novembre 2023
Dal "oh no" al flusso elevato: l'ossigenoterapia nella pratica veterinaria
Di Melanie Newton, CVT VTS (ECC), Supervisore tecnico veterinario – Dipartimento di emergenza, BluePearl Veterinary Partners Waltham, MA
Nel blog VETgirl di oggi, la blogger ospite di tecnici veterinari Melanie Newton, CVT VTS (ECC), supervisore dei tecnici veterinari esamina tutto ciò che riguarda l'ossigenoterapia! L’ossigenoterapia in medicina veterinaria è salvavita nel paziente tachipnoico o dispnoico. Il veterinario, il tecnico veterinario e l'assistente veterinario devono sapere come somministrare ossigeno in modo sicuro al paziente. Ciò può includere il riconoscimento e la somministrazione immediati tramite flow-by, maschera facciale, gabbia per ossigeno, cappuccio per ossigeno e diverse forme di somministrazione nasale.
Siamo stati tutti lì. Il cane che si presenta per vomito e tosse e gli viene diagnosticata una polmonite da aspirazione. Il gatto che si presenta semplicemente per "non aver fatto bene" ed è in realtà in difficoltà respiratoria. Sappiamo istintivamente che questi pazienti necessitano di ossigenoterapia, ma quali sono le migliori opzioni per il metodo di somministrazione? La nostra risposta dipende dalla diagnosi, dal paziente e dalla disponibilità dell’attrezzatura.
DETERMINAZIONE DELLA NECESSITÀ DI OSSIGENOTERAPIA
In alcuni casi, può essere difficile sapere quando è giustificata l’ossigenoterapia. L'utilizzo di dati sia soggettivi che oggettivi può aiutarci a determinare se è necessaria l'ossigenoterapia e quale metodo di somministrazione è appropriato per il paziente.
valutare il paziente da lontano può essere molto rivelatore. Prima ancora di toccare il paziente, può essere utile osservare come respira. Alcuni pazienti possono stressarsi quando vengono manipolati, portando ad una frequenza respiratoria falsamente elevata. Osservare il paziente respirare mentre è seduto con il suo proprietario o mentre è nel trasportino può darti un'idea migliore di come sta veramente compensando. Il paziente respira velocemente o lentamente? Il loro addome sembra muoversi ad ogni respiro? Il collo è in posizione neutra o è teso nel tentativo di allungare la trachea? Riposano comodamente accanto alla mamma o cambiano spesso posizione? Queste risposte possono essere ottenute in meno di un minuto, ma possono fornirci un’ottima base di partenza.
Dopo aver osservato attentamente il paziente, effettuiamo un'analisi rapida ma approfondita esame fisico può aiutare a determinare ulteriormente le esigenze del paziente. Se un paziente ha difficoltà a respirare, può entrare nel panico quando viene trattenuto. Pertanto, un approccio più diretto potrebbe essere utile. L’auscultazione del cuore e dei polmoni dovrebbe avere la priorità. Se la misurazione della temperatura è ritenuta necessaria per escludere le cause del disturbo respiratorio, un termometro acustico può tornare utile per contribuire a ridurre lo stress causato dalla temperatura rettale. Il colore della mucosa dovrebbe essere notato, ma non è necessariamente un indicatore affidabile dello stato di ossigenazione. Il rosa non sempre equivale a una buona ossigenazione! Durante l'esame fisico, è possibile fornire anche ossigeno a flusso (e non è necessario preoccuparsi se il paziente finisce per non aver bisogno del supporto di ossigeno. L'ossigeno a flusso somministrato a un paziente sano per un breve periodo di tempo non causerà alcun danno ).
