Settembre 2023
Dott. Garrett Pachtinger, VMD, DACVECC, Direttore delle operazioni / Cofondatore, VETgirl
Emergenze cardiache al pronto soccorso: parte 1 con il dottor Garret Pachtinger
Nella parte 1 di un due parti VETgirl formazione continua veterinaria online blog, Il dottor Garrett Pachtinger, DACVECC parla di CHF, versamento pericardico, aritmie e molto altro ancora! Invece di diventare tachipnoico, assicurati di ricontrollare tra qualche settimana per leggere Parte 2 QUI.
Le malattie cardiache comunemente osservate nel pronto soccorso dei piccoli animali includono insufficienza cardiaca congestizia (rigurgito mitralico o tricuspide, cardiomiopatia ipertrofica, cardiomiopatia dilatativa), insufficienza miocardica (cardiomiopatia dilatativa, malattia cardiaca allo stadio terminale), versamento pericardico, aritmie e tromboembolia aortica nei gatti. secondaria all'HCM. Poiché l'insufficienza cardiaca sarà discussa in un'altra conferenza, questa conferenza si concentrerà su altre emergenze cardiache.
Indipendentemente dal reclamo presentato, un concetto importante da ricordare quando ci si avvicina a qualsiasi paziente in emergenza è una rapida indagine primaria, tenendo presente l'ABCD di valutazione e rianimazione. Brevemente, "A" si riferisce a Avia d'uscita o ASanguinamento arterioso. “B" Bla respirazione è altrettanto importante per valutare il carattere della respirazione del paziente. “C" si riferisce a Ccircolazione e lo stato generale di perfusione del paziente. Finalmente, "D" si riferisce a Dcapacità, in particolare lo stato mentale del paziente.
Terapia d'emergenza
La gestione dell'emergenza del paziente che presenta distress respiratorio comprende la somministrazione sistemica di ossigeno e la riduzione al minimo dello stress del paziente. Sebbene il flusso di ossigeno e l'erogazione di ossigeno tramite maschera consentano la valutazione simultanea del paziente, in alcuni casi sono necessari altri metodi di erogazione dell'ossigeno.
| Tecnica di integrazione | Portata richiesta | Massimo ossigeno inspirato concentrazione raggiunta |
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Una volta effettuata la valutazione iniziale del paziente, un esame fisico più approfondito è essenziale nella diagnosi e nella gestione del paziente cardiaco in emergenza.
Tamponamento cardiaco/versamento pericardico
Il tamponamento cardiaco deriva dalla pressione del versamento pericardico sul cuore che porta a un ridotto riempimento, a una diminuzione della gittata cardiaca e, infine, a un'insufficienza cardiaca destra e sinistra. Il grado di pressione esercitata dal versamento pericardico dipende da diversi fattori. Questi includono il volume del versamento pericardico, la velocità di accumulo del liquido pericardico e la distensibilità del pericardio fibroso. Secondo l'autore, ci sono due presentazioni comuni di versamento pericardico. I pazienti che si presentano con tamponamento cardiaco acuto spesso hanno un piccolo volume di versamento pericardico (50-100 ml) che causa una marcata pressione intrapericardica e tamponamento cardiaco. Tuttavia, vediamo anche pazienti con un accumulo più cronico e più lento in cui vi è una maggiore compliance, consentendo al sacco pericardico di accogliere una quantità significativamente maggiore di liquido prima che la pressione intrapericardica aumenti abbastanza da provocare un tamponamento cardiaco.
I segni clinici dei pazienti affetti da versamento pericardico possono includere tachicardia, tachipnea, polso femorale scarso o assente, polso paradosso, distensione venosa giugulare, suoni cardiaci sordi, intolleranza all'esercizio, debolezza e sincope. Se di natura più cronica, i pazienti possono mostrare segni di insufficienza cardiaca congestizia del lato destro, tra cui epatomegalia, ascite e distensione venosa giugulare.
Oltre alla diagnostica tradizionale (ad esempio analisi del sangue di routine e radiografie del torace), l'ecocardiografia è raccomandata per la diagnosi di versamento pericardico. Il versamento pericardico viene diagnosticato dalla presenza di liquido ipoecogeno tra epicardio e pericardio.
