novembre 2023

Approccio all'anemia al pronto soccorso: parte 2 con il dottor Garret Pachtinger

Dott. Garrett Pachtinger, VMD, DACVECC, Direttore delle operazioni / Cofondatore, VETgirl

Nella prima parte di queste due parti VETgirl formazione continua veterinaria online blog, Il dottor Garrett Pachtinger, DACVECC discute l'approccio all'anemia nei cani e nei gatti. Assicurati di leggere Parte I QUI prima di approfondire la tua conoscenza sull'anemia! Lì inizieremo con la definizione dei tipi, delle cause e dell'approccio diagnostico al piccolo animale paziente con anemia!

Emolisi: IMHA
L'anemia emolitica immunomediata (IMHA) si verifica quando i globuli rossi (RBC) sono rivestiti con immunoglobuline, complemento o entrambi e vengono rimossi dalla circolazione mediante distruzione diretta o fagocitosi. La distruzione può essere extravascolare o intravascolare, provocando una marcata anemia e malattia. La distruzione extravascolare si verifica nel fegato o nella milza mentre l'emolisi intravascolare si verifica quando i globuli rossi vengono distrutti all'interno del sistema vascolare. Inoltre, l'IMHA può essere di origine primaria o secondaria. L'IMHA primario non ha alcuna causa rilevabile per la presenza di anticorpi sulla superficie dei globuli rossi ed è considerato un disturbo idiopatico. L'IMHA secondario si verifica quando si sviluppano anticorpi sui globuli rossi a causa di cause sottostanti quali organismi infettivi (ad esempio Lyme, Ehrlichia, Rickettsia, Babesia, micoplasma, virus, batteri, ecc.), indotti da farmaci (ad esempio sulfamidici, metimazolo), indotti da vaccini, tossine (es. aglio, zinco, cipolla) o neoplastiche (es. linfosarcoma, leucemia, ecc.).

Presentazione clinica
I cani femmine hanno maggiori probabilità di ricevere la diagnosi di IMHA rispetto ai cani maschi. Sebbene questa condizione sia rara nei gatti, i gatti maschi sembrano avere maggiori probabilità di sviluppare IMHA. La maggior parte dei cani che presentano l'IMHA sono di mezza età, con un'età media di 6.5 anni. Anche se non comune nei gatti, i gatti sembrano essere più giovani quando viene diagnosticata l'IMHA, con una media di 3 anni di età. Le razze più comuni interessate dall'IMHA includono Cocker spaniel, Schnauzer nano, barboncini, Springer spaniel inglese, collie e cani da pastore inglesi antichi. I disturbi comuni del proprietario comprendono letargia, anoressia, vomito, diarrea, pigmenturia, gengive pallide e dispnea. L'IMHA può anche essere associato a una presentazione stagionale, con il 40% dei casi che si presenta tra i mesi estivi (maggio/giugno). È necessario ottenere dal proprietario un'anamnesi completa, compresi i farmaci attuali e passati (sia su prescrizione che da banco), le vaccinazioni recenti, la cronologia dei viaggi e le terapie precedenti come le trasfusioni di sangue.

Esame fisico
I reperti più comuni dell'esame obiettivo comprendono mucose pallide o itteriche, un tempo di riempimento capillare prolungato, polsi femorali scattanti, tachicardia e organomegalia cranica. È importante eseguire un esame fisico completo poiché i risultati dell'esame possono essere simili all'ipovolemia con risultati dell'esame che includono tachicardia, tachipnea e polsi intermittenti. Possono essere presenti anche organomegalia cranica (epatosplenomegalia), febbre e linfoadenopatia.

Risultati clinicopatologici
Il database minimo (MBD) può essere incredibilmente utile per effettuare una diagnosi rapida ed economica nell'affollato pronto soccorso. L'MBD comprende PCV (volume cellulare concentrato), TP (proteine ​​totali), Azo (Azo stick®) e BG (glucosio nel sangue). Questi test rapidi, economici e facilmente disponibili forniscono informazioni clinicamente utili in un breve periodo di tempo. In aggiunta al MBD, se vi sono segni di anemia e ittero, è possibile conservare una o due gocce di sangue per un test di agglutinazione su vetrino e uno striscio di sangue. Per eseguire un test di agglutinazione su vetrino, il medico aggiunge una goccia di sangue fresco con una goccia di soluzione salina allo 0.9% e li mescola delicatamente su un vetrino. Il medico osserva il vetrino grossolanamente per verificare la presenza di agglutinazioni e anche al microscopio, non solo per confermare questo risultato ma per distinguerlo dai rouleaux.

 

Foto per gentile concessione del Dr. Garret Pachtinger, VMD, DACVECC

Per una singola goccia di sangue, il medico dovrebbe anche eseguire un semplice striscio di sangue. Questo viene valutato per la presenza di sferocitosi, anisocitosi e policromasia, normalmente osservate con IMHA. Lo striscio di sangue dovrebbe anche valutare la presenza e l'aspetto dei globuli bianchi e delle piastrine. Idealmente, dovrebbero esserci 10-15 piastrine per 100 volte il campo ad alta potenza dell'olio (poiché ciascuna piastrina = 12,000-15,000 piastrine).