Se abbinato ai risultati dell'esame fisico, a pulsossimetro potrebbe darci maggiori informazioni per determinare la necessità del nostro paziente di supporto di ossigeno. Anche se ottenere una lettura SPO2 non è invasivo, alcuni pazienti provano disagio durante questo processo. Se il paziente è disposto a collaborare per una lettura della SPO2, il numero può aiutare a determinare se è necessario il supporto dell'ossigeno e successivamente a dirci se l'ossigenoterapia è d'aiuto. L'ossigenoterapia è indicata nei pazienti con una SPO2 pari o inferiore al 93%. Tuttavia, il detto “tratta il paziente, non il numero” risulta vero quando si utilizza un pulsossimetro. Anche se la SPO2 è superiore al 93%, il paziente potrebbe comunque aver bisogno di supporto di ossigeno [poiché ciò dipenderà dal fatto che il paziente stia ricevendo ossigeno supplementare o aria ambiente (che è una FiO2 del 21% di ossigeno)]! È necessario utilizzare sia le osservazioni del paziente che la percentuale di SPO2 quando si sceglie di fornire o meno l'ossigenoterapia.
Anche se l’emogasanalisi fornirebbe la misurazione più accurata dell’ossigenazione in un paziente, potrebbe non essere possibile ottenerla. I test richiedono una macchina per l'emogasanalisi e forti competenze tecniche; inoltre, la contenzione e il prelievo di sangue arterioso possono causare disagio in un paziente sveglio o vigile.
Una volta verificato che il paziente necessita di ossigenoterapia, è necessario determinare successivamente il metodo di somministrazione.
MODALITÀ DI CONSEGNA
Flusso di ossigeno
L'ossigeno a flusso è una tecnica non invasiva per fornire l'integrazione di ossigeno. Può essere somministrato durante il triage iniziale e il work-up e può fornire fino al 25-40% di FiO2 se tenuto a circa 2 cm dal naso del paziente. La maggior parte delle cliniche è in grado di fornire questo tipo di integrazione poiché l'unica attrezzatura necessaria è una bombola di ossigeno e un tubo di ossigeno. Sebbene il flusso di flusso sia un'ottima scelta per iniziare i trattamenti del paziente, non va bene per l'integrazione a lungo termine in quanto è considerato uno spreco (poiché l'ossigeno fuoriesce nella stanza circostante) e molto probabilmente il paziente non rimarrà in uno di questi trattamenti. posto per tutta la durata del trattamento.
Foto per gentile concessione di Melanie Newton, CVT VTS (ECC)
Maschera viso
Similmente all’uso dell’ossigeno a flusso, l’uso di una maschera facciale per anestesia è un modo non invasivo per fornire un’integrazione di ossigeno a breve termine. Se si utilizza una maschera aderente, è possibile ottenere una FiO2 di circa il 50-60% utilizzando una portata di 200 ml/kg/min o superiore. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti svegli e vigili trovano angosciante una maschera aderente. L'uso di una maschera ampia può essere meno stressante, ma potrebbe non raggiungere una FiO2 così elevata. L’integrazione con la maschera facciale non può essere realisticamente utilizzata a lungo termine, poiché molto probabilmente il paziente sposterebbe il viso fuori dalla maschera se lasciato solo. Questo è un altro metodo che può essere utilizzato durante il triage, le situazioni di lavoro o i pazienti sotto sedazione, ma non è la migliore soluzione a lungo termine per l'ossigenoterapia.
Foto per gentile concessione di Melanie Newton, CVT VTS (ECC)
Gabbia di ossigeno
Le gabbie per ossigeno sono disponibili in commercio e si trovano generalmente negli ospedali specialistici e di emergenza più grandi. Possono anche essere realizzati utilizzando incubatrici pediatriche umane o una normale cuccia in metallo con porta in plexiglas. Una FiO2 del 50-60% (o superiore) può essere mantenuta in una gabbia ad ossigeno. Queste gabbie consentono al paziente di muoversi liberamente pur ricevendo la supplementazione di ossigeno. Mentre le gabbie ad ossigeno più grandi possono in genere controllare la temperatura e l'umidità (come le gabbie Snyder), le gabbie o le incubatrici più piccole possono portare all'ipertermia a causa della scarsa ventilazione. Gli impacchi di ghiaccio possono essere posizionati all'interno della gabbia nel tentativo di mantenere un ambiente confortevole per il paziente. Una gabbia per ossigeno non è invasiva e può essere l’opzione più comoda per il paziente. Va notato, tuttavia, che l’accesso al paziente per valutazioni e trattamenti richiederà l’apertura della porta della gabbia, che riporterà rapidamente la FiO2 nell’aria ambiente.
