Nella formazione continua veterinaria online di VETgirl di oggi blog, esaminiamo l'ostruzione uretrale felina (FUO) in un blog in 2 parti. La FUO è un disturbo comune che si presenta sia al medico di medicina generale che al medico di emergenza. Nella Parte 2 di oggi, esaminiamo il trattamento complessivo, compresa la fluidoterapia, la terapia farmacologica di emergenza, la sedazione e lo sblocco del paziente FUO.

Trattamento
Il trattamento del paziente FUO è finalizzato alla fluidoterapia aggressiva, all'attenuazione di ostruzione, terapia farmacologica di emergenza (p. es., per il trattamento di anomalie elettrolitiche), terapia di supporto sintomatica, analgesia, antispastici (se necessario), educazione del cliente e monitoraggio.

Terapia fluida
Nel paziente FUO, è indicata una fluidoterapia endovenosa aggressiva (IV), poiché molti pazienti hanno spesso una profonda diuresi post-ostruttiva (cioè > 2 ml/kg/ora) e possono presentarsi disidratati e azotemici. In uno studio, è stato riscontrato che quasi il 50% dei gatti ha una diuresi post-ostruttiva entro le prime 6 ore di ricovero (Francis, 2010); questo era più probabile che si sviluppasse in pazienti con un pH < 7.35 (p. es., acidosi metabolica). Un bolo fluido iniziale con un cristalloide isotonico bilanciato e tamponato (ad es. Norm-R, LRS, Plasmalyte, ecc.)* a 20-30 ml/kg può essere somministrato nella prima ora per aumentare la perfusione e aiutare nella correzione dell'azotemia e anomalie elettrolitiche. Questo può essere avviato durante il processo di sedazione e sblocco e non è necessario "attendere" fino a quando non è stato eseguito lo sblocco. Dopo l'alleviamento dell'ostruzione urinaria, i liquidi devono essere mantenuti a 2.5-5 volte il mantenimento. L'autore usa tipicamente 50-60 ml/gatto/ora per il paziente FUO fino a quando il paziente non è idratato e l'urina è limpida.

*NOTA: l'uso di soluzione salina allo 0.9% non ha mostrato di modificare l'esito o la risoluzione dell'iperkaliemia in questi pazienti critici (Drobatz 2008); poiché questo fluido non contiene un tampone, l'autore preferisce invece una soluzione isotonica tamponata.

Il paziente deve essere valutato attentamente per assicurarsi che non si verifichi un sovraccarico di volume, in particolare nei pazienti con malattie cardiopolmonari (p. es., galoppo, soffio, ecc.). La fluidoterapia deve essere continuata fino alla risoluzione dell'azotemia e dei segni clinici (tipicamente 2-4 giorni); I fluidi EV devono quindi essere gradualmente ridotti per garantire che l'azotemia e la poliuria si siano risolte e che il paziente possa mantenere l'idratazione. A causa della grave diuresi post-ostruttiva che si verifica in questi gatti, la fluidoterapia deve essere attentamente abbinata al monitoraggio interno ed esterno. La produzione di urina (UOP) deve essere monitorata attentamente, in particolare nei pazienti azotemici con FUO.

Terapia farmacologica di emergenza (p. es., iperkaliemia)
Per il paziente FUO gravemente malato (p. es., bradicardico, ottuso, ipotensivo), la priorità dovrebbe essere mirata al trattamento dell'iperkaliemia potenzialmente letale. L'autore preferisce l'uso di gluconato di calcio 10% (50-100 mg/kg, EV lento oltre 10-15 minuti) per aiutare ad aumentare il potenziale di soglia (poiché l'iperkaliemia abbassa il potenziale di soglia) per l'iperkaliemia grave. Si noti che il calcio non tratta direttamente l'iperkaliemia. L'iperkaliemia riduce il potenziale di riposo, rendendolo meno negativo (rendendo inizialmente le cellule più ipereccitabili) (Dibartola, vedere la Figura 1 di seguito). La somministrazione di calcio agisce aumentando il normale potenziale di membrana soglia, normalizzando così la differenza tra i due potenziali e fornendo un effetto cardioprotettivo.

