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In questa VETgirl blog, esaminiamo il trattamento per leptospirosi canina, compreso un ulteriore trattamento per il cane leptospirosi, insieme ai rischi zoonotici e alle misure preventive (ad es. vaccini, ecc.).

Terapia fluida
Nel paziente con leptospirosi, somministrazione endovenosa aggressiva (IV) fluidoterapia è indicato poiché molti pazienti sono spesso fortemente poliurici, disidratati e azotemico. In generale, un cristalloide isotonico bilanciato di mantenimento (p. es., LRS, Norm-R) può essere utilizzato con un mantenimento 2.5-4.5X, e può essere necessario il monitoraggio di dentro e fuori per guidare il trattamento (in base alla gravità della poliuria osservata in pazienti con leptospirosi). Il paziente deve essere valutato attentamente per assicurarsi che non si verifichi un sovraccarico di volume, in particolare nei pazienti con malattia cardiopolmonare. La fluidoterapia deve essere continuata fino alla risoluzione dell'azotemia e dei segni clinici (tipicamente 2-4 giorni); I fluidi EV devono quindi essere gradualmente ridotti per garantire che la poliuria si sia risolta e che il paziente possa mantenere l'idratazione.

Obiettivi della fluidoterapia
L'esame obiettivo seriale è indispensabile per valutare adeguatamente lo stato di idratazione di un paziente, controllando il ritorno del turgore cutaneo, l'aumento di peso appropriato e l'umidità delle membrane mucose. Tuttavia, i risultati dell'esame obiettivo sono soggettivi e una disidratazione <5% è soggettiva e difficile da valutare all'esame obiettivo. L'uso simultaneo della valutazione di PCV/TS, glicemia, azoto ureico nel sangue (BUN o AZO), peso, diuresi (UOP), peso specifico delle urine (USG) e sete può essere utilizzato in combinazione con i risultati dell'esame fisico per migliorare valutare lo stato di idratazione.

Volume di cellule confezionate/solidi totali, glucosio nel sangue e sangue, urea, azoto (BUN/AZO)
I pazienti in terapia con liquidi IV devono essere sottoposti a esami del sangue giornalieri (inclusi PCV/TS, glicemia, elettroliti, pannello renale o biochimico) durante il ricovero. Poiché i pazienti spesso manifestano emoconcentrazione quando sono disidratati (p. es., PCV/TS 55%/7.8 g/dl), l'obiettivo della fluidoterapia è garantire che questi numeri migliorino con una terapia appropriata (coerentemente con l'emodiluizione). Idealmente, il PCV/TS in un paziente normale, sano dal punto di vista sistemico, con liquidi IV a livello del mare dovrebbe essere del 35%/5.0 g/dl. In effetti, l'apporto di ossigeno è massimo con un PCV/TS così "emodiluito", poiché c'è una minore viscosità dei globuli rossi e una "fangosità". Si noti che alcuni pazienti con leptospirosi possono avere un'anemia non rigenerativa da lieve a moderata; l'obiettivo dovrebbe essere ancora quello di emodiluire il paziente e le proteine ​​totali/i solidi dovrebbero essere usati come guida più appropriata in questa situazione. Possiamo ancora valutare la PCV/TS in pazienti anormali e metabolicamente inappropriati. Classicamente, un gatto geriatrico, cachettico e disidratato dal 10% al 12% con insufficienza renale cronica può presentarsi con un PCV/TS del 28%/11 g/dl. Una volta che il paziente è adeguatamente idratato, la PCV/TS può ridursi al 20%/7 g/dl, smascherando l'anemia da carenza di eritropoietina.