 

Foto per gentile concessione del Dr. Garret Pachtinger, VMD, DACVECC

Dopo il database iniziale, dovrebbero essere prese in considerazione ulteriori diagnosi:

  • Esame completo dell'emocromo e della patologia. Oltre ad anemia, sferocitosi, policromasia e anisocitosi, l'emocromo dovrebbe essere valutato anche per i reticolociti. La conta dei reticolociti è spesso maggiore di 80 x 103 /uL, o una percentuale corretta di reticolociti > 1% risulta spesso compatibile con una rigenerazione adeguata. È importante tenere presente che i cani in genere impiegano 3-5 giorni per innescare una risposta rigenerativa e un'anemia non rigenerativa può essere osservata fino al 50% dei cani al momento della presentazione. I gatti possono sembrare non rigenerativi per un periodo di tempo ancora più lungo poiché possono impiegare 7 giorni o più per attivare una risposta rigenerativa.
  • Le anomalie biochimiche sieriche comprendono comunemente aumento della bilirubina totale, aumento dei valori epatici (ALT, ALKP), azotemia, iperglobulinemia.
  • Analisi delle urine: sebbene una cistocentesi sia l'ideale, questa non dovrebbe essere eseguita prima della valutazione dello stato piastrinico, poiché alcuni pazienti possono presentare contemporaneamente sia IMHA che ITP. Una volta ottenute, un'analisi delle urine mostra bilirubinuria o emoglobinuria.
  • Tempi di coagulazione prolungati (tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale attivata) e aumento dei prodotti di degradazione della fibrina e dei d-dimeri sono coerenti con la coagulopatia intravascolare disseminata (DIC).

Sebbene non esista un test specifico per diagnosticare l'IMHA, l'IMHA viene determinata utilizzando una combinazione di segni clinici coerenti e risultati dei test diagnostici in un singolo paziente. L'IMHA primario è una diagnosi di esclusione e il paziente deve essere valutato attentamente per cause di IMHA secondario o altri motivi di emolisi e anemia.

Ulteriori strumenti diagnostici da considerare includono:

  • Titoli delle zecche (ad esempio Lyme, Ehrlichia canis, Anaplasma, ecc.)
  • Pannello di coagulazione
  • Radiografie di tutto il corpo (come parte di una valutazione della neoplasia)
  • Ecografia addominale (valutazione metastasi)
  • +/- Aspirato linfonodale
  • +/- test di Coombs

COMUNICAZIONE CLIENTI
Una volta effettuata la diagnosi, è importante discutere i risultati con i proprietari poiché si tratta di una malattia a lungo termine (6 mesi), se non permanente per molti pazienti. Mentre i farmaci a lungo termine possono essere poco costosi, i test e il trattamento a breve termine possono essere costosi. Inoltre, ci sono notevoli effetti collaterali della malattia e dei farmaci (ad esempio pu/pd, polifagia, ipercoagulabilità e predisposizione alla formazione di coaguli). Dall'esperienza clinica e dalla revisione della letteratura, circa il 65-75% di questi pazienti viene dimesso dall'ospedale, mentre circa il 30% dei pazienti non sopravvive alla dimissione o muore entro 1 anno dalla diagnosi.

TRATTAMENTO PER IMHA
Non esiste un unico trattamento migliore per i pazienti con IMHA. La terapia consiste in una combinazione di adeguate cure di supporto e terapia farmacologica immunosoppressiva. Le terapie possono includere:

  • Liquidi per via endovenosa
  • Supplemento di ossigeno
  • Terapia trasfusionale (globuli rossi concentrati, sangue intero)
  • Supporto gastrointestinale
    • Per ridurre gli effetti collaterali di terapie come i corticosteroidi.
  • Terapia immunosoppressiva
    • Prednisone (1-2 mg/kg per via orale ogni 12 ore)
    • Azatioprina (2 mg/kg per via orale ogni 24 ore
    • Ciclosporina (vedere informazioni di seguito)
  • L’immunoglobulina umana endovenosa (hIVIG) può essere presa in considerazione nei cani refrattari ad altre terapie immunosoppressive, con dosaggi compresi tra 0.5 e 1.5 g/kg per via endovenosa nell’arco di 6-12 ore.
    • Si ritiene che hIVIG inibisca la fagocitosi dei macrofagi dei globuli rossi.

PROGNOSI
Gli studi suggeriscono che il 50-80% dei cani con IMHA sopravviverà fino alla dimissione dall'ospedale. Secondo l'esperienza dell'autore, i pazienti che sopravvivono al trattamento iniziale, le prime 1-2 settimane, hanno maggiori probabilità di stare bene e i pazienti che presentano complicazioni o mancanza di risposta in questo periodo hanno maggiori probabilità di rientrare nella categoria dei non- sopravvissuti. Sfortunatamente, anche nei pazienti che rispondono al trattamento iniziale, possono verificarsi ricadute. Nei pazienti che non sopravvivono, gli indicatori prognostici negativi includono autoagglutinazione non responsiva, trombocitopenia, emoglobinemia e iperbilirubinemia.

SOMMARIO
L’anemia è una diagnosi complicata, ma potenzialmente semplice se si considera un approccio pratico e graduale.

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