che si terrà nel maggio 2024
Come trattare l'enteropatia cronica felina
By Adam J. Rudinskij, DVM, SM, DACVIM (Medicina Interna)
In questa VETgirl formazione continua veterinaria online blog Adam Rudinskij, DVM, MS, DACVIM (Medicina Interna) del Dipartimento di Scienze Cliniche Veterinarie e del Programma di Ricerca Comparativa Epatobiliare e Intestinale (CHIRP) presso il College of Veterinary Medicine dell'Ohio State University, esamina come trattare l'enteropatia cronica felina. Se stai per vedere un gatto con vomito cronico e diarrea, o quel gatto magro che non riesce a riprendere peso, ti consigliamo di sintonizzarti!
Nella pratica clinica incontriamo comunemente gatti con segni gastrointestinali cronici ed è necessario identificare l'eziologia sottostante in ciascun paziente. Uno dei risultati più comuni di questo processo è stabilire una diagnosi di felino enteropatia cronica (CE). L'enteropatia cronica è definita in una recente dichiarazione di consenso (Marsilo S, et al.) come segni gastrointestinali cronici (3 settimane o più) senza cause extraintestinali (GI), metaboliche o infettive attribuibili. Ciò solleva quindi la domanda: come si arriva a una diagnosi di enteropatia cronica? Ciò significa semplicemente che è stata effettuata una valutazione approfondita del paziente e che sono state escluse diagnosi differenziali tra cui malattie infettive, parassitismo, malattie metaboliche, endocrinopatie, ecc…. L'approccio diagnostico più tradizionale, e secondo me il più semplice, è ricordare e considerare i differenziali sia nella categoria "GI" che nella categoria "non GI". In termini di prevalenza, l’enteropatia cronica è tipicamente il differenziale primario nella categoria GI. Tuttavia, anche se è comune, è ancora una diagnosi di esclusione e richiede diagnosi e trattamenti approfonditi per arrivare con sicurezza a questo punto finale.
Dal punto di vista diagnostico, inizio questo processo con un emocromo, un profilo biochimico, un'analisi delle urine, un'analisi delle feci e un livello della tiroide (gatti di età superiore a 6 anni). Se vengono scoperte anomalie, valuto se potrebbero causare i segni clinici di presentazione per quel paziente (ad esempio ipertiroidismo non diagnosticato). Se rappresentano una potenziale spiegazione, queste vengono affrontate prima di perseguire un'ulteriore valutazione diagnostica CE. Se non si osservano anomalie, la probabilità di diagnosticare una causa non gastrointestinale dei sintomi diminuisce. In generale, la resa di tutte queste diagnosi iniziali aumenta con l’età. Tuttavia, questa non è una regola assoluta ed è comunque consigliabile consigliare questi test se fattibile per il proprio cliente. Se limitato dai vincoli del proprietario, do la priorità alla flottazione fecale, ai test endocrini e ai pannelli biochimici nei miei pazienti a causa della maggiore probabilità di essere una diagnosi ad alto rendimento o di provocare alterazioni significative alle mie raccomandazioni terapeutiche.
A seconda del segnalamento e della presentazione, il mio secondo livello di diagnostica è piuttosto variabile rispetto a ciò che consiglio per ogni singolo paziente. Ad esempio, nei gatti più giovani con segni di intestino crasso darò la priorità ai test Tritrichomonas feto o gatti con segni di perdita di peso e feci voluminose (sospetti per insufficienza pancreatica esocrina), un TLI. In sintesi, si tratta di test per processi patologici specifici che si adattano alla presentazione del paziente. Come nel caso di tutte le diagnosi, queste dovrebbero essere adattate ad ogni singolo paziente.
A questo punto, il passo diagnostico successivo per la CE prevede l'imaging addominale (ad esempio radiografie addominali, ecografia addominale). Le radiografie addominali, sebbene disponibili di routine nella pratica, difficilmente sono utili nella diagnosi di CE. Il loro valore è invece strettamente legato all'esclusione di potenziali problemi (es. corpo estraneo ostruito, massa addominale, ecc.). In alternativa, nella mia situazione ideale, un’ecografia addominale verrebbe eseguita da un radiologo specializzato. L'esperienza è estremamente importante per quanto riguarda l'imaging ecografico dell'intestino, del pancreas e del fegato del gatto, in particolare, poiché è altamente suscettibile all'interpretazione dell'utente. Come la diagnostica di screening, la resa dell'ecografia addominale aumenta con l'età. È inoltre importante ricordare che, anche con l'ecografia, non è possibile arrivare ad una diagnosi definitiva di CE. In molte circostanze, l'EC apparirà del tutto normale o presenterà solo lievi cambiamenti nello spessore dello strato della parete intestinale. L'ecografia è molto più sensibile nell'identificare lesioni di massa o altri cambiamenti che potrebbero smentire una diagnosi di CE. Se si notano anomalie significative con l'ecografia, si ha il vantaggio aggiuntivo di facilitare l'acquisizione mirata di campioni citologici.