La pericardiocentesi diagnostica e terapeutica è indicata nei pazienti con versamento pericardico. L'attrezzatura necessaria per la pericardiocentesi comprende clipper, scrub antimicrobico, alcol etilico al 70%, teli sterili, guanti sterili, elettrocardiogramma (ECG), ecografia (se disponibile), catetere endovenoso grande o catetere per pericardiocentesi, set di prolunga, rubinetto a tre vie, siringa, prelievo di campioni. provette (tappo rosso e EDTA) e lidocaina al 2% (sia per l'analgesia locale che per la preparazione in caso di sviluppo di tachicardia ventricolare).
Per eseguire una pericardiocentesi, il paziente viene posto in decubito sternale o in decubito laterale. L'anestesia non è necessaria, sebbene la sedazione con una combinazione di oppioidi/diazepam possa essere utile per una lieve contenzione chimica. Per ridurre il disagio può essere utilizzato anche un blocco locale con lidocaina al 2%. Dovrebbero essere evitati i farmaci che compromettono il sistema cardiovascolare come il propofol, l’acepromazina e l’anestesia inalatoria. A meno che la guida ecografica non imponga una posizione più appropriata, il paziente viene preparato ritagliando e strofinando tra i 4th e 6th spazio intercostale. Sebbene vi sia controversia su quale sia il lato migliore da utilizzare, l'autore preferisce inserire il lato destro del torace. Similmente alla toracocentesi discussa sopra, l'ago dovrebbe entrare cranialmente alla costola mentre i vasi intercostali e il nervo corrono caudalmente alla costola.
A discrezione del medico, per evitare il trascinamento del catetere attraverso la pelle, è possibile eseguire una piccola incisione cutanea con una lama di bisturi n. 11. Inoltre, a discrezione del medico, è possibile posizionare dei fori laterali nella porzione distale del catetere pericardiocentesi. Se vengono praticati fori laterali, evitare un foro maggiore del 40% della circonferenza del catetere e fori direttamente opposti uno all'altro sul catetere, poiché entrambi aumentano il rischio di debolezza del catetere.
Con un adeguato monitoraggio del paziente, compreso l'ECG, il catetere viene inserito attraverso la pelle e nello spazio pleurico. Una volta all'interno dello spazio pleurico, il catetere viene fatto avanzare lentamente (1-2 mm alla volta) verso il cuore monitorando continuamente il paziente per eventuali disturbi e l'ECG per le aritmie. Mentre il catetere viene fatto avanzare, il medico osserva attentamente l'eventuale accumulo di liquidi nel raccordo del catetere. Il tipico fluido proveniente dallo spazio pericardico varierà dal rosso al colore vinoso. Una volta che il fluido viene visto all'interno del raccordo del catetere, il catetere viene fatto avanzare di altri 1-2 mm per assicurarsi che sia posizionato al meglio nello spazio pericardico. Lo stiletto viene quindi rimosso e il catetere viene collegato al tubo di prolunga insieme a un rubinetto a tre vie. Utilizzando una siringa da 10-20 ml si aspira il fluido. Un campione del fluido aspirato viene inserito in una provetta superiore rossa e in una provetta superiore color lavanda per ulteriori analisi. Nello specifico, viene monitorata la coagulazione del tubo superiore rosso. Un coagulo all'interno del tubo superiore rosso costituisce motivo di preoccupazione per un trauma al cuore attraverso il catetere e il catetere deve essere rimosso dallo spazio pericardico. La quantità di fluido ottenuta varierà ma potrebbe arrivare da 1/2 a 1 litro in un cane di taglia grande. Poiché spesso sono tachicardici alla presentazione, il medico dovrebbe notare una diminuzione abbastanza drammatica della frequenza cardiaca entro pochi minuti dall'esito positivo della pericardiocentesi.
