novembre 2023

In questa VETgirl formazione continua veterinaria online blog, Il Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC parla dell'esame ecografico cardiaco focalizzato (FCU) nel cane e nel gatto. Se utilizzata correttamente, la FCU può essere utile nel formulare un elenco di problemi, fare una diagnosi e gestire un paziente acuto o critico. Continua a leggere per conoscere l'esame FCU di base. Nei futuri post del blog, approfondiremo l'argomento FCU e il suo utilizzo (e abuso!) in cani e gatti.

A cura del Dott. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Esame con ecografia cardiaca focalizzata (FCU).

Cos’è l’ecografia cardiaca focalizzata?
L'ecografia cardiaca focalizzata (FCU) è un'ecografia del cuore e dei vasi principali e può essere molto utile per identificare il pericardio, il sacco pericardico e il cuore destro e sinistro. Non esiste una definizione formale: lo usiamo come ecografia cardiaca eseguita in contesti non cardiologici per rispondere a domande specifiche sulla struttura e talvolta sulla funzione cardiaca. Non è un ecocardiogramma completo; in genere coinvolge solo l'imaging cardiaco 2D e M-mode; L'ecocardiografia Doppler fa parte dell'ecocardiografia di terapia intensiva (CCE), che è più avanzata.

Quali sono gli obiettivi della FCU?
1. Visualizzare il pericardio/spazio pericardico, il cuore destro e sinistro da diverse angolazioni.
2. Per identificare anomalie evidenti.
3. Integrare queste informazioni con l'anamnesi e l'esame clinico.

La FCU non è la stessa cosa di un ecocardiogramma formale eseguito da un cardiologo. Come altre categorie di ecografi per punti di cura, è progettata per essere implementata rapidamente e rispondere a domande mirate. Pertanto, spesso cerchiamo anomalie evidenti, anziché sottili. Un professionista intelligente della FCU lo utilizza per integrare il proprio esame clinico e non come unico strumento diagnostico.

Le visualizzazioni
Insegniamo FCU esclusivamente dal lato destro. Può essere eseguito in decubito laterale o sternale oppure in piedi. I cardiologi utilizzano sonde Phased-Array: possono essere utilizzate anche sonde microconvesse (curvilinee).

1. Vista parasternale a 4 camere sull'asse lungo (PLAX4)
Questa vista è la tua vista di atterraggio: inizia sempre il tuo esame qui. Cattura la maggior parte del cuore – quattro camere, destra e sinistra, e il pericardio – in un'unica vista. Può fornire numerose informazioni, quindi lavora prima per ottenere questa visualizzazione. (Vedi video 1).

VIDEO 1: PLAX4

 

PLAX4

Figura 1: vista PLAX4. LA, atrio sinistro, RA, atrio destro, LV, ventricolo sinistro, RV, ventricolo destro, IVS, setto interventricolare. Il pericardio è visibile come una linea bianca brillante, iperecogena, distalmente alla parete libera del ventricolo sinistro. Foto per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

2. Visione parasternale in asse corto a livello dei muscoli papillari (PSAX-pap)
Spesso chiamata “vista a fungo”, questa visione è utile; tuttavia, non dovrebbe essere ottenuto prima, poiché non fornisce la stessa panoramica del cuore del PLAX4, il che significa che potresti iperconcentrarti e perdere qualcosa di importante! (Vedi video 2).

VIDEO 2: PSAX-pap

 

Figura 2. Visualizzazione PSAX-pap. LV, ventricolo sinistro, RV, ventricolo destro, IVS, setto interventricolare. Foto per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

3. Vista parasternale in asse corto a livello della base cardiaca (base PSAX)
Questa è la “vista LA:Ao”. Preferiamo altre misure al LA:Ao – di cui parleremo nei prossimi post! – e questa visione considera qualcosa di più del semplice atrio sinistro, quindi non lo chiamiamo così.

