Settembre 2023
Come trattare l'ictus nei cani di Lexi Hansen, BS, LVT, RVT, VTS (ECC)
Di Lexi Hansen, BS, LVT, RVT, VTS (ECC), Responsabile tecnico veterinario ECC, BluePearl Pet Hospital Cary, NC
Nel blog VETgirl di oggi, la blogger ospite di tecnici veterinari Lexi Hansen, BS, LVT, RVT, VTS (ECC) esamina tutto ciò che riguarda il colpo di calore! Anche se l’estate sta finendo, a quanto pare questo caldo dovuto al cambiamento climatico no! In medicina veterinaria, spesso ci viene presentato il cane con un colpo di calore durante l'estate e con l'aumento delle temperature. In questo blog scopri come riconoscerlo e trattarlo!
Cos'è il colpo di calore?
Il colpo di calore è definito come un aumento non pirogenico della temperatura corporea interna superiore a 105.8⁰F/41⁰C insieme a una disfunzione del sistema nervoso centrale (SNC). In medicina veterinaria, il colpo di calore può essere suddiviso in due categorie: da sforzo e ambientale. Il colpo di calore da sforzo è indotto dall’esercizio fisico o può essere osservato nei cani che non sono acclimatati al loro ambiente. Il colpo di calore ambientale è dovuto a un aumento della temperatura ambientale e può essere esacerbato dall’assenza di adeguati mezzi di raffreddamento come l’acqua o l’ombra.
Quando un paziente sospettato di colpo di calore si presenta alla tua clinica veterinaria, è fondamentale ottenere un'anamnesi e una diagnosi approfondite. Ciò aiuterà inevitabilmente a indirizzare il piano di trattamento, poiché il trattamento deve essere rapido e aggressivo per avere successo. I pazienti presenteranno comunemente una storia di collasso, tachipnea e atassia o disorientamento.
Con il colpo di calore, possiamo vedere i seguenti segni clinici:
• Tachicardia
• Tachipnea
• Mucose iniettate
• Temperatura > 103.5⁰C/39.7⁰F*
• Vomito
• Diarrea
• Ematemesi
• Ematochezia
• Melena
• Segni di coagulopatia (ad es. petecchie, lividi, eritema)
• Collasso/shock cardiovascolare (ad es., tachicardia, scarsa perfusione, polso debole)
• Segni a carico del sistema nervoso centrale (ad es., sonnolenza, coma, tremori, convulsioni).
*Spesso potremmo non avere una temperatura di picco accurata del paziente, poiché molto spesso i proprietari cercano di rinfrescare attivamente il loro animale domestico prima della presentazione (ad es. Acqua fredda, ventilatore, aria condizionata, ecc.).
Termoregolazione normale
Il corpo dispone di normali metodi di raffreddamento per aiutare a mantenere l’omeostasi, tra cui evaporazione, conduzione, convezione e radiazione. L'evaporazione è uno dei modi più importanti con cui un cane può rinfrescarsi. Ciò avviene attraverso l'ansimare e la successiva evaporazione dell'acqua. Questo metodo di raffreddamento è meno efficace in ambienti caldi e umidi. La conduzione è il trasferimento di calore da un oggetto a un altro. Questo è il motivo per cui troverete spesso cani che cercano un posto fresco dove sdraiarsi, poiché il contatto con il loro addome leggermente peloso su una superficie fresca causerà un trasferimento di calore (allo stesso modo, come i pazienti diventano ipotermici sdraiati su una barella fredda di acciaio inossidabile o su una barella chirurgica). tavolo in ospedale!). La convezione avviene quando il movimento dell'aria sul corpo consente la dissipazione del calore nell'ambiente. Questo è più spesso visto con il vento o un ventilatore. La radiazione avviene quando il corpo dissipa il calore nell'ambiente in modo naturale. Ciò è meno efficace poiché la temperatura ambientale raggiunge quella corporea del paziente.
In condizioni normali, più della metà del calore corporeo totale di un paziente viene dissipato attraverso convezione e irraggiamento. Il colpo di calore può verificarsi quando il corpo non è in grado di dissipare il calore accumulato.