Cappuccio di ossigeno
Nei luoghi che non dispongono di gabbie per ossigeno ma necessitano di una soluzione a lungo termine e non invasiva per la somministrazione di ossigeno, una cappa per ossigeno può essere una buona opzione. Questi possono essere costruiti utilizzando pellicola trasparente e un colletto elisabettiano. La pellicola trasparente viene posizionata su gran parte della parte anteriore del cono, lasciando una piccola area nella parte superiore o inferiore per scopi di ventilazione (ad esempio, per espellere l'anidride carbonica). Il tubo dell'ossigeno viene quindi inserito nel collare sul collo e fissato lateralmente per evitare che si sposti. Questa tecnica può raggiungere una FiO2 del 30-40% se l'ossigeno viene erogato a una portata di 1-2 L/min. Sebbene questa sia un'ottima opzione e non richieda attrezzature costose, il paziente può comunque essere a rischio di ipertermia poiché la temperatura all'interno della cappa non può essere controllata. Raramente, il paziente può correre il rischio di soffocamento se la pellicola di plastica occlude le narici o la bocca.
Foto per gentile concessione di Melanie Newton, CVT VTS (ECC)
Ossigeno nasale
Nei pazienti che necessitano di un'integrazione di ossigeno a lungo termine, si può prendere in considerazione l'integrazione di ossigeno nasale. Attraverso l'ossigeno nasale è possibile ottenere una FiO2 fino al 70%; tuttavia, questo varia notevolmente in base alla portata e alla frequenza respiratoria del paziente. L'integrazione di ossigeno nasale viene somministrata inserendo cateteri di gomma rossa o cannule nasali nella cavità nasale. Il catetere viene misurato fino al canto mediale e quindi suturato al naso del paziente per rimanere in posizione. È possibile utilizzare più porte laterali (o fori) per consentire all'ossigeno di fuoriuscire da qualcosa di più della punta distale. L'ossigeno può essere somministrato attraverso il catetere a velocità di flusso fino a 100 ml/kg/min. Sebbene non sia considerata invasiva, questa tecnica può essere scomoda per alcuni pazienti. Per alleviare il disagio, è necessario somministrare lidocaina o proparacaina topica al 2% nella cavità nasale prima del posizionamento. È necessario utilizzare una fonte di umidificazione quando si somministra ossigeno attraverso questa tecnica per evitare danni alla mucosa all'interno della cavità nasale. Uno studio condotto nel 2002 (Dunphy et. al 2002) ha dimostrato che un catetere nasale unilaterale può ottenere un'adeguata integrazione di ossigeno; tuttavia, i cateteri nasali bilaterali possono aumentare il comfort del paziente riducendo la velocità del flusso pur ottenendo la FiO2 desiderata. I cateteri nasali consentono un'integrazione continua di ossigeno, anche durante le valutazioni e i trattamenti dei pazienti. Pertanto, questo metodo può essere utile per il paziente che non tollera cadute di FiO2 (come l'apertura della porta della gabbia dell'ossigeno).
Ossigeno nasale ad alto flusso
L’ossigeno nasale ad alto flusso è relativamente nuovo per la medicina veterinaria, ma è stato utilizzato con successo. L'ossigeno viene erogato tramite cannule nasali specializzate a una velocità di 0.4-2 L/kg/min, con la capacità di fornire fino al 100% di FiO2. Un grande vantaggio di questo metodo è la pressione positiva continua delle vie aeree (spesso chiamata CPAP), che ha dimostrato di ridurre il lavoro respiratorio e l'ossigenazione del paziente (Jagodich et. al 2019). Questa tecnica richiede attrezzature specializzate, pertanto potrebbe essere disponibile solo in alcuni ospedali. L'ossigeno nasale ad alto flusso può essere utilizzato se il paziente non riesce a migliorare con le tradizionali tecniche di ossigenoterapia, ma non necessita ancora di ventilazione meccanica. Un piccolo svantaggio dell'ossigeno nasale ad alto flusso è che alcuni pazienti trovano scomodo l'elevato flusso e potrebbero richiedere la sedazione per prevenire il disagio. I benefici dell’ossigeno nasale ad alto flusso e i rischi della sedazione dovrebbero essere valutati caso per caso.