Figura 3: vista base PSAX. LA, atrio sinistro, LAu, padiglione auricolare sinistro, Ao, aorta a livello della valvola aortica, RVOT, tratto di efflusso del ventricolo destro, PV, valvola polmonare, vena, vena polmonare. Foto per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

4. Vista subxifoidea (SX), che ha due varianti (SX-CVC e SX-cuore)
A volte chiamata "transdiaframmatica", questa visione è una ciliegina sulla torta per qualsiasi professionista della FCU che desideri migliorare le proprie capacità di FCU per diventare la crème de la crème. (Vedi video 3)

VIDEO 3: SX-CVC

 

Figura 4: vista SX-CVC. CVC, vena cava caudale. Foto per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

VIDEO 4: SX-cuore. Questo video inizia visualizzando il cuore destro e si sposta verso il cuore sinistro.

 

Figura 5: vista del cuore SX. AV, valvola aortica, LV, ventricolo sinistro, MV, valvola mitrale. Questa visione è utile per confermare il versamento pericardico. Può essere utilizzato anche per la valutazione soggettiva della funzione sistolica del ventricolo sinistro e nell'ecocardiografia di terapia intensiva per gli integrali velocità-tempo trans-aortici tramite ecocardiografia Doppler. Foto per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Anatomia dell'immagine
La sonda emette e riceve ultrasuoni. Elabora gli ultrasuoni che riceve e un'immagine viene visualizzata sullo schermo. Questo è il “settore”. (Vedi Figura 6).

Figura 6a FCU JLEE

Figura 6a: PLAX4, in modalità 2d o B, utilizziamo “campo vicino” o “prossimale” e “campo lontano” o “distale”. Foto per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Figura 6b: PSAX-pap, in modalità M, utilizziamo "anteriore" e "posteriore". La parete libera del ventricolo sinistro viene quindi denominata “parete posteriore LV” (LVPW), che possiamo vedere muoversi anteriormente in sistole e posteriormente in diastole. Foto per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Sulla sonda e sullo schermo è visibile un indicatore di orientamento (vedere Figura 7).

Sonde ecografiche FCU

Figura 7a: Sonde diverse hanno design dei marcatori di orientamento diversi. Foto per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Eco del marcatore della sonda ecografica FCU

Figura 7b: L'indicatore di orientamento sullo schermo corrisponde a quello sulla sonda; produttori diversi utilizzano simboli di marcatori sullo schermo diversi. Foto per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Talvolta le strutture del settore possono risultare confuse dall'elaborazione degli ultrasuoni. La risoluzione è la capacità di distinguere tra due punti vicini. (Vedi Figura 8)

– Risoluzione laterale: la capacità di distinguere tra due cose che si trovano linearmente fianco a fianco alla stessa profondità.
– Risoluzione assiale: la capacità di distinguere tra due cose lungo lo stesso percorso lineare del fascio di ultrasuoni.

Figura 8 cani blu eco FCU

Figura 8: i punti blu si trovano alla stessa profondità e per risolverli è necessaria una risoluzione laterale sufficiente. I punti rosa si trovano a profondità diverse ma giacciono lungo lo stesso percorso lineare del fascio ultrasonoro: per risolverli è necessaria una risoluzione assiale sufficiente. Se la risoluzione è insufficiente, questi punti si confonderebbero in una struttura blu e una rosa. Foto per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Tre domande
In ciascuna visualizzazione, ci sono tre domande da porsi e in questo ordine specifico:
1. È presente versamento pericardico?
2. Com'è il cuore giusto?
3. Come sta il cuore sinistro?
Questo è ciò che chiamiamo “approccio sistematico alla FCU”.

Queste tre domande sono un ottimo punto di partenza. Mentre viaggiamo attraverso il mondo della FCU, queste domande diventeranno più mirate e, una volta integrate nel contesto clinico, diventeranno più significative.

