Luglio 2025
In questa VETgirl formazione continua veterinaria online blog, Il dottor Miss CarpentiereIl DACVIM (Neurologia) descrive le malattie infiammatorie del sistema nervoso centrale, con particolare attenzione alla meningoencefalomielite di origine sconosciuta (MUO) e ad altre malattie infiammatorie non infettive del sistema nervoso centrale. La diagnosi di malattia infiammatoria del sistema nervoso centrale non può basarsi esclusivamente sull'esame neurologico e sulle analisi del sangue. Spesso richiede metodi diagnostici avanzati come la risonanza magnetica e l'esame del liquido cerebrospinale. Le malattie infiammatorie del sistema nervoso sono più diffuse di quanto si pensi ed è importante includere questa malattia nella diagnosi differenziale per i pazienti neurologici.

Malattia infiammatoria del sistema nervoso

By Miss Carpentiere, DVM, DACVIM (Neurologia) con Minnesota Veterinary Neurology, Columbus, MN

Malattia infiammatoria del sistema nervoso centrale è un termine usato per descrivere diverse condizioni che causano infiammazione del SNC, in particolare meningite, encefalite e mielite. Le malattie infiammatorie del SNC possono avere eziologie sia infettive che non infettive, con la malattia infiammatoria del SNC non infettiva più comune. Specifici sottotipi istologici di malattia infiammatoria non infettiva non possono essere identificati nei test antemortem e pertanto è stato coniato il termine meningoencefalomielite di origine sconosciuta (MUO). Questo è ciò che chiamiamo un termine ombrello che include diversi sottotipi di encefalite idiopatica, tra cui: meningoencefalomielite granulomatosa (GME), leucoencefalite necrotizzante (NLE) e meningoencefalite necrotizzante (NME). La meningite arterite steroido-responsiva (SRMA), la meningoencefalite eosinofila e la sindrome tremore idiopatica appartengono alla categoria delle malattie non infettive, ma con riscontri distinti sono considerate al di fuori della categoria delle malattie multifattoriali (MUO). Questo riassunto si concentra sulle MUO e su altre malattie infiammatorie non infettive del sistema nervoso centrale. Nella sezione dedicata alla diagnosi sono presenti alcune informazioni sulle malattie infiammatorie infettive, poiché è importante escludere le cause infettive prima di iniziare l'immunosoppressione dei pazienti.

SEGNALAZIONE E SEGNI CLINICI

** SE IL PAZIENTE STA IN UNA BORSA, È NECESSARIO INSERIRE LA MALATTIA INFIAMMATORIA DEL SNC NELLA LISTA DELLE DIFFERENZIALI.**

Sebbene la malattia infiammatoria del sistema nervoso centrale possa colpire qualsiasi cane o gatto, le cagne di piccola taglia, di età compresa tra 3 e 7 anni, sono più comunemente colpite da tutti i sottotipi di infezione da micobatteri. Tra le razze più rappresentate ci sono Carlini, Yorkshire Terrier, Maltesi e Bulldog francesi. Tra le razze che non rientrano nella categoria "da borsa" ci sono quelle affette da MRSA, che di solito sono i cani giovani di grossa taglia (si pensi alle razze con la lettera B: Boxer, Bovaro del Bernese, Beagle, Border Collie, e poi Weimaraner, Novia Scotia Duck Tolling Retriever, Whippet e Springer).

I segni neurologici delle malattie infiammatorie del sistema nervoso centrale sono piuttosto variabili e spesso sono associati alla specifica area del sistema nervoso centrale interessata. Tra i segni clinici più comuni figurano letargia, alterazioni comportamentali, convulsioni, movimenti in circolo, segni vestibolari, iperestesia spinale e paresi. La maggior parte di questi pazienti presenta una neurolocalizzazione multifocale. È comune che questi pazienti presentino anche segni sistemici di malattia, tra cui vomito, diarrea o inappetenza. La febbre NON è comune nella maggior parte dei casi di malattie infiammatorie del sistema nervoso centrale, ad eccezione dell'SRMA.

