Settembre 2023

Dott. Garrett Pachtinger, VMD, DACVECC, Direttore delle operazioni / Cofondatore, VETgirl

Emergenze cardiache al pronto soccorso: parte 2 con il dottor Garret Pachtinger

In questo blog CE veterinario online di VETgirl, il Dr. Garrett Pachtinger, VMD, DACVECC esaminano ciò che è necessario sapere sulle emergenze cardiache. Se non hai già letto la Parte 1 di questo blog in due parti “Emergenze cardiache in pronto soccorso: parte 1”, assicurati di leggere di più su insufficienza cardiaca congestizia, aritmie e altro ancora QUI.

Arresto cardiopolmonare/RCP
L’arresto cardiopolmonare è associato a una prognosi sfavorevole e non è migliorato con il progresso della tecnologia e della medicina. Inoltre, la maggior parte dei protocolli precedentemente utilizzati in medicina veterinaria sono stati estrapolati da linee guida umane (American Heart Association). La campagna di rivalutazione sulla rianimazione veterinaria (RECOVER) ha recentemente completato una revisione sistematica della letteratura relativa alla RCP veterinaria e ha sviluppato le prime linee guida di consenso sulla RCP basate sull'evidenza per i piccoli animali. L'iniziativa RECOVER è una delle prime in medicina veterinaria a valutare la RCP per creare linee guida per la RCP.

Basic Life Support (BLS)
Il supporto vitale di base (BLS) deve essere avviato il più rapidamente possibile dopo la diagnosi di arresto cardiopolmonare (CPA), comprese le compressioni toraciche, la messa in sicurezza delle vie aeree pervie e la ventilazione.

Circolazione: compressioni toraciche
I pazienti affetti da CPA non hanno un flusso sanguigno in uscita dal cuore e pertanto presentano un mancato apporto di ossigeno ai tessuti e la rimozione dei prodotti di scarto dai tessuti, aumentando il rischio di ipossiemia, danno ischemico agli organi e danno da riperfusione se vi è la reintegrazione del cuore. flusso sanguigno nei tessuti. Gli obiettivi delle compressioni toraciche sono fornire il flusso sanguigno polmonare per l'assorbimento di ossigeno e l'eliminazione delle scorie e la perfusione dei tessuti per l'apporto di ossigeno per ripristinare l'attività metabolica cellulare.

Esistono 2 teorie quando si inizia la RCP a torace chiuso.

“Teoria della pompa cardiaca”
Questo è spesso considerato per gatti, cani di piccola taglia e cani più grandi con il petto a chiglia (come levrieri e dobermann). In questo principio il cuore è considerato l'elemento principale poiché è compresso tra le costole. Durante questo processo, avviene l'apertura manuale delle valvole polmonare e aortica che porta all'erogazione forzata di sangue dai ventricoli attraverso le valvole polmonare e aortica. Il flusso retrogrado viene impedito tramite la chiusura di entrambe le valvole AV seguita dalla diastole artificiale (riposo e rinculo) che riempie i ventricoli.

Principi importanti con questa teoria:

  • Le compressioni si verificano direttamente sul cuore (ventrale 1/3 del torace su 4th-6th intercostali) con paziente in decubito laterale
  • Velocità: 100–120/minuto
  • Continuare la frequenza di ventilazione di 10 respiri al minuto per tutto il ciclo di compressione
  • Consentire un adeguato ritorno del torace tra le compressioni

Teoria della pompa toracica
Questo è spesso considerato per le razze a petto rotondo medie, grandi e giganti (come Labrador, Rottweiler). In questo principio il cuore è considerato un elemento secondario e non primario. L'obiettivo è fare in modo che le compressioni energiche modifichino la pressione intratoracica, con conseguente apertura e chiusura delle valvole cardiache e movimento del flusso sanguigno. Il flusso sanguigno retrogrado è impedito dall’aumento della pressione intratoracica che fa collassare il sistema vascolare toracico

Principi importanti con questa teoria:

  • Le compressioni hanno luogo nella parte più ampia del torace, generalmente tra il 7th-8th spazi intercostali
  • Le compressioni devono deprimere il torace di 1/3
  • Tariffa 100–120/minuto
  • Continuare la frequenza di ventilazione di 10 respiri al minuto per tutto il ciclo di compressione
  • Il rapporto ideale tra compressione e rilassamento è di 1:1
  • Consentire un adeguato ritorno del torace tra le compressioni

Mentre la maggior parte dei pazienti trarrà beneficio dalla RCP eseguita in decubito laterale, i cani a torso largo come i bulldog possono trarre beneficio dalla RCP eseguita in decubito dorsale, simile agli esseri umani. Quando si esegue la RCP in decubito dorsale, le compressioni dovrebbero deprimere lo sterno da 1 a 2 pollici.

Le compressioni toraciche devono essere praticate senza interruzione in cicli di 2 minuti. Un nuovo compressore inizia le compressioni toraciche dopo ogni ciclo per ridurre la probabilità che l'affaticamento riduca l'efficacia della RCP. L'interruzione delle compressioni toraciche deve essere ridotta al minimo per ridurre la probabilità di un calo della pressione di perfusione coronarica (CPP). La CPP è un determinante critico del flusso sanguigno miocardico e della probabilità di ripristino della circolazione spontanea (ROSC).

Vie aeree e respirazione: ventilazione
Sebbene un ritardo nelle compressioni toraciche debba essere ridotto al minimo, se possibile, durante la RCP il paziente deve essere intubato per il controllo delle vie aeree, l'ossigenazione e la ventilazione il prima possibile. Sebbene non sia convenzionale per la maggior parte dei veterinari, l'intubazione può essere eseguita in decubito laterale per ridurre al minimo la necessità di interrompere le compressioni toraciche durante il posizionamento del tubo endotracheale. Si consiglia un tempo inspiratorio di circa 1 secondo.

Se un tubo endotracheale non è facilmente disponibile, la ventilazione bocca a muso è un'alternativa per migliorare l'ossigenazione e i prodotti di scarto (CO2) rimozione. Per eseguire la ventilazione bocca a muso, la bocca del paziente viene tenuta saldamente chiusa con una mano e il collo viene esteso per allineare il muso con la colonna vertebrale. Ciò consente l'apertura delle vie aeree per ottenere la migliore ossigenazione e ventilazione. Il medico posiziona quindi la bocca sulle narici del paziente e soffia con decisione nelle narici per gonfiare il torace.

Ancora una volta, le compressioni toraciche non dovrebbero essere ritardate durante l'intubazione o la ventilazione con la tecnica bocca-muso, ma eseguite simultaneamente durante la ventilazione. I pazienti intubati devono essere ventilati a una velocità di 10 respiri al minuto con un tempo inspiratorio di circa 1 secondo. Il volume corrente può essere valutato utilizzando uno spirometro, con l'obiettivo di circa 10 ml/kg per ogni respiro. L’iperventilazione dovrebbe essere evitata poiché ciò potrebbe portare a un basso livello di CO2  e vasocostrizione cerebrale, infine diminuzione della perfusione.

Supporto vitale avanzato (SLA)
Una volta avviato il BLS, il team di RCP dovrebbe avviare il supporto vitale avanzato (ALS). La SLA si concentra sulla terapia farmacologica e sulla defibrillazione elettrica.

A seconda del ritmo di arresto, la terapia farmacologica può includere l'uso di vasopressori, parasimpaticolitici e/o antiaritmici, agenti antagonizzanti, liquidi per via endovenosa e farmaci alcalinizzanti. Per questo motivo si consiglia il posizionamento di un catetere endovenoso o intraosseo periferico o centrale.

Vasopressori
Si raccomandano vasopressori per aumentare la vasocostrizione periferica e migliorare la gittata cardiaca poiché anche le compressioni toraciche più energiche non imiteranno la funzione cardiaca di un paziente sano. Spetta al medico prendere in considerazione i farmaci per migliorare la perfusione degli organi vitali tra cui cuore, polmoni e cervello.