La diagnostica di laboratorio finale che considero è mirata direttamente alla valutazione del tratto gastrointestinale analizzando i livelli sierici di cobalamina e folato. La cobalamina e il folato sono necessari per la salute intestinale e spesso sono bassi nei gatti CE. Pertanto, valutare se esiste una carenza e l'integrazione può influire sui risultati del trattamento. Per i proprietari che lo desiderano, la valutazione di queste vitamine dovrebbe essere eseguita in tutti i gatti con CE. Tuttavia, se il costo rappresenta una preoccupazione per il proprietario, è ragionevole e sicuro integrare empiricamente la cobalamina o il folato durante il trattamento.
Una volta escluse altre differenze, viene stabilita una diagnosi di CE e la spiegazione più probabile per la CE è l'enteropatia infiammatoria cronica (CIE) o il linfoma intestinale a basso grado (LGIL). Altre malattie gastrointestinali primarie (ad esempio linfoma a grandi cellule, fibroplasia eosinofila sclerosante, ecc…) sono possibili ma si verificano con una prevalenza molto inferiore nella popolazione. Per differenziare questi disturbi è necessaria un'ulteriore valutazione diagnostica, che molto spesso include la biopsia intestinale, poiché i test di laboratorio e gli studi di imaging non saranno specifici. In questo senso, la biopsia intestinale offre le migliori possibilità di stabilire una diagnosi definitiva che offra al medico, al proprietario dell’animale e, soprattutto, al paziente felino informazioni prognostiche e linee guida per il trattamento. Tuttavia, anche con la biopsia del tratto intestinale, alcuni casi rimangono incerti nella diagnosi. Ciò si riscontra più frequentemente quando si cerca di fare la distinzione tra CIE e LGIL. Allora qual è il vantaggio della biopsia? In verità, va notato che esistono prove contrastanti sulla necessità o meno di una biopsia in tutti i casi poiché potrebbe o meno modificare la prognosi o il trattamento per le nostre comuni diagnosi differenziali CIE e LGIL. Come affermato in precedenza, i principali vantaggi della biopsia includono l’esclusione di malattie più gravi (linfoma), la diagnosi di malattie che richiedono un trattamento specifico, la diagnosi definitiva di infiammazione intestinale prima della terapia empirica e potenzialmente la diagnosi di enteropatie croniche non infiammatorie (IBS). Si tratta di informazioni vitali, soprattutto se la risposta al trattamento non è quella prevista.
Dopo la valutazione diagnostica, ciò significa che noi medici spesso trattiamo i casi in modo definitivo o presunto come CIE o LGIL. Il segnalamento, i segni clinici, i test diagnostici, l’imaging addominale e persino la biopsia rappresentano sfide nella differenziazione di questi disturbi. Tuttavia, fortunatamente esiste anche una significativa sovrapposizione in termini di trattamento di CIE e LGIL e di prognosi per il gatto affetto. Sia la CIE che la LGIL vengono trattate utilizzando la gestione nutrizionale, modulando le popolazioni batteriche nell’intestino, la terapia farmacologica per ridurre l’infiammazione e gli infiltrati cellulari e l’arricchimento ambientale per ridurre il ruolo dello stress.
In generale, di solito inizio con una prova empirica di un vermifugo ad ampio spettro (ad esempio il fenbendazolo). Questo tratterà molti differenziali parassitari che potrebbero non essere rilevati durante l'esame delle feci (ad es Fisalotteri). Altrimenti, nella maggior parte dei casi, la causa esatta della CIE è sconosciuta, ma probabilmente coinvolge almeno 3 fattori: il sistema immunitario del gatto, cosa entra nel tratto gastrointestinale (dieta) e anche chi vive lì (il microbiota). Concettualmente, questa è un’idea molto importante in quanto costituisce la base per i nostri principali approcci terapeutici a questa sindrome patologica e alla LGIL.