DIAGNOSI

Esistono diverse patologie del SNC che possono presentarsi con le stesse modalità di una malattia infiammatoria del SNC. A causa della sovrapposizione, la diagnosi di malattia infiammatoria del SNC non può basarsi esclusivamente sull'esame neurologico e sulle analisi del sangue. Ulteriori esami, tra cui la risonanza magnetica e l'analisi del liquido cerebrospinale (analisi del liquido cerebrospinale), sono esami diagnostici estremamente importanti quando si sospetta una malattia infiammatoria del SNC. La risonanza magnetica rafforza il sospetto di malattia infiammatoria e può escludere altre cause di malattia neurologica, mentre il liquido cerebrospinale può aiutare a confermare la presenza di infiammazione e il tipo di infiammazione. Il liquido cerebrospinale può anche essere utilizzato per valutare la presenza di alcuni organismi infettivi o per eseguire ulteriori test per malattie infettive. Una volta che la risonanza magnetica e il liquido cerebrospinale supportano la diagnosi di malattia infiammatoria, il passo successivo è escludere eziologie infettive prima di iniziare l'immunosoppressione dei pazienti (nei casi gravi, questa potrebbe non essere un'opzione e potrebbe essere necessario iniziare l'immunosoppressione immediatamente dopo la risonanza magnetica e il liquido cerebrospinale se è altamente probabile che si tratti di un caso non infettivo).

Risonanza magnetica e liquido cerebrospinale

La RM è lo strumento di imaging trasversale raccomandato per la valutazione di una malattia infiammatoria del sistema nervoso centrale. I reperti più comuni alla RM includono lesioni iperintense in T2W e FLAIR, lesioni isointense o ipointense in T1W e un enhancement del contrasto variabile in tutto l'encefalo e le meningi. È importante riconoscere che il 25% dei casi di malattia infiammatoria del sistema nervoso centrale può presentare una RM normale, pertanto una RM cerebrale normale non esclude completamente una malattia infiammatoria del sistema nervoso centrale. Dopo la RM, viene eseguita di routine una puntura lombare, a meno che non vi siano controindicazioni (come ernia cerebrale, evidenza di aumento della pressione intracranica o grave malformazione di Chiari).

Le alterazioni presenti nel liquido cerebrospinale sono direttamente correlate allo stato della barriera ematoencefalica e al coinvolgimento meningeo. I pazienti con lesioni infiammatorie cerebrali "profonde" con minimo coinvolgimento meningeo possono presentare un liquido cerebrospinale normale nonostante i riscontri sfavorevoli alla risonanza magnetica. I riscontri più comuni nel liquido cerebrospinale per malattie infiammatorie non infettive includono:

 

Una volta diagnosticata una malattia infiammatoria del sistema nervoso centrale, il passo successivo è escludere qualsiasi causa infettiva. Le eziologie infettive più comuni, che saranno valutate caso per caso, includono:

  • Malattia di Lyme, Ehrlichiae Anaplasma (comunemente valutato con un 4DX)
  • FELV/FIV
  • Agglutinazione al lattice dell'antigene di Cryptococcus
  • Toxoplasma Titoli IgM/IgG
  • neospora – IFA
  • Aspergillus antigene
  • Histoplasm antigene
  • Blastomice antigene
  • coccidioide antigene
  • Virus del cimurro canino
  • Rabbia

TRATTAMENTO

Il protocollo terapeutico scelto dipenderà dalla causa primaria. In caso di malattia infettiva, il trattamento consiste nella somministrazione di antibiotici o farmaci antimicotici appropriati. In attesa dei risultati dei test per le malattie infettive, la maggior parte dei pazienti inizia la terapia con clindamicina 12.5 mg/kg PO BID e doxiciclina 10 mg/kg PO SID. In caso di elevato sospetto di malattia fungina, verrà somministrato un beta-azolo. Anche in caso di malattia infiammatoria infettiva del sistema nervoso centrale, la maggior parte dei pazienti necessita di steroidi per ottenere un effetto antinfiammatorio. Una volta iniziato il trattamento dell'infezione, si verificherà un'ampia moria di organismi, che porterà a un'imponente risposta infiammatoria che dovremo tenere sotto controllo.