  • L'adrenalina provoca vasocostrizione periferica attraverso la stimolazione di α1recettori adrenergici e β1 e β2
    • Inizialmente si raccomandano dosi basse (0.01 mg/kg). Dopo una RCP prolungata, può essere presa in considerazione la somministrazione di dosi elevate (0.1 mg/kg)
    • Sebbene raccomandata per via endovenosa o intraossea, l'adrenalina può anche essere somministrata tramite tubo ET (raddoppiare la dose – 0.02 mg/kg dose bassa; 0.2 mg/kg dose alta) tramite un lungo catetere attraverso il tubo endotracheale e diluendo 1:1 con soluzione salina isotonica (0.9%).
  • La vasopressina esercita i suoi effetti vasocostrittori attraverso l'attivazione dei recettori periferici V1
    • Questo può essere utilizzato in combinazione o al posto dell'adrenalina alla dose di 0.8 U/kg IV/IO.
    • I potenziali benefici della vasopressina includono l’efficacia in ambienti acidi in cui α1i recettori possono non rispondere all’adrenalina
    • La vasopressina è priva di β1effetti che possono causare un aumento del consumo di ossigeno da parte del miocardio e un peggioramento dell’ischemia miocardica al ROSC.
    • La vasopressina può anche essere somministrata tramite tubo endotracheale utilizzando la tecnica descritta sopra per l'adrenalina.

Anticolinergici
L'atropina è l'anticolinergico comune considerato nella RCP ed è un farmaco parasimpaticolitico. La dose di 0.04 mg/kg IV/IO è presa in considerazione durante la RCP nei cani e nei gatti quando la causa è considerata il risultato di asistolia o PEA associata ad aumento del tono vagale. L'atropina può anche essere somministrata tramite tubo ET (0.08 mg/kg).

Antiaritmici
La fibrillazione ventricolare o la tachicardia ventricolare (TV) senza polso devono essere trattate il più presto possibile con la defibrillazione elettrica. Se la defibrillazione elettrica non è correttiva, può essere giustificata la terapia farmacologica. Viene preso in considerazione l'amiodarone, alla dose di 2.5-5 mg/kg EV/IO. In alternativa, se non disponibile, la lidocaina 2 mg/kg EV/IO lenta è un'alternativa. Gli effetti collaterali dell'amiodarone comprendono reazioni anafilattiche, ipotensione, vasodilatazione periferica, ponfi o orticaria. Il trattamento con difenidramina (2 mg/kg IM) e/o corticosteroidi antinfiammatori (0.1 mg/kg desametasone sodio fosfato EV) è raccomandato se questi segni vengono osservati dopo il ROSC.

Agenti inversi
Gli agenti antagonisti vengono presi in considerazione quando sono stati recentemente somministrati farmaci anestetici reversibili. Il naloxone (0.01 mg/kg IV/IO) può essere utilizzato per invertire gli oppioidi, il flumazenil (0.01 mg/kg IV/IO) per le benzodiazepine e l'atipamezolo (0.1 mg/kg IV/IO) o la yohimbina (0.1 mg/kg IV/IO) IO) per α2 agonisti.

Fluidi per via endovenosa (IV).
La somministrazione di liquidi per via endovenosa nei pazienti euvolemici o ipervolemici non è raccomandata durante la RCP poiché aumenterebbe la pressione atriale destra con conseguente diminuzione della perfusione del cervello e del cuore. Al contrario, nei pazienti ipovolemici si raccomanda la somministrazione di liquidi EV per ripristinare un volume circolante adeguato e aumentare l'efficacia delle compressioni toraciche con una migliore perfusione.

I corticosteroidi
L’uso di corticosteroidi durante la RCP nei cani e nei gatti non è raccomandato. Non esistono prove che dimostrino un beneficio significativo derivante dall’uso di steroidi durante la RCP. Inoltre, gli effetti collaterali dell’uso di steroidi comprendono ulcera gastrica, soppressione del sistema immunitario e ridotta produzione di prostaglandine nei reni.

Terapia di alcalinizzazione
Nei pazienti con CPA prolungata (maggiore di 10-15 minuti), viene presa in considerazione la terapia di alcalinizzazione. Può essere preso in considerazione il bicarbonato di sodio alla dose di 1 mEq/kg (diluito IV). Il razionale di questa terapia è che un CPA prolungato provoca acidemia grave (acido lattico, acidi uremici e acidosi respiratoria venosa) a causa della scarsa perfusione e dell'accumulo di CO2. L’acidemia determina infine vasodilatazione e inibizione della normale attività enzimatica e metabolica.