Aritmie pericolose per la vita
L'aritmia più comune riscontrata dal veterinario per piccoli animali è una tachiaritmia. Questi sono anche considerati i più preoccupanti poiché le tachiaritmie richiedono un aumento del consumo di ossigeno e portano a una riduzione del riempimento diastolico e della perfusione dell'arteria coronaria. Le cause alla base della tachiaritmia comprendono shock, anemia, ipossia, ipertiroidismo, infezioni, infiammazione e dolore. Le tachicardie sopraventricolari dovrebbero migliorare con il trattamento e la risoluzione della causa sottostante (ad esempio fluidoterapia per lo shock ipovolemico o ossigenoterapia per l'ipossiemia). Se la frequenza cardiaca non diminuisce con una terapia adeguata, si può tentare una manovra vagale applicando pressione sugli occhi o sul seno carotideo. Se non si riscontra alcun miglioramento nonostante una terapia adeguata e nonostante una manovra vagale, si prende in considerazione la terapia farmacologica, in particolare la digossina. Altri antiaritmici che possono essere efficaci includono propranololo (20-60 mcg/kg EV lentamente in 5-10 minuti) o verapamil (05 mg/kg EV ogni 10-30 minuti, fino a 3 volte). Entrambi sono inotropi negativi e devono essere usati con cautela se vi è evidenza concomitante di insufficienza cardiaca congestizia. Il diltiazem per via endovenosa (0.25 mg/kg somministrato lentamente nell'arco di 3 minuti) può essere utilizzato al posto del verapamil per controllare le tachicardie sopraventricolari.
La tachicardia ventricolare è un'altra aritmia comune osservata, associata a malattia cardiaca primaria o secondaria a malattia sistemica. L'aritmia viene trattata farmacologicamente se sono presenti segni di instabilità emodinamica, in particolare con reperti elettrocardiografici quali tachicardia (>160 bmp), configurazioni QRS multiformi, fenomeno R su T e/o ipotensione. La lidocaina è il farmaco di scelta per le aritmie ventricolari, dosata inizialmente con un bolo di 2-4 mg/kg EV somministrato lentamente per avere effetto durante il monitoraggio dell'elettrocardiogramma. Questo bolo è seguito da un CRI (25-80 μg/kg/min). Le aritmie ventricolari refrattarie possono essere trattate con procainamide (2-15 mg/kg EV in 20-30 minuti).
Le bradiaritmie non sono così comunemente osservate nella pratica clinica, sebbene si osservi spesso bradicardia come risultato dell'iperkaliemia osservata con l'ostruzione uretrale (felina). Oltre all'iperkaliemia conseguente all'ostruzione uretrale nei gatti maschi, altre cause comuni includono l'ipoadrenocorticismo e l'insufficienza renale. Il trattamento dipenderà dalla causa sottostante, ma per l'iperkaliemia può comprendere fluidoterapia, gluconato di calcio (0.2-0.5 ml/kg IV), insulina regolare (0.25 U/kg IV), destrosio (0.5 g/kg) o bicarbonato di sodio ( 1-2 mEq/kg IV lentamente).
Tromboembolismo aortico/arterioso
Il tromboembolismo arterioso (TEA) è una condizione associata ad elevata morbilità e mortalità nei gatti, più comunemente con una presentazione acuta derivante da una cardiomiopatia sottostante. Reperti anamnestici comuni e risultati dell'esame includono perdita dei polsi periferici, pallore dei tessuti, segni dei motoneuroni inferiori ed estremità fredde in presenza di dolore. Questi pazienti possono anche essere ipotermici, con una temperatura rettale più bassa. Dei gatti trattati per la TEA nella medicina generale, la sopravvivenza fino a 7 giorni è stimata al 55%. Tra i gatti vivi a 1 settimana, la sopravvivenza a 1 anno era del 20%. (Borgeat et al. 2012).
Il trattamento per i pazienti con ATE può includere:
- L'ossigenoterapia e la terapia diuretica (ad es. furosemide) poiché il tema comune è una cardiomiopatia sottostante e anche i pazienti con TEA possono presentare CHF.
- Analgesia (ad esempio buprenorfina, torbutrolo, fentanil, ecc.)
- Aspirina o clopidogrel.
Insufficienza cardiaca congestizia:
Terapia d'emergenza
La gestione dell'emergenza del paziente che presenta insufficienza cardiaca congestizia e distress respiratorio comprende la somministrazione sistemica di ossigeno e la riduzione al minimo dello stress del paziente. Sebbene il flusso di ossigeno e l'erogazione di ossigeno tramite maschera consentano la valutazione simultanea del paziente, in alcuni casi sono necessari altri metodi di erogazione dell'ossigeno. Una volta effettuata la valutazione iniziale del paziente, un esame fisico più approfondito è essenziale nella diagnosi e nella gestione del paziente cardiaco in emergenza.