Non è più logico iniziare con il cuore sinistro e poi passare a quello destro?

Sono felice che tu l'abbia chiesto! In breve, no.

Ecco un esempio.

VIDEO 5: Concentrandosi sul cuore sinistro, il ventricolo sinistro è sottocarico. Ciò potrebbe indurti a prendere in considerazione l'ipovolemia e la somministrazione di liquidi.

 

VIDEO 6: Se consideriamo prima il cuore destro, è chiaramente ingrandito. Ciò spiega il riempimento insufficiente del cuore sinistro e identifica questo paziente come probabilmente intollerante ai liquidi: i liquidi per via endovenosa probabilmente peggioreranno questo paziente. Casi come questo dovrebbero essere discussi con un cardiologo.

Integrazione clinica
L'approccio sistematico alla FCU è più sviluppato di una rapida occhiata al cuore. Implica diversi punti di vista, tre domande generali (vedi sopra) e incoraggia la valutazione di tutte e quattro le camere cardiache, delle loro pareti, delle valvole e del pericardio.

Ricorda: non siamo cardiologi, quindi non effettuiamo un ecocardiogramma formale. L'obiettivo n. 3 della FCU è integrare queste informazioni nel nostro esame clinico. Quali domande cliniche stavi ponendo? A volte queste domande sono semplici: nel mio paziente collassato con polso debole, è presente versamento pericardico? A volte queste domande sono più complesse: nel mio paziente con distress respiratorio, potrebbe esserci una causa cardiaca?

Un modo semplice per integrare i risultati della FCU è chiedersi "questi risultati si adattano al mio esame clinico?" In altre parole, qualcosa sembrava strano: c'era un minuscolo cuore sinistro nel tuo paziente con sospetta insufficienza cardiaca congestizia sinistra?
ATTENZIONE: per farlo in modo efficace è necessario considerare tutto il cuore. Se ci concentriamo eccessivamente su una cosa, ad esempio un piccolo ventricolo sinistro, potremmo perdere altre informazioni importanti. Ed è per questo che passiamo dal pericardio a destra a sinistra, in visualizzazioni multiple.

Riconoscimento dell'errore
Ogni test che facciamo, ogni misurazione che eseguiamo, ha un margine di errore: accettiamo che la nostra misurazione possa essere sbagliata di alcuni punti. La precisione è quanto siamo vicini al valore reale. I cardiologi per formazione hanno una precisione maggiore (errore inferiore) rispetto ai non cardiologi.† Quando riportiamo un valore, dobbiamo accettare che potrebbe non essere preciso. L'errore è accettabile, a condizione che a) riconosciamo che esiste eb) accettiamo che esista. Riconoscere l’errore ci permette di praticare la medicina. Accettare l’errore ci permette di perdonare noi stessi per non essere perfetti. Fai pratica con la tua FCU per migliorare la precisione e l'integrazione clinica. Se hai un cardiologo di quartiere amichevole, non aver paura di chiedere aiuto! 😊

Ulteriori letture
1. Ng A e Swanevelder J. Risoluzione nell'imaging ecografico. BJA Education 2011;11(5):186-192. doi: 10.1093/bjaceaccp/mkr030
2. DeFrancesco T. POCUS: Cuore – Introduzione e acquisizione di immagini. Nell'editore Lisciandro GR. Tecniche ecografiche point-of-care per il professionista dei piccoli animali, 2a ed. Hoboken: Wiley Blackwell; 2021, pp. 403-416.
3. Ward JL, DeFrancesco TC. Il ruolo degli ultrasuoni nel punto di cura nella gestione delle emergenze cardiache. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2023 7 luglio:S0195-5616(23)00090-6. doi: 10.1016/j.cvsm.2023.05.017.
4. †Questo è un argomento del mio dottorato di ricerca (in corso), in cui abbiamo visto che i non cardiologi tendono ad avere un errore maggiore.

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