La Fluidoterapia di Dibartola sull'effetto degli elettroliti sul potenziale d'azione

Figura 1. Grafico della fluidoterapia di Dibartola sull'effetto degli elettroliti sul potenziale d'azione. Immagine da Dibartola SP, Disturbi del potassio. In Fluidoterapia nella pratica dei piccoli animali, 2000.

In alternativa, per l'iperkaliemia grave e l'acidosi metabolica può essere preso in considerazione l'uso di bicarbonato di sodio (1-2 mEq/L, EV lenta in 15-30 minuti). Sebbene si possa prendere in considerazione la somministrazione combinata di insulina:destrosio, l'autore non utilizza di routine questo metodo, poiché può essere osservata una profonda ipoglicemia persistente (e somministrazione secondaria di destrosio) per ore dopo (che indirettamente aumenta il costo dell'ospedalizzazione a causa del frequente monitoraggio della glicemia ). Questo si basa sulla preferenza individuale del medico. Una volta che questi trattamenti sono stati avviati, il medico dovrebbe concentrarsi sull'alleviare l'ostruzione urinaria.

La sedazione
I protocolli di sedazione devono essere basati sulla stabilità del paziente, sulla gravità delle anomalie elettrolitiche e sulla gravità dei segni clinici (p. es., bradicardia, coma, ottundimento, ecc.). Idealmente, i protocolli di sedazione dovrebbero essere ad azione rapida, reversibili e risparmiatori cardiovascolari. La preferenza dell'autore per la sedazione per lo sblocco in un caso FUO tipico e stabile è (i dosaggi sono elencati come dosi totali per gatti):

• Butorfanolo: 4 mg IV totali per gatto
• Diazepam: 2.5 mg EV totali per gatto
• Ketamina: 10 mg IV totali per gatto

Nel caso FUO gravemente malato e ottuso, può essere necessaria una sedazione minima, se non del tutto. Nei casi critici che richiedono una sedazione minima, l'autore preferisce (i dosaggi sono elencati come dosi totali per gatti):

• Butorfanolo: 2 mg IV totali per gatto
• Diazepam: 1.25 mg EV totali per gatto

Alleviamento dell'ostruzione urinaria
L'attenuazione dell'ostruzione urinaria dipende dalle preferenze del medico. L'autore preferisce inizialmente utilizzare un catetere in polipropilene sterile Tomcat, seguito da un catetere in gomma rossa francese da 3.5 a 5. Sebbene sia disponibile una varietà di tipi di catetere (ad es., punta rigida a oliva, Sam scivoloso, MILA, ecc.), l'autore consiglia di utilizzare quelli morbidi, flessibili e atraumatici. Deve essere utilizzato un sistema di raccolta chiuso per prevenire l'infezione ascendente. La tecnica asettica dovrebbe essere utilizzata nel miglior modo possibile. Per alleviare l'ostruzione, il catetere urinario lubrificato deve essere ben inserito nella punta del pene, assicurandosi di tirare caudalmente il prepuzio per raddrizzare la flessione del pene e favorire il passaggio del catetere urinario. Una siringa sterile con soluzione fisiologica deve essere utilizzata per sciacquare abbondantemente l'uretra, con l'obiettivo di rimuovere e lavare i materiali ostruenti (ad es. cristalli, coaguli di sangue, detriti cellulari, calcoli, ecc.) dall'uretra (o di nuovo nell'urina vescica o anterogrado dalla punta dell'uretra). L'autore preferisce sciacquare in modo aggressivo quando il catetere temporaneo viene rimosso, seguito dal posizionamento immediato di un catetere urinario a permanenza più lungo (p. es., gomma rossa, Slippery Sam). Il catetere deve essere suturato immediatamente (p. es., trappola per dita cinese, ecc.) e la vescica deve essere lavata abbondantemente.