La malattia mixomatosa della valvola mitrale (MMVD) è la causa più comune di insufficienza cardiaca congestizia nei cani. Detto questo, l’insufficienza cardiaca congestizia (ICC) non implica semplicemente la presenza di un’anomalia cardiaca (come la MMVD), piuttosto l’ICC deve essere considerata una sindrome clinica caratterizzata da segni specifici tra cui tachipnea/dispnea conseguente ad edema polmonare, versamento pleurico , ascite) o altri esami e anomalie diagnostiche.
Segni clinici
I pazienti con insufficienza cardiaca congestizia spesso presentano distress respiratorio. I risultati comuni dell'esame includono un aumento della frequenza respiratoria e dello sforzo. Se è presente edema polmonare, all'auscultazione si segnala comunemente la presenza di crepitii polmonari. Più comune nei pazienti felini, i suoni polmonari sordi possono essere presenti ventralmente in caso di versamento pleurico. L'ascite può essere presente anche in caso di insufficienza cardiaca destra a causa di rigurgito tricuspidale, DCM o filariosi cardiopolmonare. Altri reperti comuni dell'esame obiettivo comprendono l'auscultazione di un soffio al cuore, l'ipotermia nei gatti, le mucose pallide e altri segni di distress respiratorio (ad esempio estensione dell'abduzione della testa/collo dei gomiti e riluttanza a sdraiarsi). Anche se non comuni nei cani, l'assenza del polso femorale, le estremità posteriori fredde e la paresi degli arti posteriori si osservano nel caso di tromboembolia aortica (TEA), osservata più comunemente come conseguenza della cardiomiopatia ipertrofica (HCM) nei gatti.
Approccio diagnostico
Insieme all'anamnesi e all'esame obiettivo, gli esami diagnostici da considerare includono la pressione sanguigna, la pulsossimetria, le radiografie del torace o l'ecografia toracica. Prima di eseguire la diagnosi, è importante assicurarsi che il paziente sia stabile e possa tollerare la diagnosi senza rischio di scompenso.
Le radiografie toraciche sono spesso considerate il pilastro diagnostico nella valutazione del cuore e dei polmoni. Nell'insufficienza cardiaca congestizia fulminante, le radiografie mostrano comunemente congestione/distensione dei vasi polmonari e infiltrati polmonari interstiziali e alveolari. Nei cani, la malattia polmonare interstiziale-alveolare è spesso osservata nell'area periilare, mentre i gatti possono avere un edema polmonare più generalizzato. Una malattia cardiaca specifica può anche diventare più evidente con l'uso delle radiografie, in particolare un cuore grande e globoso con cardiomiopatia dilatativa (DCM) o versamento pericardico. Quando si eseguono radiografie del torace, è necessario eseguire sempre almeno due proiezioni, poiché molti cardiologi preferiscono una visione laterale e una visione dorsoventrale (DV).
Mentre le radiografie del torace spesso confermano la diagnosi di CHF, l’ecografia toracica è una diagnosi imminente al pronto soccorso. Insieme a TFAST e AFAST, è stato recentemente discusso un nuovo termine, “Vet Blue”. Utilizzando queste tecniche ecografiche, la patologia polmonare viene valutata in base alla distinzione tra polmone umido (razzi ultrasonici (ULR)) e polmone secco (linee A con segno di scivolamento). L'obiettivo dell'utilizzo di questa tecnica è quello di fornire un punto di -valutazione globale dell'assistenza al paziente in emergenza con contenzione minima e rischio di scompenso. Per la procedura TFAST (Vet Blue), il paziente viene posizionato in decubito laterale destro e/o in decubito sternale. La decubito dorsale non è raccomandato poiché non è stato convalidato per VetBlue e può anche aumentare lo stress del paziente. Il Vet Blue “L”ung Scan (VBLS e “blu” per cianosi, “L” per il modello di scansione) è una valutazione respiratoria rapida basata principalmente sul concetto di polmone umido o secco. Nei pazienti umani l'ecografia polmonare ha dimostrato di essere superiore all'auscultazione del torace per l'individuazione di patologie polmonari. L'obiettivo della scansione VBLS è identificare i pattern polmonari che migliorano la velocità della diagnosi per il paziente con difficoltà respiratorie, anticipando lo stress della radiografia toracica.