Defibrillazione elettrica
La defibrillazione elettrica è presa in considerazione nei pazienti con fibrillazione ventricolare (VF). I defibrillatori possono essere monofasici (erogano una corrente in una direzione attraverso le piastre) o bifasici (emettono una corrente in una direzione, l'inversione ed erogano una corrente nella direzione opposta).

  • Si consiglia l'uso di defibrillatori bifasici perché è necessaria una corrente inferiore per defibrillare con successo il paziente, diminuendo la probabilità di lesioni miocardiche.
  • I defibrillatori monofasici vengono utilizzati a una dose iniziale di 4-6 J/kg mentre la defibrillazione bifasica dovrebbe inizialmente essere utilizzata a 2-4 J/kg. Se la prima defibrillazione non ha esito positivo, è possibile tentare un secondo tentativo aumentando la dose del 50%.

Dopo la defibrillazione, le compressioni toraciche devono essere riprese immediatamente. È necessario eseguire un ciclo RCP completo di 2 minuti prima di rivalutare l'ECG e determinare se il paziente necessita di un'ulteriore defibrillazione per la continua tachicardia ventricolare.

Aprire la RCP del torace
Rispetto alla RCP a torace chiuso, la RCP a torace aperto garantisce risultati migliori. È importante sottolineare che la RCP a torace aperto è più invasiva, costosa e richiede una significativa pianificazione post ROSC. Le indicazioni per la RCP a torace aperto comprendono malattie del pericardio, malattie dello spazio pleurico e difetti della parete toracica come numerose fratture costali o un torace flaccido. Se il paziente è in anestesia generale per una procedura addominale, è possibile eseguire un massaggio cardiaco diretto con un'incisione nel diaframma. Infine, i cani di razza gigante e quelli dal torace molto grande potrebbero non rispondere alla RCP a torace chiuso e per questi pazienti si dovrebbe prendere in considerazione la RCP a torace aperto.

Monitoraggio aggiuntivo
I dispositivi di monitoraggio comunemente utilizzati per la RCP includono la pulsossimetria, i monitor della pressione sanguigna diretti e indiretti, l'elettrocardiogramma continuo (ECG) e la CO di fine espirazione2 monitorare (ETCO2).

Elettrocardiogramma (ECG)
Il monitoraggio dell'ECG durante la RCP viene utilizzato per diagnosticare il ritmo di arresto

  • asistolia
  • Attività elettrica senza polso (PEA)
  • Fibrillazione ventricolare (VF).

L'ECG viene utilizzato anche per determinare se si verifica un cambiamento nel ritmo cardiaco durante e dopo la terapia.

Anidride carbonica di fine espirazione
ETCO2 durante la RCP ha diverse indicazioni. Un'indicazione è determinare se l'intubazione endotracheale ha avuto successo. Se il tubo endotracheale è stato posizionato erroneamente nell'esofago, la lettura sarà minima o nulla. Se c'è CO misurabile2 da ETCO2, ciò sarebbe di supporto al corretto posizionamento del tubo endotracheale. È importante sottolineare che se si verifica il ripristino della circolazione spontanea (ROSC), ETCO2 aumenterà rapidamente a causa del rapido aumento della circolazione. Viene quindi utilizzato come indicatore precoce del ROSC durante la RCP.

Conclusione
In caso di dubbio, il veterinario deve sentirsi a proprio agio nel gestire le emergenze cardiache nel pronto soccorso veterinario per contribuire a migliorare la sopravvivenza globale.

Riferimenti (sia per la parte 1 che per la parte 2 di questo blog):

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  1. Holly Schmidt dice:

    Se si ottiene il ROSC, esistono laboratori seriali che potrebbero essere utilizzati anche per valutare il paziente insieme al monitoraggio di ecg, pressione sanguigna ed ETCo2? Un eventuale controllo dei gas nel sangue, della glicemia e degli elettroliti fornirebbe ulteriori indicazioni sulla ricorrenza di un possibile evento CPA.

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