L'obiettivo del trattamento delle malattie infiammatorie non infettive del sistema nervoso centrale è l'immunosoppressione. Questa idea si basa sulla consapevolezza che si tratta di una malattia autoimmune e che, pertanto, per indurre la remissione è necessario inibire l'infiammazione e modulare la funzione linfocitaria. Il farmaco più comune e spesso più necessario è il corticosteroide, a cui si aggiungono altri agenti immunomodulatori in base alla risposta al trattamento e alla gravità dei segni clinici. Altri farmaci da considerare includono l'inizio di una terapia antiepilettica a lungo termine (in caso di convulsioni) e analgesici a causa dell'iperestesia associata alla meningite. A seconda della gravità dei segni, potrebbe essere necessaria la stabilizzazione con ossigenoterapia, la somministrazione di fluidi per mantenere la perfusione cerebrale e la terapia osmotica per ridurre gli aumenti della PIC.

Ogni volta che sono necessari steroidi, l'obiettivo è raggiungere la remissione della malattia e fare del nostro meglio per controllare gli effetti collaterali associati agli steroidi. Spesso gli steroidi vengono iniziati con una dose antinfiammatoria (0.5-1 mg/kg/die) e aumentati a una dose immunosoppressiva (2-4 mg/kg/die) una volta che sappiamo che il test per le malattie infettive è negativo e se il paziente non sta bene con la dose attuale di prednisone, il che indica che è necessario un aumento. Se il paziente sta bene con una sola dose di antinfiammatorio, la dose non verrà aumentata. La maggior parte dei miei pazienti con MUO viene comunemente trattata con 1-2 mg/kg/die di steroidi (non è comune che io debba aumentare la dose, ma ovviamente ci sono delle eccezioni). Inoltre, nessun paziente deve ricevere più di 40 mg di prednisone al giorno. Quindi, nei cani di taglia grande, Non supero mai la dose TOTALE di 40 mg/giorno, anche se il loro peso suggerisce che dovrebbero assumerne di più.

La maggior parte dei pazienti dovrà assumere steroidi per almeno 8-12 mesi. L'obiettivo è ridurre gradualmente la dose di steroidi in questi pazienti, portandoli a una dose a giorni alterni, a volte anche due volte a settimana, per poi provare a interromperla. Purtroppo, le ricadute sono comuni e alcuni pazienti non riescono mai a interrompere la terapia con prednisone.

Gli effetti collaterali a lungo termine del prednisone possono essere duri per i proprietari e per il paziente, e questo è uno dei motivi per cui aggiungeremo anche un 2nd agente immunomodulatore con effetto “risparmiatore di prednisone”.

Altri motivi che aggiungeremo in un 2nd gli agenti immunomodulatori includono:

1) Gravità dei segni clinici

2) Mancanza di risposta completa agli steroidi

Altri agenti immunosoppressori/immunomodulatori che uso comunemente includono citosina arabinoside (Cytosar), ciclosporina e micofenolato, ma possono essere utilizzati anche leflunomide, procarbazina, lomustina, azatioprina e COP (ciclofosfamide, vincristina, oltre al prednisone). La scelta del secondo agente da utilizzare dipende dal caso, ma posso dire che ottengo i maggiori risultati con l'aggiunta di infusioni endovenose di Cytosar. Queste infusioni vengono generalmente somministrate a una dose iniziale di 2 mg/m² EV in 200 ore ogni 2 giorni, per poi estendersi a 8 giorni in base alle condizioni del paziente.

PROGNOSI

In passato, la prognosi per questi casi era sempre grave, tuttavia, con una maggiore comprensione del processo patologico e una diagnosi precoce, questi pazienti possono guarire. Per la prognosi, applico ai proprietari la regola del 3: la baso sulle condizioni del paziente 3 giorni, 3 settimane e 3 mesi dopo il trattamento. È importante che i proprietari si rendano conto che questi pazienti non guariscono mai, il nostro obiettivo è portarli in remissione. Pertanto, le ricadute sono sempre possibili, anche anni dopo il completamento del trattamento. Per questo motivo, e per il fatto che alcune delle mie ricadute più gravi si sono verificate dopo la somministrazione di vaccini, sconsiglio la vaccinazione a questi pazienti sia durante che dopo il trattamento.

 

SOMMARIO

Le malattie infiammatorie del sistema nervoso sono più diffuse di quanto si pensi ed è importante includere questa patologia nella diagnosi differenziale dei pazienti neurologici.

Si prega di notare che le opinioni e i punti di vista di questo autore non sono direttamente o indirettamente approvati da VETgirl.

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