novembre 2023

Approccio all'anemia al pronto soccorso: parte 1 con il dottor Garret Pachtinger

Dott. Garrett Pachtinger, VMD, DACVECC, Direttore delle operazioni / Cofondatore, VETgirl

Nella prima parte di queste due parti VETgirl formazione continua veterinaria online blog, Il dottor Garrett Pachtinger, DACVECC discute l'approccio all'anemia nei cani e nei gatti. Se stai per visitare un paziente anemico al pronto soccorso veterinario, scopri come dovresti “classificare” l'anemia e in cosa consiste la diagnosi e il trattamento appropriati! Non dimenticare di ricontrollare tra qualche settimana per Anemia: parte 2 di questo blog QUI troppo!

Per quanto semplice sia, l’anemia può essere classificata in tre categorie:

  • Perdita di sangue
  • Emolisi (distruzione)
  • Diminuzione della produzione

La classificazione in una di queste tre categorie non è semplicemente accademica, ma consente piuttosto al medico di formare un elenco differenziale più mirato sia per l'iter diagnostico che per la comunicazione con il cliente. Sebbene esistano strumenti diagnostici fantasiosi e più costosi, non si può ignorare la praticità economicamente vantaggiosa di un semplice volume di emazie (PCV) e di solidi totali (TS) per valutare l'anemia. Ad esempio, se il PCV e il TS sono entrambi bassi, si deve sospettare una perdita ematica acuta. Al contrario, un PCV basso con solidi totali normali sarebbe coerente con emolisi o ridotta produzione di globuli rossi.

Ecco una tabella con alcuni esempi di come PCV e TP insieme possono aiutare a indirizzare la diagnosi e il piano di trattamento:

Anemia

Se continuiamo lungo il percorso di una diagnostica semplice, economica e facilmente disponibile, il medico astuto può anche valutare uno striscio di sangue. Se lo striscio di sangue mostra policromasia e anisocitosi, ciò spesso indica una risposta rigenerativa. Al contrario, la mancanza di tali cellule può indicare una risposta non rigenerativa.

In caso di anemia, un test di agglutinazione su vetrino è un 3rd test conveniente che dovresti avere nella tua “cassetta degli attrezzi” per l’anemia. Soprattutto se si sospetta emolisi (PCV basso, TP normale, siero/paziente itterico). Per eseguire un'agglutinazione su vetrino, una goccia di sangue anticoagulato proveniente da una provetta superiore o da un tubo capillare viola viene miscelata con una goccia di NaCl allo 0.9%.

Sulla base di queste diagnosi rapide, sporche ed economicamente vantaggiose (PCV/TP, striscio di sangue, agglutinazione su vetrino) spesso possiamo escludere o escludere rapidamente le possibili cause:

  • Perdita di sangue (ad esempio emoaddome, emotorace, sanguinamento gastrointestinale, siti di frattura, ecc.)
  • Emolisi (IMHA, parassitaria, tossicità da zinco, ipofosfatemia ecc.)
  • Diminuzione della produzione (malattia cronica, malattia renale, FELV, morbo di Addison, ecc.)

Analizziamo alcune cause specifiche dell'anemia, discutendo la valutazione clinica, la diagnostica e le potenziali terapie.

Perdita di sangue: emoaddome
Definito come sangue libero nello spazio peritoneale o retroperitoneale. Viene più comunemente classificata in cause non traumatiche e traumatiche, mentre le cause non traumatiche vengono ulteriormente classificate in coagulopatiche e non coagulopatiche (spontanee). I pazienti possono presentare un'emorragia interna lieve e autolimitante. I pazienti possono anche presentare un’emorragia rapida e grave, che alla fine è fatale senza un intervento rapido. Spetta al medico eseguire una valutazione rapida e fornire un trattamento di emergenza per ridurre ulteriore morbilità e mortalità.

Segnalazione e storia:
La razza, l'età e l'anamnesi possono essere estremamente utili quando si valuta un paziente con emoaddome. Il trauma è spesso un disturbo di presentazione, offerto come informazione dal proprietario e parte dell'immediata anamnesi del triage che indirizza l'ulteriore valutazione e trattamento del paziente. Se l'anamnesi è sconosciuta, i risultati dell'esame clinico (vedi sotto) possono fornire alcuni indizi importanti riguardo alla possibilità di trauma. Se non vi è alcuna storia o evidenza di trauma, il segnalamento può aiutare a formulare una diagnosi differenziale e un piano di trattamento. Ad esempio, un emoaddome spontaneo in un cane di 2 anni è più probabile che sia dovuto all'esposizione a rodenticidi, mentre un cane di taglia grande di 14 anni con un emoaddome spontaneo ha maggiori probabilità di avere una causa neoplastica.