Il corpo ha un centro termoregolatore situato nell'ipotalamo anteriore che mantiene la temperatura corporea interna entro un punto di regolazione molto ristretto. Questo centro termoregolatore nel cervello è così sensibile che può percepire un cambiamento non pirogenico nella temperatura corporea interna anche di solo 1⁰C. Quando si verifica un aumento della temperatura corporea al di fuori del normale setpoint, si innesca una cascata di cambiamenti all'interno del corpo per mantenere l'emostasi.
Fisiopatologia del colpo di calore
Una volta che un paziente inizia ad accumulare più calore di quello che può dissipare utilizzando i metodi normali, il corpo attiverà percorsi compensatori per favorire un raffreddamento più aggressivo. Il primo passo è vasodilatare perifericamente per aumentare la perdita di calore attraverso il tegumento. Il sistema cardiovascolare aiuta in questo aumentando innanzitutto la frequenza cardiaca. Ciò, insieme alla diminuzione della resistenza vascolare sistemica, garantirà il massimo flusso sanguigno e di conseguenza la massima perdita di calore attraverso la periferia.
Se questi metodi compensatori iniziali non sono efficaci, il corpo continuerà a cercare di raffreddarsi; tuttavia, in questa fase si possono osservare effetti collaterali deleteri. I pazienti inizieranno a mostrare una dilatazione vascolare splancnica che può causare un ristagno venoso e una diminuzione del volume circolante. La mancanza di flusso sanguigno in avanti diminuisce significativamente la dissipazione del calore attraverso il tegumento e il ristagno venoso dovuto alla vasodilatazione splancnica porta a ipotensione e inevitabilmente shock circolatorio.
Mentre il corpo continua a scompensarsi a causa dell’ipoperfusione globale, possono verificarsi massicce distruzioni cellulari, danni termici e danni o guasti agli organi vitali. Può verificarsi la sindrome da disfunzione multiorgano (MODS), in cui i sistemi corporei vengono colpiti in seguito a un colpo di calore; è importante riconoscere come monitorare e supportare ciascun sistema per creare un piano di trattamento efficace e monitorare il declino.
Complicazioni del sistema corporeo dovute al colpo di calore
I pazienti spesso presentano un certo livello di disfunzione del sistema nervoso centrale. Possono presentarsi con lievi segni a livello del sistema nervoso centrale come atassia o disturbi mentali, fino a convulsioni, coma e persino morte. Ciò può essere dovuto a ipoperfusione cerebrale, trombi, edema cerebrale, emorragia cerebrale, aumento della pressione intracranica (ICP) o danno vascolare diretto. Per supportare il sistema nervoso centrale di un paziente e trattare l'edema cerebrale, si consiglia di sollevare la testa, evitando la compressione delle vene giugulari. L'uso di soluzione salina ipertonica o mannitolo può essere utilizzato per ridurre la pressione intracranica. Il mannitolo, un diuretico osmotico, può essere controindicato nei pazienti con disidratazione, ipotensione e problemi di emorragia intracranica.
• Cardiovascolare
Possiamo osservare una moltitudine di disfunzioni che colpiscono il sistema cardiovascolare, comprese le aritmie cardiache (ad esempio, tachicardia ventricolare, ecc.). Un monitoraggio appropriato con un elettrocardiogramma (ECG) è fondamentale nel paziente critico colpito da colpo di calore. Le aritmie ventricolari devono essere trattate con un antiaritmico come la lidocaina se si osservano segni di alterata perfusione (p. es., ipotensione, pallore, ecc.) o tachicardia sostenuta (p. es., frequenza cardiaca > 180 bpm). Le cause secondarie di aritmie, come anomalie elettrolitiche (ad es. ipokaliemia, iperkaliemia, ecc.), disturbi acido-base o dolore devono essere valutate e trattate, se appropriato, per mantenere la funzione cardiaca. Vi è anche preoccupazione per gli effetti collaterali secondari all'ipoperfusione come l'ischemia miocardica.
• Coagulopatia
Il sistema vascolare come le arterie, i capillari e le strutture venose sono ampiamente colpiti dal colpo di calore; l'aumento della permeabilità vascolare può provocare edema e ipoalbuminemia. Il trauma all'endotelio provoca il rilascio di tromboplastina e fattore XII che attivano la cascata della coagulazione. Con il colpo di calore il danno globale provoca un rilascio e un utilizzo esagerato dei fattori della coagulazione; PT/PTT prolungato e trombocitopenia sono comunemente osservati. A questo punto il corpo inizierà a mostrare segni di sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) e/o coagulopatia intravascolare disseminata (DIC). La DIC, che può non essere vista immediatamente, si presenta come microtrombi nel sistema vascolare, ma può anche presentarsi come sanguinamento spontaneo a causa della grave sovrastimolazione della cascata della coagulazione. Questo può essere visto sulla pelle come petecchie o ecchimosi.