In media, circa la metà dei gatti affetti da CIE risponderà alla sola gestione nutrizionale (ad es., enteropatia sensibile al cibo), sottolineando il motivo per cui in questi gatti ci si concentra così tanto sulla selezione della dieta. Il tempo di risposta alla gestione nutrizionale può essere straordinariamente rapido (uno studio riporta una risposta media entro 4-8 giorni), motivo per cui la maggior parte degli studi sulla dieta gastrointestinale vengono eseguiti per due settimane. Esistono anche prove che la gestione nutrizionale consente una minore dipendenza dalla gestione farmacologica nei gatti che richiedono una gestione multimodale. Pertanto, tutti i pazienti CIE e LGIL dovrebbero ricevere raccomandazioni dietetiche. L’approccio dietetico CIE prevede tipicamente la selezione di diete a ingredienti limitati, idrolizzate, facilmente digeribili o arricchite di fibre. È stato dimostrato che le diete a basso contenuto di grassi sono meno importanti nella CIE felina. Più specificamente, gli studi hanno dimostrato che le diete con ingredienti limitati, idrolizzate e facilmente digeribili sono utili per il trattamento della CIE felina con segni dell'intestino tenue. In alternativa, se prevalgono i segni di una malattia dell’intestino crasso, vi sono prove limitate a favore di diete facilmente digeribili, con ingredienti limitati e arricchite di fibre. Negli studi che documentavano gli esiti dell'intestino crasso, il tipo di dieta più comunemente utilizzata era quella arricchita di fibre, motivo per cui questa è la mia opzione dietetica di prima linea preferita in questa situazione. Riportare i gatti alla loro dieta originale può provocare una ricaduta, quindi ancora una volta raccomando l'uso a lungo termine della dieta terapeutica.
La vera allergia alimentare immunologica, che richiederebbe studi dietetici più lunghi di un minimo di 8 settimane, sembra verificarsi molto meno comunemente rispetto ad altre forme di enteropatie sensibili al cibo. I gatti con allergie alimentari spesso mostrano un'ampia varietà di segni clinici, tuttavia vomito e diarrea dell'intestino tenue con sintomi dermatologici concomitanti sono comuni e aumentano il mio sospetto che questa sia la causa dei segni del gatto. Se si sospetta un'allergia alimentare, si dovrebbero utilizzare diete a ingredienti limitati o idrolizzati basate su un'anamnesi alimentare completa per evitare una potenziale precedente esposizione agli allergeni.
Una volta che un paziente non ha superato le prove dietetiche appropriate (cioè è stata esclusa l'enteropatia reattiva al cibo), i principali differenziali diventano CIE responsiva al microbioma, CIE responsiva agli steroidi e LGIL. Prove più recenti hanno documentato la disbiosi gastrointestinale (cambiamenti relativi nelle popolazioni batteriche nel tratto gastrointestinale) nei gatti CIE e LGIL. Storicamente, una sindrome di diarrea cronica che risponde alla terapia antibiotica veniva denominata CIE antibiotica. Tuttavia, le recenti conoscenze hanno spostato l’attenzione dagli antimicrobici ai probiotici e ai trapianti fecali (FMT) come metodi più olistici per modulare il microbioma. Gli antibiotici non sono più raccomandati nella gestione dei CIE. I dati sui probiotici e sull’FMT sono solo preliminari nella medicina felina, ma questa è un’area attiva di ricerca in medicina veterinaria. In generale, è raro che i gatti rispondano esclusivamente ai probiotici. Ciò si basa sulla mancanza di prove conclusive a sostegno dell’uso dei probiotici per la CIE felina. Tuttavia, vengono riportate storie di successo aneddotiche in singoli casi e ricerche limitate con i probiotici predominanti mostrano qualche promessa. Nella mia pratica, credo che i probiotici siano meglio utilizzati come terapia aggiuntiva accanto alla terapia più tradizionale. Al momento non ci sono dati su quale probiotico sia il migliore e in quali circostanze. Inoltre, poiché i probiotici non sono soggetti a rigidi standard di produzione, consiglio prodotti veterinari con standard di garanzia della qualità e prove di efficacia. Gli FMT rappresentano l'avanguardia nella modulazione del microbioma. Ancora una volta, stanno emergendo prove che questo può avere successo nella gestione di alcuni pazienti felini con CIE. Tuttavia, le conoscenze in questo settore sono troppo precoci per formulare raccomandazioni definitive sull’attuazione del FMT. Utilizziamo la FMT nei casi CIE refrattari piuttosto che come terapia di prima linea prima degli approcci tradizionali.