Esame fisico:
La maggior parte degli animali che presentano un emoaddome presenteranno indizi storici di letargia, collasso, intolleranza all'esercizio fisico e debolezza. Le anomalie dell'esame obiettivo comprendono mucose pallide, tempo di riempimento capillare prolungato, polso femorale scattante (breve e stretto), tachicardia e tachipnea. Le prove di cause traumatiche dell'emoaddome possono includere lividi, abrasioni, lacerazioni, fratture e/o eruzioni cutanee. Indipendentemente dal fatto che l'emorragia sia traumatica o non traumatica, la cavità addominale è il luogo più comune per un'emorragia interna clinicamente significativa. A seconda della quantità e della velocità della perdita di sangue, i segni possono variare da una lieve anemia allo shock emorragico. Sanguinamenti superficiali della pelle e delle mucose come petecchie, ecchimosi, epistassi, sanguinamento gengivale, melena, ematochezia e/o ematuria si osservano con maggiore probabilità in caso di disturbo emostatico primario (trombocitopenia o trombocitopatia) e sono meno comuni con difetti della coagulazione che causare sanguinamento della cavità.

Test diagnostici:
Un database minimo di un paziente sanguinante include il volume delle cellule concentrate (PCV), le proteine ​​totali (TP), l'azoto ureico nel sangue (BUN) e la glicemia (BG). Ulteriori informazioni del database di emergenza includono l'analisi dei gas nel sangue, il lattato e gli elettroliti. Dovrebbero essere misurati anche la pressione arteriosa e l'ECG. Reperti comuni coerenti con l'emoaddome includono diminuzione del PCV, diminuzione del TP e aumento del lattato. Inoltre, sono comuni ipotensione (bassa pressione sanguigna) e tachicardia sinusale (sull'ECG). Uno striscio di sangue è utile per fornire una stima delle piastrine, per valutare la morfologia dei globuli rossi e per eseguire un emocromo differenziale. Ciascuna piastrina per campo di emersione in olio ad alta potenza rappresenta circa 15-20,000 piastrine/μl di sangue. Il bordo sfumato del vetrino deve essere valutato attentamente in quanto lì si possono trovare globuli bianchi e aggregati piastrinici, in particolare aggregati piastrinici che possono spiegare una conta piastrinica inferiore al previsto nel monostrato quando si tenta di calcolare una conta piastrinica stimata.

Gli studi di imaging possono anche essere un prezioso strumento diagnostico per i pazienti affetti da emoaddome. Le radiografie possono mostrare una diminuzione del dettaglio sieroso, un ingrossamento degli organi, masse addominali, ernia diaframmatica e/o della parete corporea. La diminuzione del dettaglio sieroso può indicare liquido peritoneale libero. In alternativa, molti ora utilizzano gli ultrasuoni come strumento diagnostico più dettagliato. Nello specifico, l'ecografia viene utilizzata in combinazione con il protocollo FAST (focused ecography trauma). Il protocollo FAST è il modo più rapido e sensibile per rilevare un emoaddome. Se l'ecografia non è facilmente disponibile, è possibile eseguire un'addominocentesi a quattro quadranti per ottenere liquido addominale libero. L'ottenimento di liquido emorragico non coagulante tramite questa tecnica supporta la diagnosi di liquido addominale libero a meno che non sia presente una coagulopatia. Se è evidente un'emorragia, è necessario valutare il PCV e il TP del fluido. L'emorragia acuta tende ad avere PCV e TP simili al sangue periferico. È necessario eseguire una valutazione citologica sul fluido per valutare la presenza di infiammazioni, batteri o cellule neoplastiche.

Il riscontro di liquido emorragico nella cavità addominale conferma la diagnosi di emoaddome. Altri esami diagnostici sul versamento che possono essere presi in considerazione a seconda della presentazione clinica includono:

  • Misurazione del potassio e della creatinina se si sospetta la rottura della vescica urinaria
  • Misurazione della bilirubina se si sospetta la rottura della cistifellea

Parliamo più approfonditamente delle categorie generali dell'emoaddome:

Emoaddome coagulopatico:
L'emorragia conseguente alla coagulopatia è più comunemente causata da disturbi del sistema emostatico secondario. I disturbi del sistema emostatico primario (piastrine) causano meno comunemente sanguinamento della cavità.