I segni clinici di DIC associati al colpo di calore possono includere:
• Epistassi
• Sanguinamento dai siti di inserimento del catetere endovenoso
• Ematemesi
• Ematochezia
• Melena
• Ematuria
• Convulsioni (da emorragia nel sistema nervoso centrale)
Una volta che un paziente mostra segni di SIRS o DIC, il trattamento dovrebbe concentrarsi su cure di supporto aggressive e trasfusioni di plasma fresco congelato (FFP) per cercare di ricostituire i fattori della coagulazione.
• Respiratorio
Con il colpo di calore, il sistema polmonare potrebbe non essere in grado di eseguire adeguatamente lo scambio di ossigeno a causa di embolia polmonare (da coagulopatia secondaria), emorragia alveolare ed edema polmonare. Anche con un'identificazione e un trattamento rapidi, può verificarsi un continuo declino dello stato respiratorio del paziente. Si possono osservare altre complicazioni polmonari come la polmonite da aspirazione e l'edema polmonare non cardiogeno (NCPE)/sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), quest'ultima con una prognosi infausta. È importante fornire supporto di ossigeno e supporto ventilatorio, se necessario. I pazienti devono essere sottoposti a un attento monitoraggio della frequenza respiratoria e dello sforzo, compresa la pulsossimetria e il monitoraggio dei gas nel sangue. È ideale ottenere radiografie del torace di base per monitorare eventuali cambiamenti durante il ricovero.
• Renale
Il sistema renale, che può essere molto sensibile all’ipotensione e alle lesioni acute, dovrà essere monitorato attentamente. Spesso si osserva azotemia e diminuzione della produzione di urina (ad es. oliguria e anuria) secondari alla MODS. Il danno secondario derivante dal colpo di calore può mandare i pazienti a danno renale acuto secondario a ipotensione prolungata, SIRS, DIC e necrosi tubulare renale. Il posizionamento di un catetere urinario a permanenza e il monitoraggio dei dettagli saranno utili per indirizzare il piano di trattamento.
• fegato
Il sistema epatico, che normalmente aiuta a produrre i fattori dipendenti dalla vitamina K della cascata della coagulazione, non è in grado di farlo in caso di grave colpo di calore. È comune osservare un danno termico dovuto a ipoperfusione prolungata e vasodilatazione splancnica. Possono iniziare a formarsi microembolie a causa della coagulopatia. L'ipoglicemia può essere osservata anche in caso di colpo di calore secondario a ridotta funzionalità epatica, traslocazione batterica, sepsi o aumento dell'utilizzo del glucosio nel sangue con produzione gravemente ridotta.
• Tratto gastrointestinale (GIT)
Il tratto gastrointestinale, che è l'organo da shock nei nostri pazienti canini, può essere gravemente colpito dal colpo di calore. Possono verificarsi danni alla mucosa, che portano a iperpermeabilità e preoccupazione per la traslocazione batterica fuori dal tratto gastrointestinale (con conseguente sepsi). La terapia di supporto per il tratto gastrointestinale può includere antiemetici (per prevenire la polmonite da aspirazione secondaria), antidiarroici, antiacidi (p. es., bloccanti H2 come famotidina, inibitori della pompa protonica come pantoprazolo, ecc.) e antibiotici giudiziosi, se appropriati. .
Il colpo di calore può provocare danni drastici a più sistemi di organi. Questa popolazione criticamente malata è ad alto rischio di sviluppare la MODS (che è definita come una disfunzione di due o più sistemi di organi). Questo processo patologico è noto per avere un aumento dei tassi di morbilità e mortalità e aumenta significativamente la degenza del paziente in terapia intensiva.
Trattamento per il colpo di calore
Con il paziente colpito da colpo di calore in condizioni critiche, la stabilizzazione tempestiva è fondamentale. Ciò può includere l'ossigenoterapia, l'accesso venoso con un catetere IV, il controllo della glicemia, il trattamento dell'ipoglicemia, la rianimazione volemica con cristalloidi e misure di raffreddamento/termoregolazione.