Foto per gentile concessione di Melanie Newton, CVT, VTS (ECC)
Intubazione e ventilazione a pressione positiva (PPV)
Il mancato miglioramento con le tradizionali tecniche di integrazione di ossigeno può comportare la necessità di intubazione del paziente, con o senza ventilazione a pressione positiva. Intubando il paziente, l'ossigeno può essere somministrato al 100% di FiO2. Se necessario, è possibile fornire al paziente atti respiratori e pressione positiva di fine espirazione (PEEP). I materiali per l'intubazione sono relativamente economici e la ventilazione a pressione positiva può essere ottenuta utilizzando una sacca ambu, una macchina per anestesia o un ventilatore meccanico, rendendo questa tecnica fattibile nella maggior parte delle cliniche o degli ospedali. Tuttavia, poiché questa è la tecnica più invasiva per la somministrazione di ossigeno, è necessaria la sedazione o l'anestesia per mantenere la somministrazione di ossigeno attraverso il tubo endotracheale.
L'integrazione di ossigeno è comunemente utilizzata negli studi veterinari per un'ampia varietà di ragioni. L'utilizzo di un approccio senza mani, dell'osservazione e di un pulsossimetro può essere utile per determinare la necessità di ossigeno del paziente. La tecnica dell'ossigenoterapia sarà determinata dall'attrezzatura disponibile e dal livello di tolleranza del paziente. Nel complesso, l'ossigenoterapia dovrebbe essere utilizzata per migliorare l'esito del paziente, senza causare disagio.
Riferimenti/Risorse:
1. Dunphy ED, Mann FA, Dodham JR, et al. Confronto tra cateteri nasali unilaterali e bilaterali per la somministrazione di ossigeno nei cani. J Vet Emerg Crit Care 2002;12:245-251.
2. Drobatz, Kenneth J., et al. “Ossigenoterapia”. Libro di testo di medicina d'urgenza per piccoli animali, vol. 2, Wiley, Hoboken, NJ, 2019, pagine 1177–1182.
3. Engelhardt M, Crowe D. Confronto di sei tecniche di ossigeno supplementare non invasive in cani e gatti. J Vet Emerg Crit Care 2004;14: S1-S17. https://doi.org/10.1111/j.1476-4431.2004.t01-25-04035.x
4. Jagodich TA, Bersenas AM, Bateman SW, Kerr CL. Confronto tra la somministrazione di ossigeno tramite cannula nasale ad alto flusso e la tradizionale terapia con ossigeno tramite cannula nasale in cani sani. J Vet Emerg Crit Care 2019; 29: 246–255. https://doi.org/10.1111/vec.12817
5. Jagodich, TA, Bersenas, AM, Bateman, SW, Kerr, CL. Ossigenoterapia con cannula nasale ad alto flusso nell'insufficienza respiratoria ipossiemica acuta in 22 cani che necessitavano di un aumento del supporto di ossigeno. J Vet Emerg Crit Care 2020;30:364–375. https://doi.org/10.1111/vec.12970
6. Silverstein, Deborah C., et al. “Ossigenoterapia”. Medicina di terapia intensiva per piccoli animali, 3a ed., Elsevier, St. Louis, MI, 2023, pp. 85–88.
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questo è stato molto informativo. nella mia clinica vediamo molti pazienti che necessitano di ossigeno e non ho mai sentito/visto l'uso del collare elettronico prima.
Molto informativo. Non avevo realizzato che esistessero così tante opzioni diverse.