di acquisizione e misurazione, che lo rendono inaffidabile (vedere Figura 3). Anche con le immagini ottenute da un cardiologo, LA:Ao presenta una scarsa concordanza inter-overservata.(5)

Video 1: vista base PSAX.

Figura 1: a) Base PSAX che mostra LA:Ao. LA, atrio sinistro, Ao, aorta, PV, valvola polmonare, TV, valvola tricuspide, vena, vena polmonare. Il video è stato congelato subito dopo la chiusura della valvola aortica. L'atrio sinistro è più grande all'inizio della diastole, appena prima che la valvola mitrale si apra per svuotare il sangue nel ventricolo sinistro. b) Viene evidenziato l'atrio sinistro e viene proposta una misurazione. Con una vena polmonare così prominente può essere difficile sapere esattamente dove misurare il LA. È importante sottolineare che il LA:Ao riportato è piccolo (0.92), il che in FCU significa che questo LA non è sicuramente ingrandito. Foto per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC.

Figura 3: a) eb) mostrano due modi diversi in cui ho misurato questo LA. c) mostra una visualizzazione leggermente diversa e la misurazione effettuata infine dal cardiologo. La misurazione in a) è stata effettuata utilizzando una linea immaginaria per tenere conto della presenza della vena polmonare e b) è stata effettuata sull'endocardio atriale visibile. Nessuno dei due era coerente con la misurazione del cardiologo: quando si esaminavano altre visualizzazioni (ad esempio, PLAX4) il LA non sembrava particolarmente ingrandito, motivo per cui il cardiologo ha preferito la misurazione inferiore e sottolinea che una visualizzazione potenzialmente errata non dovrebbe essere sovrainterpretata. Foto per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC.

Diametro atriale sinistro (LAD)
LAD è la lunghezza dell'asse minore del LA. Viene misurato nella vista PLAX4 (vedere Figura 4). Le misurazioni vengono effettuate appena prima dell'apertura della valvola mitrale, all'inizio della diastole, parallelamente all'anello mitralico. È forse superiore al LA:AO per tre motivi: a) utilizza il PLAX4, che è la prima e più utile vista dell'esame FCU, b) richiede la corretta acquisizione di una sola struttura (il LA), c) richiede solo una misurazione. L'accordo inter e intra-osservatore è stato eccellente per le immagini ottenute dai cardiologi,(5), anche se necessita di essere studiato ulteriormente nelle mani di non cardiologi. Per i cani, l'interpretazione può essere un po' complicata, poiché deve essere “normalizzata” (come se fosse indicizzata) rispetto al peso corporeo:

nLAD = LAD (cm) / peso 0.309
nLAD normale < 1.6 per i cani(5)

Figura 4: PLAX4 che mostra la misurazione LAD. Viene utilizzata una tecnica da bordo interno a bordo interno, ovvero si inizia dall'interfaccia sangue-endotelio del setto interatriale e si misura fino all'interfaccia sangue-endotelio della parete atriale opposta. nLAD, diametro atriale sinistro normalizzato. Foto per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC.

Volume atriale sinistro (LAV)
LAV viene misurata anche utilizzando PLAX4(5) appena prima dell'apertura della valvola mitrale nella diastole precoce (vedere Figura 5). Viene tracciata la superficie interna dell'LA, all'interfaccia sangue-endotelio, e la macchina ecografica utilizza una formula per calcolare LAV(5): controlla se la tua macchina ha questa funzione. Nei cani normali è previsto un LAV < 1.5 ml/Kg.(5) Nei cani con malattia della valvola mitrale, valori < 2.25 ml/Kg indicano una minore probabilità di insufficienza cardiaca congestizia sinistra.(3)

Figura 5: a) PLAX4 che mostra la misurazione LAV in un cane con malattia degenerativa della valvola mitrale ACVIM stadio B1 (27 Kg, 1.4 ml/Kg). b) Misurazione della LAV in un cane con malattia degenerativa avanzata della valvola mitrale e rigurgito mitralico massivo. Può essere difficile misurare accuratamente la LAV nella malattia avanzata della LA, poiché il miocardio atriale può ipertrofizzarsi portando a un'interfaccia sangue-endotelio poco chiara. Tuttavia, il volume riportato qui era di 8.5 ml/Kg, che è estremamente elevato. Foto per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC.

La scala “assolutamente massiccia”.
Con FCU, stiamo cercando di supportare/confutare i nostri sospetti clinici, valutare la (in)tolleranza ai liquidi e considerare l'elevata pressione LA come causa dell'edema polmonare. Dato che i nostri pazienti sono spesso critici, oltre alle difficoltà di acquisire e misurare dati accurati, si verificano errori. Evita di impantanarti nei piccoli numeri: un LA:Ao o un nLAD di 1.7 potrebbero non essere rilevanti; un LA:Ao o nLAD > 2 è sempre rilevante.(6) Pensa in grande, pensa in modo ovvio: usa la scala “assolutamente massiccio” (video 2 e 3).

Video 2: vista PLAX4 che mostra un atrio sinistro "assolutamente massiccio".

Video 3: Vista base PSAX che mostra un atrio sinistro "assolutamente massiccio". La qualità dell'immagine non è ideale e ciò potrebbe causare errori di misurazione. Tuttavia, nella FCU, non è necessario misurare questo LA:Ao: dovremmo registrare un videoclip ed etichettarlo con il nome e la data del paziente.

Riferimenti e ulteriori letture
1. Bowcock EM e Mclean A. Valutazione al capezzale della pressione atriale sinistra in terapia intensiva: un gioiello dalle mille sfaccettature. Critic Care 2022;26(1):247.
2. Thomas L, Marwick TH, Bogdan AP, et al. Struttura e funzione atriale sinistra e disfunzione diastolica ventricolare sinistra. J Am Coll Cardiol 2019;73(15):1961-1977
3. Höllmer M, Willesen JL, Tolver A, et al. Volume e funzione dell'atrio sinistro in cani con malattia della valvola mitrale mixomatosa naturale. J Vet Cardiol 2017;19(1):24-34.
4. Ware WA e Bonagura JD, redattori. Malattie cardiovascolari negli animali da compagnia, 2a edizione. Boca Raton, Florida, Stati Uniti, CRC Press, Taylor & Francis Group, 2022.
5. Visser LC, Ciccozzi MM, Sintov DJ, et al. et al. Quantificazione ecocardiografica delle dimensioni e della funzione del cuore sinistro in 122 cani sani: uno studio prospettico che propone intervalli di riferimento e valuta la ripetibilità. J Vet Intern Med 2019;33(5):1909-1920.
6. Ward JL, DeFrancesco TC. Il ruolo degli ultrasuoni nel punto di cura nella gestione delle emergenze cardiache. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2023 7 luglio:S0195-5616(23)00090-6. doi: 10.1016/j.cvsm.2023.05.017.

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