Gestione acuta
Il trattamento iniziale dell'insufficienza cardiaca congestizia varierà leggermente a seconda del paziente e della diagnosi specifica, ma le terapie di base in genere coinvolgono ossigeno e furosemide (1-4 mg/kg e.v. ogni 1-2 ore inizialmente per l'edema fulminante) come nonché il monitoraggio della pressione arteriosa, della pulsossimetria, dello stato di idratazione, dello stato degli elettroliti e dello stato renale.
Ulteriori opzioni terapeutiche possono includere:
- Unguento alla nitroglicerina 1/8-1/4 pollice q8-12h
- Idralazina orale (da 1 a 2 mg/kg PO ogni 8-12 ore)
- Nitroprussiato di sodio – a partire da 0.5 microgrammi/kg/minuto CRI
- Pimobendan 0.2-0.3 mg/kg POq12
Pimobendan è un inibitore della fosfodiesterasi-III che sensibilizza il miocardio al calcio e migliora l'attività inotropa oltre a causare dilatazione arteriolare e venosa. Oltre al suo utilizzo come inodilatatore a lungo termine nel trattamento dei cani affetti da CHF, Pimobendan è raccomandato anche per l'uso nella terapia d'emergenza del CHF, poiché può manifestare effetti entro un'ora.
Nei casi di insufficienza a bassa emissione (polsi deboli, membrane pallide, CRT lento, debolezza, ipotermia, azotemia), viene presa in considerazione la dobutamina, un agonista beta-adrenergico sintetico. Questo è comunemente usato nei pazienti con DCM. La dobutamina ha un intervallo di dosaggio di 2-20 mcg/kg/minuto a dosi più basse, la dobutamina migliora la contrattilità cardiaca con effetti minimi sulla cronotropia o sulla frequenza cardiaca. A dosi più elevate, tuttavia, la dobutamina può essere pro-aritmogenica.
Sommario
I pazienti che presentano evidenza di malattia cardiaca emergente dovrebbero essere valutati rapidamente e trattati immediatamente per ridurre la morbilità e la mortalità. L'ossigeno è una terapia fondamentale per i pazienti cardiaci e deve essere somministrato alla presentazione e durante la fase di valutazione iniziale. La prognosi varierà in base alla causa sottostante della malattia, sebbene i pazienti possano vivere per diversi anni con un attento monitoraggio.
Ma aspetta, c'è di più. Assicurati di ricontrollare tra qualche settimana per leggere Parte 2 QUI. Perché è davvero un colpo al cuore!
| Farmaco chiave | Classe di droga | Intervallo di dosaggio | Frequenza | strada | indicazioni |
| furosemide | Diuretico | 2-4 mg / kg | Ogni 2-4 ore secondo necessità, poi ogni 8 ore | IV migliore nei pazienti con CHF; IO SONO | Edema polmonare dovuto a CHF |
| Nitroglicerina | vasodilatatore | Striscia da 1/8″ sul padiglione auricolare | Ogni 6 ore | Attuale | Vasodilatazione per diminuire il postcarico sul cuore |
| dobutamina | Agonista β-1 | 2-10μg/kg/min | CRI | IV | Inotropo positivo per aumentare la gittata cardiaca nei pazienti con insufficienza miocardica primaria |
| Lidocaina | Antiaritmico di classe I | 40–80 mcg/kg/min | CRI | IV | La tachicardia ventricolare |
| Procainamide | Antiaritmico di classe I | 25–40 mcg/kg/min | CRI | IV | La tachicardia ventricolare |
| Diltiazem | Calcio-antagonista | Bolo lento da 0.25 mg/kg | Q 20 minuti | IV | SVT +/- fibrillazione atriale |
| Esmolol | Betabloccante | Bolo lento da 0.01 mg/kg | Q 5 minuti | IV | SVT |
| Nitroprussiato | Nitrato | da 2 a 10 mcg/kg/min | CRI | IV | Refrattario CHF |
Riferimenti
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Ottimo riferimento per i tassi di ossigeno e le modalità di terapia per i pazienti cardiaci, nonché le informazioni sul livello di ossigenazione raggiunto.
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