Innanzitutto, assicurati che il tuo paziente abbia vie aeree sicure e pervie e che sia adeguatamente ossigenato e ventilato. Il flusso di ossigeno è immediatamente garantito. Alcuni pazienti, soprattutto quelli ad alto rischio di colpo di calore (p. es., come le razze brachicefale, i pazienti obesi, i cani a pelo nero o a pelo lungo o i pazienti con paralisi laringea) potrebbe dover essere intubato o posizionare una cannula tracheostomica.
Successivamente, si desidera ottenere rapidamente l'accesso venoso per iniziare la terapia con liquidi. È ideale per raccogliere il sangue durante il posizionamento del catetere endovenoso. Dovrebbe essere immediatamente valutata una glicemia statica, insieme a PCV/TS. Sarà opportuno limitare il numero di volte in cui si effettuano salassi di questi pazienti, soprattutto quando non siamo consapevoli del loro stato di coagulazione. Sarai in grado di ottenere informazioni sullo stato del paziente eseguendo esami chimici, emocromo completo (CBC), volume delle cellule concentrate (PCV), elettroliti, emogasanalisi, tempo di protrombina (PT) e tempo di tromboplastina parziale (PTT). Anche se non vediamo anomalie in questi valori durante la presentazione, è molto utile avere una linea di base in modo da poter continuare a monitorare le tendenze. I cambiamenti clinicopatologici osservati con il colpo di calore possono includere aumenti dei valori sierici epatici e renali, iperlattatemia, ipoglicemia, trombocitopenia, emoconcentrazione e PT/PTT prolungato. Anomalie elettrolitiche possono essere osservate anche in caso di colpo di calore, tra cui ipernatriemia, iperkaliemia o ipopotassiemia.
La terapia fluida è giustificata con i pazienti colpiti da colpo di calore. Dovrebbe essere utilizzato un cristalloide bilanciato e isotonico. L'integrazione di destrosio (2.5-5%) può essere giustificata, a seconda dei livelli di glucosio nel sangue; questi dovrebbero essere controllati frequentemente e regolati secondo necessità. L'uso dei colloidi dovrebbe essere limitato ai pazienti gravemente ipoproteinemici. L'uso di trasfusioni di plasma può essere giustificato se il paziente è coagulopatico (p. es., PT/PTT prolungato, ecc.).
Il raffreddamento del paziente deve essere effettuato in modo controllato. Può essere utile utilizzare un ventilatore, posizionare asciugamani freddi e umidi tra la regione inguinale, posizionare il paziente su un lettino fresco o utilizzare fluidi endovenosi a temperatura ambiente. Vogliamo evitare l'immersione in bagni ghiacciati o impacchi di ghiaccio diretti poiché questi potrebbero causare vasocostrizione periferica e portare a ulteriori danni deviando tutto il sangue caldo del paziente ai suoi organi vitali. La temperatura deve essere monitorata almeno ogni 5 minuti e gli sforzi di raffreddamento attivo dovrebbero interrompersi una volta raggiunta una temperatura di circa 103.5⁰F/39.7⁰C. Il corpo può continuare a raffreddarsi una volta interrotto il raffreddamento attivo, provocando una significativa ipotermia.
Controllo
I pazienti affetti da colpo di calore necessitano di cure infermieristiche intensive e di un attento monitoraggio. È necessario valutare continuamente la perfusione, lo stato di idratazione, la glicemia, il lattato, l'emogasanalisi, la pressione sanguigna, la produzione di urina, i parametri vitali, l'ECG e lo stato mentale del paziente. L'assistenza infermieristica è una parte importante della gestione di questi pazienti poiché spesso non sono deambulanti e richiedono molto tempo.
Prognosi
I pazienti affetti da colpo di calore hanno un tasso di mortalità del 40-50%. Sfortunatamente, nonostante le cure di supporto aggressive, la prognosi può essere grave. Una cura rapida e aggressiva è fondamentale per ottenere il miglior risultato. Spesso sono le complicazioni secondarie come SIRS, sepsi, MOD e DIC che portano alla morte o all'eutanasia.
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Buona lettura
Ottime informazioni!