Gravità specifica dell'urina (USG)
In pazienti sani normali, l'USG può essere valutato in pazienti in terapia con liquidi IV per aiutare a valutare lo stato di idratazione. Idealmente, l'USG dovrebbe essere misurata prima della somministrazione di liquidi per consentire la valutazione della funzione renale. I pazienti disidratati con urina concentrata dimostrano un'adeguata funzionalità renale (gatto > 1.040, cane > 1.025) – in altre parole, i reni lavorano e cercano di assorbire quanta più acqua possibile dall'urina. Una volta iniziata la somministrazione di liquidi endovenosi, i pazienti normali e sistemicamente sani dovrebbero avere urina isostenurica. I pazienti trattati con fluidi IV per > 6-12 ore dovrebbero avere un'adeguata diluizione di USG e l'obiettivo finale della fluidoterapia e un'adeguata idratazione dovrebbero essere USG da 1.015 a 1.018 su fluidi IV. I pazienti trattati con fluidi IV con USG > 1.020 sono ancora probabilmente disidratati e dovrebbero essere trattati in modo più aggressivo con fluidi IV se persistono altri parametri di disidratazione (p. es., emoconcentrazione). L'idratazione può essere determinata valutando il colore, il volume e l'USG dell'urina. Un paziente che è ancora disidratato mentre è ricoverato in ospedale con liquidi EV può avere una diminuzione della UOP e urine di colore giallo scuro (a condizione, ad esempio, che non siano presenti pigmentazione, mioglobinuria o bilirubinuria). Questo è il risultato del rilascio dell'ormone antidiuretico e della stimolazione renina-angiotensina, con conseguente massimo assorbimento di acqua libera e sodio. Sfortunatamente, nel paziente con leptospirosi, PU/PD può verificarsi a causa del diabete insipido nefrogenico acquisito, quindi sarà difficile utilizzare l'USG come linea guida per lo stato di idratazione.

Uscita di urina (UOP)
La UOP deve essere attentamente monitorata, in particolare nei pazienti azotemici con leptospirosi. La fluidoterapia dovrebbe essere diretta verso il raggiungimento di uno stato di idratazione e l'abbinamento dei dettagli, in base alla UOP del paziente. Si noti che la UOP normale è di 1-2 ml/kg/ora, ma molti di questi pazienti affetti da leptospirosi presentano una grave poliuria. Anche in questo caso, si può valutare lo stato di idratazione del paziente valutando il volume e l'USG dell'urina. Un'eccessiva minzione con urina diluita e limpida può indicare una terapia di fluidi EV copiosa o eccessiva, mentre l'ipersenturia può suggerire una disidratazione in corso e può essere ulteriormente giustificata una rianimazione con liquidi aggressiva. Se la UOP è ridotta (particolarmente nei pazienti azotemici), devono essere iniziati la fluidoterapia e il supporto vasopressorio (per aumentare il flusso sanguigno renale) per prevenire l'anuria (< 0.5 ml/kg/ora) o l'oliguria (< 1 ml/kg/ora). Se la UOP sta diminuendo e la funzione renale è normale (basata su creatinina, BUN e USG prefluidoterapia), il paziente deve essere rivalutato per lo stato di idratazione e la fluidoterapia aggiustata come indicato.

• UOP normale: 1-2 ml/kg/ora
• Oliguria: 0.5–1 ml/kg/ora
• Anuria: < 0.5 ml/kg/ora

Si noti che malattie sottostanti come la leptospirosi; diuresi post-ostruttiva (ostruzione posturale); diabete mellito (con diuresi osmotica secondaria dovuta a glicosuria); diabete insipido; ipertiroidismo (aumento della velocità di filtrazione glomerulare a causa dell'aumento del tasso metabolico); e l'insufficienza renale cronica (incapacità di concentrarsi e assorbire l'acqua in modo adeguato) possono causare perdite idriche drammatiche attraverso i reni e questi pazienti possono aver bisogno di una maggiore quantità di liquidi per compensare le perdite in corso. Allo stesso modo, questi processi patologici ci impediscono di differenziare la malattia renale da quella prerenale sulla base della sola USG, poiché questi pazienti hanno isostenuria a causa della malattia metabolica. Indipendentemente da ciò, possono essere necessari una terapia fluida e un monitoraggio delle urine appropriati (p. es., "misurazione di dentro e fuori"), in particolare nell'insufficienza renale azotemica e oligurica.

Terapia antibiotica
Nel paziente con sospetto di leptospirosi, deve essere iniziata una terapia antibiotica appropriata e tempestiva (idealmente dopo che sono state presentate analisi del sangue pre-trattamento). Gli obiettivi della terapia antibiotica sono di eliminare la leptospiremia e di eliminare le leptospire dalle cellule tubulari renali e dallo stato di portatore renale). Gli antibiotici appropriati includono le penicilline (p. es., tra cui ampicillina, amoxicillina, amoxicillina/acido clavulanico, penicillina, ecc.) e doxiciclina. Nell'uomo sono efficaci anche l'uso di ceftriaxone e cefotaxime. L'uso dei fluorochinoloni è controverso, poiché l'efficacia in un modello di criceto non è riuscita a eliminare le leptospire dai reni e dal sangue. Basato sul Dichiarazione di consenso ACVIM, l'antibiotico di scelta è la doxiciclina (5 mg/kg PO o EV ogni 12 ore per 2 settimane). Le leptospire possono diffondersi nelle urine per mesi se non viene attuato un uso appropriato di antibiotici.