Il secondo gruppo più numeroso di rispondenti appartiene a una categoria spesso definita CIE reattiva immunomodulante. Si presume che questo tipo di CE sia associato a una risposta immunitaria che porta a una risposta infiammatoria inappropriata. Poiché in questi casi non viene identificata alcuna causa sottostante, utilizziamo farmaci immunomodulanti per fermare l'infiammazione. La scelta di un immunosoppressore è meglio fatta in base a ciò che è importante per te come medico e ciò che è importante per il proprietario. Nello specifico, come medico, il tempo di azione (cioè quanto velocemente agisce il farmaco), gli effetti collaterali per il paziente e, infine, la medicina basata sull'evidenza per ciascun farmaco individualmente sono considerazioni importanti. Di solito, i proprietari si preoccupano degli effetti collaterali per il loro animale domestico e del costo del farmaco. Pertanto, esistono alcune regole generali per la selezione dei farmaci, tuttavia ciascun piano farmacologico deve essere adattato al paziente e al cliente specifico.
I glucocorticoidi, che includono prednisolone e budesonide, sono il pilastro dei farmaci immunomodulatori a causa del loro costo minimo e degli effetti multifattoriali sulla soppressione del sistema immunitario. Tuttavia, hanno un elenco prevedibile ed esteso di effetti collaterali. La maggior parte dei gatti sarà adeguatamente controllata con la monoterapia con glucocorticoidi. Tuttavia, le due ragioni principali per aggiungere un farmaco secondario (vedi sotto) sono quelle di fornire controllo nei casi in cui la monoterapia con un glucocorticoide è insufficiente a fornire il controllo dei sintomi della malattia o a ridurre gli effetti collaterali associati ai glucocorticoidi.
Gli agenti alchilanti (clorambucile e ciclofosfamide) sono i farmaci antineoplastici più utilizzati in gastroenterologia veterinaria e la mia scelta di seconda linea per i pazienti felini con CIE e LGIL. Io propendo per il clorambucile usando il dosaggio standard. Per i gatti resistenti ai farmaci per via orale, esistono anche programmi di dosaggio ogni 2 settimane che possono migliorare la compliance del cliente e, soprattutto, ridurre lo stress del paziente. La ciclofosfamide è meno comunemente utilizzata e nel nostro istituto è riservata ai casi refrattari. L'effetto collaterale più comune che richiede monitoraggio è la soppressione del midollo osseo e gli emocromi aiutano nel monitoraggio durante la terapia. Possono essere utilizzati anche altri immunosoppressori tra cui ciclosporina, micofenolato, ecc.
Infine, lo stress è un fattore importante per la salute gastrointestinale. È interessante notare che negli studi sulla cistite interstiziale felina, la stessa gestione e modifica ambientale utilizzata per migliorare i segni urinari ha anche migliorato i segni gastrointestinali in quei gatti. Inoltre, la sindrome dell’intestino irritabile, che può essere influenzata dallo stress e dall’ansia del paziente, è difficile da diagnosticare in medicina veterinaria. Pertanto, ho scelto di raccomandare l'arricchimento e la modifica ambientale a tutti i pazienti felini con CIE e nella mia pratica ho riscontrato successi aneddotici che potrebbero essere correlati allo stress o alla sottostante sindrome dell'intestino irritabile. Le raccomandazioni specifiche non sono diverse da quelle utilizzate per la cistite interstiziale felina.
Immagine di Kim Newberg da Pixabay
La CE felina può essere gestita efficacemente con la dieta, la modificazione microbica, gli immunosoppressori, la gestione ambientale e ogni approccio offre potenziali vantaggi o svantaggi rispetto ad altre terapie. Considerare tutti questi fattori ti consentirà di personalizzare un programma ideale per ogni singolo gatto e chi si prende cura di lui durante la pianificazione del trattamento. Nelle mie mani, stimo di poter ottenere il controllo in circa il 95% o più dei miei pazienti CIE e LGIL con questi strumenti. Per i restanti casi refrattari, è possibile utilizzare altri approcci e tecniche sperimentali per tentare il controllo della malattia.
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