In questo video qui, puoi vederci mettendo a Catetere urinario MILA in un gatto.

Analgesia
L'uso di blocchi coccigei può essere considerato per il paziente FUO. Ciò fornirà analgesia alla regione perineale per circa 1 ora. I blocchi epidurali e coccigei ci consentono di fornire analgesia senza influenzare la funzione motoria. Per una procedura passo passo su come eseguire un blocco coccigeo, si rimanda ai lettori:

https://vetgirlontherun.com/veterinary-continuing-education-coccygeal-epidurals-feline-urethral-obstruction-vetgirl-blog/

La terapia analgesica aggiuntiva (p. es., buprenorfina 11-22 mcg/kg, EV q 6 O buprenorfina a lunga durata d'azione sotto forma di Simbadol™) deve essere continuata mentre il catetere urinario è in posizione. L'autore in genere dosa Simbadol sul peso corporeo magro oa metà della dose indicata (p. es., 0.12 mg/kg SQ una volta al giorno per 3 giorni). L'uso di acepromazina (0.005-0.01 mg/kg, IV) può essere utilizzato anche come ansiolitico e per coadiuvare gli spasmi uretrali (vedere "antispastici" di seguito per maggiori informazioni).
Terapia di supporto sintomatica

Il trattamento aggiuntivo del FUO include:

• Assistenza infermieristica
• Monitoraggio dell'UCS (es. UOP, dentro e fuori)
• Posizionamento del collare elettronico
• Monitoraggio della pressione sanguigna
• Valutazione dello stato di idratazione
• Supporto nutrizionale (p. es., l'acqua dovrebbe essere sempre disponibile e l'autore preferisce somministrare cibo in scatola esausto durante il ricovero in ospedale per aumentare l'assunzione di acqua)
• Cure di supporto sintomatiche
• Pannello renale giornaliero (ad es. elettroliti, BUN, creatinina, PCV/TS)

Una volta che il paziente non è più azotemico, il paziente è idratato e l'urina sembra schiarirsi (p. es., priva di grossi coaguli, detriti, cristalli, globuli rossi, ecc.), il catetere urinario può essere rimosso (tipicamente 24-72 ore dopo il collocamento). L'autore in genere lava il catetere urinario mentre lo rimuove per aiutare a liberare l'uretra. Il paziente deve essere monitorato per diverse ore dopo la rimozione dell'UCS per garantire un'adeguata minzione prima della dimissione.

Antibiotici
L'uso di antibiotici profilattici per il paziente FUO cateterizzato è dibattuto; l'autore preferisce non assumere antibiotici mentre il paziente ha un UCS persistente a causa del rischio di causare un'infezione del tratto urinario più resistente o di contribuire alla pielonefrite. Detto questo, l'infezione iatrogena può svilupparsi come diretta conseguenza del cateterismo, nonostante i nostri migliori tentativi di utilizzare una tecnica asettica. Idealmente, l'uso di antibiotici dovrebbe essere limitato per l'uso nel paziente una volta che il catetere è stato rimosso (o in attesa dell'urina o della coltura della punta del catetere). Detto questo, se sono presenti segni di infezione (p. es., febbre, piruria, batteriuria, ecc.), dolore renale o sepsi, è necessario prelevare un campione di urina per la coltura e iniziare prontamente gli antibiotici (Lane 2012).

Antispastici
L'uso di miorilassanti [come prazosina (0.25-1 mg/gatto PO ogni 8-12 X 3-10 giorni) o fenossibenzamina (2.5-7.5 mg/gatto PO ogni 12-24 ore X 3-10 giorni)] oi miorilassanti striati (p. es., diazepam, 0.1-0.2 mg/kg EV q. 8-12) possono essere utilizzati nei gatti con spasmi uretrali; idealmente, il diazepam orale non dovrebbe essere usato nei gatti a causa dei rari rischi di necrosi epatica acuta con il dosaggio (la somministrazione endovenosa è comunque molto sicura). NOTA: secondo l'autore, l'uso di cateteri urinari molto aderenti può provocare spasmi uretrali.