Supporto gastrointestinale
I pazienti azotemici devono essere trattati con chelanti del fosfato (p. es., idrossido di alluminio) se iperfosfatemici, insieme a protettivi gastrointestinali (p. es., omeprazolo, pantoprazolo, famotidina, sucralfato, ecc.) per presunta gastrite uremica. Gli antiemetici (p. es., maropitant, ondansetron, dolasetron) devono essere implementati per il comfort del paziente e per trattare la nausea.

Antiemetici:
• Maropitant: 1 mg/kg SQ q. 24 ore
• Ondansetrone: 0.1-0.2 mg/kg EV q. 8-12 ore
• Dolasetron: 0.5-1 mg/kg SQ, IV q. 24 ore
• Metoclopramide: 0.1-0.5 mg/kg SC, IV q. 8 ore o 1-2 mg/kg/giorno come CRI IV

Farmaco che altera il pH gastrico:
Bloccanti H2:
• Famotidina: 0.5-1 mg/kg IV, QS q. 12-24 (minimo p-450)
• Ranitidina: 0.5-2 mg/kg, IV, PO, QS q. 8-12 (moderato p-450)
• Cimetidina: 5-10 mg/kg IV, PO, QS q. 6-8 (la maggior parte p-450)

Inibitori della pompa protonica:
• Omeprazolo: 0.5-1 mg/kg PO q. 24 ore
• Pantoprazolo: 1 mg/kg EV q. 24 ore

Antiulcera:
Sucralfato 100-1 g PO q. 8 ore

Rischi zoonotici
Negli animali che sviluppano la leptospirosi acuta, occorre prestare attenzione per prevenire zoonotici propagazione. L'uso di un'igiene appropriata (compresi occhiali protettivi, camici, guanti, ecc.) Dovrebbe essere usato quando si maneggia il paziente e i fluidi corporei durante il ricovero. I proprietari di animali domestici dovrebbero anche essere avvertiti del rischio zoonotico. Una soluzione di candeggina al 10%, disinfettante a base di iodio, perossido di idrogeno accelerato e soluzioni di ammonio quaternario possono essere utilizzate contro le leptospire. Allo stesso modo, altri animali domestici in casa dovrebbero essere valutati per i segni clinici e, se sani, vaccinati per attivare una risposta immunitaria.

Prognosi
La prognosi per la leptospirosi è da discreta a buona, a condizione che si possa iniziare un trattamento aggressivo. È stato riportato che la sopravvivenza è di circa l'80% nei cani, sia nei cani trattati in modo conservativo (p. es., liquidi EV) sia in quelli trattati in modo più aggressivo con l'emodialisi. In quei cani che sviluppano complicanze polmonari, la prognosi è più sfavorevole, con tassi di mortalità riportati (dall'Europa) del 36-42%.1 I proprietari di animali domestici devono essere avvertiti dei rischi di insufficienza renale cronica come conseguenza secondaria dell'infiammazione renale cronica.

Frodi
Poiché l'eliminazione dei microrganismi può persistere (p. es., leptospuria) per settimane o mesi, la prevenzione è imperativa. Nonostante la buona prognosi per la leptospirosi, nei cani è necessaria una cura preventiva aggressiva. Ciò contribuirà a ridurre al minimo il rischio zoonotico per i proprietari di animali domestici e i professionisti veterinari; aiutare a ridurre al minimo lo stato di portatore cronico nei cani (che può portare a un'ulteriore diffusione); prevenire costosi ricoveri ospedalieri; e ridurre al minimo il rischio di lesioni croniche (insufficienza renale cronica). Un pacchetto di prevenzione della leptospirosi dovrebbe essere avviato con quanto segue:

• Cambiamenti ambientali: questo dovrebbe essere avviato per includere il controllo dei roditori; recinzione adeguata; e modifiche paesaggistiche per rimuovere l'acqua stagnante / stagnante.
• Vaccinazione annuale: la decisione di vaccinare dovrebbe essere basata su un'area endemica, sull'esposizione del cane e sui fattori di rischio (ad es. accesso a corsi d'acqua/acqua stagnante o fauna selvatica urbanizzata). Idealmente, dovrebbe essere utilizzata la vaccinazione con un ceppo di leptospirosi a 4 vie. La vaccinazione è importante per aiutare a prevenire/aiutare a prevenire lo spargimento per ridurre l'infezione di altri animali e la possibile esposizione umana.

Diritto d'autore, VETgirl, 2014.

Referenze
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