Una delle cause coagulopatiche più comuni dell'emoaddome è la tossicità, in particolare la carenza di vitamina K dovuta all'avvelenamento da rodenticidi anticoagulanti. Sebbene ciò possa verificarsi a qualsiasi età, è la causa più comune di emoaddome spontaneo (non traumatico) nei pazienti giovani. Se si sospetta una tossicosi da rodenticidi anticoagulanti, gli obiettivi sono prevenire ulteriori emorragie e invertire la coagulopatia mediante la somministrazione di vitamina K1. Il trattamento per il paziente coagulopatico può includere anche farmaci trasfusionali comprendenti sangue intero, globuli rossi concentrati e/o plasma fresco (congelato).

Emoaddome traumatico:
Il trattamento del paziente che presenta un emoaddome a seguito di un trauma dipenderà dalla gravità del sanguinamento, dall'anemia risultante e dalle lesioni concomitanti. Per quanto riguarda le cause traumatiche dell’emoaddome, in definitiva, mancano prove a sostegno della chirurgia immediata rispetto alla terapia medica. Secondo l’autore, la maggior parte dei casi traumatici di emoaddome possono essere gestiti con misure non chirurgiche. Se la stabilizzazione fallisce, il medico deve essere pronto a eseguire un intervento chirurgico. Sebbene l’intervento chirurgico possa spesso essere evitato, questi pazienti possono richiedere cure immediate e intensive, tra cui la terapia con fluidi per via endovenosa e trasfusioni di sangue.

Se è presente ipovolemia, è giustificata la rianimazione con liquidi per via endovenosa. Le scelte per la fluidoterapia comprendono la terapia con cristalloidi isotonici, la terapia con cristalloidi ipertonici o la terapia con colloidi sintetici.

  • Cristalloidi isotonici 10-30 ml/kg IV in bolo
  • Colloide sintetico 2-5 ml/kg IV bolo
  • Soluzione salina ipertonica (7.5%) 2-4 ml/kg IV

Indipendentemente dalla scelta del fluido, è giustificato un attento monitoraggio a causa del rischio di bruschi aumenti della pressione arteriosa sistemica e del timore di un aumento dell'emorragia. In caso di grave perdita di sangue acuta, sono indicate trasfusioni di sangue o sostituti del sangue. Il prodotto sanguigno utilizzato (globuli rossi concentrati, sangue intero) dipende dalla disponibilità e dal tipo di disturbo emostatico.

Le variabili specifiche da monitorare per aiutare a orientare ulteriormente la terapia e la gestione del caso includono:

  • Pressione sanguigna
  • Frequenza cardiaca
  • PCV e TP
  • lattato

Una terapia di rianimazione specifica segnalata per condizioni traumatiche come questa è la rianimazione ipotensiva. Questa tecnica utilizza piccoli volumi di fluido anziché grandi volumi rapidi con l'obiettivo di aumentare la perfusione ma tollerare una leggera ipotensione con una pressione sanguigna Doppler di 80-100 mmHg. Questo metodo ha dimostrato di ridurre la mortalità nei pazienti umani con sanguinamenti addominali dopo un trauma. La teoria è che ci sono meno probabilità di interrompere i coaguli di sangue che si stanno formando e che il sanguinamento si fermerà. Ulteriori misure di supporto comprendono la contropressione addominale esterna, il rigoroso riposo in gabbia, l'analgesia e un'attenta manipolazione.

La misurazione della pressione intra-addominale può essere eseguita se si dispone di un catetere urinario. È proprio come misurare la pressione venosa centrale e può essere fatto facilmente con un rubinetto e un manometro dell'acqua. Pressioni superiori a 25 cm H2O sono associati a una ridotta perfusione degli organi.

Blog VETgirl sui globuli rossi

Foto di Narupon Promvichai da Pixabay

Emoaddome spontaneo:
Questa categoria è distinta dalle altre cause comuni di emoaddome. Ottenere un'anamnesi approfondita e una diagnostica presso il punto di cura può ridurre rapidamente il sospetto di un emoaddome traumatico o di una coagulopatia. Spesso con un emoaddome traumatico, il paziente presenta una storia recente di trauma, come un trauma veicolare. I risultati dell'esame obiettivo possono anche aumentare il sospetto di un trauma senza testimoni, come lividi, costole fratturate o abrasioni o lacerazioni della pelle. Anche la diagnostica presso il punto di cura, come il test della coagulazione PT (tempo di protrombina), può essere molto utile. Un test PT normale o leggermente elevato in presenza di emoaddome diminuirebbe il sospetto che la causa primaria sia una coagulopatia, poiché l'esperienza clinica richiederebbe che un test PT sia fuori range (o quasi fuori range) per aumentare il sospetto che la causa primaria sia una coagulopatia con conseguente emoaddome. Un leggero aumento spesso può essere considerato una coagulopatia da consumo.