Cistocentesi decompressiva (DC)
Copper et al. hanno precedentemente pubblicato l'uso della cistocentesi decompressiva, insieme a un ambiente "senza stress" (ad es. camera oscura, sedazione) come mezzo per trattare il paziente FUO. Secondo l'autore, la sedazione di routine, il cateterismo e l'alleviamento dell'ostruzione sono ancora fondamentali. Mentre Hall et al hanno dimostrato che l'uso di DC è sicuro nella FUO, dovrebbe essere seguito dal posizionamento di un catetere urinario a permanenza, dall'ospedalizzazione e dalle cure di supporto. Idealmente, l'uso di DC non dovrebbe essere usato come trattamento solitario per gatti con FUO a causa del rischio di uroperitoneo ed emoperitoneo.

Gestione a lungo termine
I proprietari devono essere istruiti sul rischio di recidiva, sulla necessità di un potenziale intervento chirurgico o di gestione nutrizionale, sull'allevamento della lettiera (ad es. uretrostomia perineale, ecc.), cambiamenti nella dieta (p. es., cibo in scatola esausto) e cambiamenti nello stile di vita (p. es., stress minimo, ecc.). I pazienti devono essere accuratamente valutati per la presenza di uroliti o cristalli e gestiti in modo appropriato.

Suggerimenti per lo sblocco:

• Assicurati di sedare adeguatamente prima del cateterismo, poiché una sedazione adeguata renderà il tuo sblocco più fluido (e meno traumatico!)
• Raramente può essere necessaria una cistocentesi decompressiva se il paziente è difficile da sbloccare. Questo può aiutare ad alleviare la contropressione nel tratto urinario.
• Un'adeguata comunicazione con il cliente è fondamentale con FUO. I rischi di sedazione, di rottura della vescica o di lesione o lesione uretrale devono essere discussi con il proprietario prima dello sblocco.

Diritto d'autore VETgirl, 2016.

Testimonianze:

  • Lee JA, Drobtz KJ. Caratterizzazione delle caratteristiche cliniche, degli elettroliti, dei parametri acido-base e renali nei gatti maschi con ostruzione uretrale. J Vet Emerg Crit Care 2003;13(4): 227-33.
  • Reineke EL. Ostruzione uretrale felina: trattamento di emergenza e stabilizzazione. Western Veterinary Conference 2013, Atti.
  • Corsia SE. Sfide comuni nell'ostruzione uretrale felina. Western Veterinary Conference 2012, Atti.
  • Francis BJ, Wells RJ, Rao S, et al. Studio retrospettivo per caratterizzare la diuresi post-ostruttiva nei gatti con ostruzione uretrale. J Feline Med Surg 2010;12:606-608.
  • Drobatz KJ, Cole S. L'influenza del tipo cristalloide sullo stato acido-base ed elettrolitico dei gatti con ostruzione uretrale. J Vet Emerg Crit Care 2008;18(4): 355–61.
  • Cooper ES, Owens TJ, Chew DJ et al. Un protocollo per la gestione dell'ostruzione uretrale nei gatti maschi senza cateterizzazione uretrale. JAVMA 2010;237(11):1261-1266.
  • Hall J, Hall K, Powell L, Lulich J. Esito di gatti maschi gestiti per ostruzione uretrale con cistocentesi decompressiva e cateterizzazione urinaria: 47 gatti. JVECC 2015;25(2):256-262.

NOTA: In caso di dubbio, tutti i dosaggi dei farmaci devono essere confermati e confrontati con una guida di riferimento come il Manuale sui farmaci veterinari di Plumb.

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