Una volta esclusi traumi e cause coagulopatiche, soprattutto in un cane più anziano e spesso di taglia grande (sebbene non ci siano studi che affermino che i cani di razza più piccola siano diversi), il termine emoaddome spontaneo (o non traumatico, non coagulopatico) può essere utilizzata.

Esistono diversi studi che hanno valutato l'emoaddome spontaneo (non traumatico, non coagulopatico). Questi studi indicano come causa sottostante una neoplasia con grande probabilità, più comunemente una rottura di emangiosarcoma splenico (65-85%). Esistono altre cause, sia benigne (ematoma rotto) che maligne (ad esempio mesotelioma, carcinoma, feocromocitoma, linfoma), ma sfortunatamente è molto probabile che un emoaddome spontaneo in un cane anziano derivi da un emangiosarcoma splenico.

Spesso questi pazienti si presentano in stato di shock, in particolare di shock ipovolemico. I reperti dell'esame obiettivo possono includere tachicardia, polso debole, mucose pallide, aumento della frequenza respiratoria e dello sforzo e un addome disteso con un'onda di fluido palpabile. Come per altre cause di emoaddome, la prima priorità dovrebbe essere la stabilizzazione (ad esempio posizionamento di un catetere endovenoso, fluidoterapia, ossigenoterapia, ecc.). In base allo stato di malattia del paziente, le opzioni di fluidoterapia da discutere includerebbero cristalloidi isotonici, soluzione salina ipertonica, colloidi e persino prodotti sanguigni.

Lavoro diagnostico in corso
Dopo la diagnosi e la stabilizzazione, poiché si tratta spesso di cani anziani con una preoccupazione primaria per un processo neoplastico, la diagnostica da considerare dovrebbe includere:

  • Analisi del sangue (emocromo e screening chimico) – per verificare la conta cellulare, i valori degli organi, gli elettroliti e valutare in generale eventuali alterazioni metaboliche o elettrolitiche che necessitano di correzione
  • Test di coagulazione (in particolare tempo di protrombina – PT) – questo avrebbe dovuto essere eseguito nella diagnostica iniziale alla presentazione per collocare il paziente in questa categoria specifica (non traumatico, non coagulopatico) – ma in caso contrario, dovrebbe essere eseguito prima dell’intervento.
  • Radiografie toraciche – Sebbene siano utili per valutare le dimensioni e la forma cardiaca, spesso il motivo principale per raccomandare le radiografie toraciche è identificare le metastasi polmonari. La presenza di metastasi polmonari peggiorerebbe sostanzialmente la prognosi e probabilmente renderebbe questo paziente un candidato inadeguato per l'intervento chirurgico e l'anestesia.
  • Ecografia addominale – La mia esperienza personale con un’ecografia addominale e l’interpretazione per i clienti rientra in 1 di 3 scenari:
    1. È presente una massa solitaria (milza, fegato, ecc.) che può essere identificata. Spesso i radiologi sono riluttanti (e rifiutano) a prendere nota della loro impressione di malignità e, sebbene non sia utile per i proprietari nella loro decisione nel distinguere tra un tumore benigno e uno maligno, si spera che una massa solitaria presente possa portare a supporre che questo paziente sia un candidato chirurgico migliore in assenza di malattia diffusa. Il proprietario deve anche comprendere che esiste la possibilità che esista una malattia microscopica (non visibile agli ultrasuoni) che può essere identificata durante la procedura esplorativa.
    2. Sono presenti più masse (non solo su un organo). Sebbene la malignità non possa essere confermata, la presenza di masse multiple in tutto l'addome darebbe l'impressione che la malignità sia più probabile e questo paziente è probabilmente un candidato chirurgico peggiore rispetto al paziente precedente con una massa solitaria.
    3. Non sono state identificate masse/lesioni. A quel punto, sono giustificate ulteriori indagini (trauma senza testimoni?) e potrebbe essere necessaria un'ulteriore stabilizzazione per notare la progressione.

Ogni paziente ha bisogno di un'ecografia? Ho clienti che vorrebbero salvare il proprio animale domestico indipendentemente dai risultati degli ultrasuoni. I risultati degli ultrasuoni sono quindi di natura accademica? Se il cliente comprende il rischio che una malattia diffusa possa essere presente e identificata durante l'intervento chirurgico, con conseguente telefonata per discutere di eutanasia umana sul tavolo operatorio, non sarebbe ragionevole risparmiare i 400-600 dollari sull'ecografia e procedere direttamente all'esame? intervento chirurgico dopo la stabilizzazione e ulteriore diagnostica? In definitiva, una volta stabilizzata al meglio delle capacità del medico, è necessaria una laparotomia esplorativa.

Scopri di più in La seconda parte dell'"Approccio al pronto soccorso all'anemia" sarà disponibile tra poche settimane QUI!

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