Aprile 2024

In questa VETgirl formazione continua veterinaria online blog, Il Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC discute la valutazione obiettiva della funzione sistolica del ventricolo sinistro mediante l'ecografia cardiaca focalizzata (FCU) nel cane e nel gatto.

A cura del Dott. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Valutazione obiettiva della funzione sistolica ventricolare sinistra mediante ecografia cardiaca focalizzata

Gli obiettivi di questo blog sono:

1. Immagine del ventricolo sinistro da più angolazioni.
2. Identificare la funzione sistolica normale e ridotta.
3. Misurare l'accorciamento frazionario e la variazione dell'area frazionaria.
4. Comprendere la frazione di eiezione.

Le visualizzazioni:

  • PLAX4
  • PSAX-pap

Valutazione oggettiva del ventricolo sinistro (LV)
L'ultima volta abbiamo discusso della funzione sistolica del ventricolo sinistro. Ricordiamo, stiamo assistendo alla contrazione del ventricolo sinistro, che dipende dalle condizioni di carico (precarico, postcarico), dalla contrattilità intrinseca (non misurabile) e dalla frequenza cardiaca. Non stiamo valutando la prestazione cardiaca né la contrattilità.

Le misurazioni oggettive del ventricolo sinistro possono essere eseguite utilizzando macchine ad ultrasuoni. Questi parametri sono stati tutti studiati in cliniche di cardiologia, tipicamente in pazienti relativamente stabili senza i cambiamenti minuto per minuto che potremmo osservare in terapia intensiva. Pertanto, l’applicazione di questi parametri ai pazienti critici dovrebbe essere effettuata con cautela.

Accorciamento frazionario (FS)
FS è la differenza proporzionale tra una dimensione lineare del LV in diastole e sistole. Si calcola utilizzando l'equazione:

FS = LVIDd – LVID / LVIDd x 100

Dove LVIDd e LVIDs sono i diametri interni del ventricolo sinistro in diastole e sistole. Può essere misurato in 2d (modalità B) o modalità M tramite le visualizzazioni PLAX4 o PSAX-pap (vedere Figure 1 e 2). I valori canini normali sono spesso compresi tra il 25 e il 45%, sebbene possano essere accettabili anche valori compresi tra il 20 e il 50%.(1,2) Idealmente, dovrebbero essere consultati i riferimenti specifici della razza, poiché razze specifiche - ad esempio, Whippet, Levrieri, Doberman, Alani: potrebbero avere intervalli di riferimento inferiori.(2) Anche il limite inferiore misurato in PLAX4 potrebbe essere inferiore (19%).(1) I cani atletici potrebbero avere una FS ridotta e spesso il loro ventricolo sinistro potrebbe apparire leggermente dilatato.(2) Per i gatti , il limite inferiore è intorno al 30% e comunemente si registra FS > 40%.(2)

Figura 1a: Vista PLAX4 in modalità B che mostra la misurazione del diametro interno del ventricolo sinistro in diastole (LVIDd) e in sistole (LVID). Foto per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

 

Figura 1b: In modalità M, l'LVIDd viene tradizionalmente misurato al picco dell'onda Q sull'ECG; tuttavia, in questo esempio (o quando un ECG non è disponibile), la LVIDd viene misurata nel punto più largo e la LVID nel punto più stretto. La tempistica della misurazione LVIDd deve essere specificata nella cartella clinica. Foto per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

 

Figura 2a: Visualizzazione PSAX-pap in modalità B che mostra la misurazione del diametro interno del ventricolo sinistro in diastole (LVIDd) e in sistole (LVID). Foto per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

 

Figura 2b: Visualizzazione PSAX-pap in modalità M che mostra la misurazione del diametro interno del ventricolo sinistro in diastole (LVIDd) e in sistole (LVID). Foto per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Dati non pubblicati del nostro laboratorio hanno studiato la FS nei cani.† In PLAX4 e PSAX-pap, sia in modalità B che M, la FS eseguita da due non cardiologi aveva un accordo relativamente scarso con il cardiologo. Il nostro non cardiologo più esperto (io) presentava una variabilità inferiore quando misurava la FS due volte nello stesso paziente, sebbene in modalità B PLAX4 tale variabilità fosse clinicamente inaccettabile; il nostro non cardiologo meno esperto presentava una variabilità inaccettabile per tutte le misurazioni FS. Quando eseguita da due cardiologi, la variabilità tra operatori era elevata e gli autori mettevano in guardia contro una sovrainterpretazione delle differenze in FS < 18%! (3)

FS soffre di molte altre limitazioni. Richiede un'acquisizione appropriata dell'immagine, compreso l'allineamento del VS e la qualità dell'immagine. Richiede inoltre il posizionamento appropriato del calibro o della linea di campionamento in modalità M che, se non posizionato correttamente, può portare a una sottostima o sovrastima enorme (vedere Figura 3). Dato che ci sono due misurazioni (LVIDd e LVIDs), c'è il doppio della possibilità di errore di misurazione, che può essere aggravato dall'equazione. Nei pazienti con aritmie, blocchi di branca e anomalie della parete regionale, la FS potrebbe non essere una misura accurata della funzione sistolica. Infine, poiché la FS considera una singola fetta lineare della LV, fornisce informazioni molto limitate sulla funzione complessiva.

Figura 3: Vista PLAX4 che mostra la possibilità di sovrastimare o sottostimare il diametro interno del ventricolo sinistro. La linea rosa è per lo più corretta (è stata spostata leggermente apicalmente per aumentare la visibilità ma in genere viene misurata più verso la base). La linea rossa termina presto, poiché il muscolo papillare ha contaminato la vista, determinando una sottostima. La linea verde ha un angolo errato, con conseguente sovrastima. Foto per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Variazione dell'area frazionaria (FAC)
Invece di una singola misurazione lineare, per la FAC si delinea la superficie interna del ventricolo sinistro all'interfaccia sangue-endotelio in PSAX-pap (vedere Figura 4). I muscoli papillari dovrebbero essere esclusi. Ciò fornisce l'accorciamento del ventricolo sinistro in più dimensioni minori, sebbene rimanga solo su una singola fetta del cuore. Può essere vantaggioso quando l'allineamento M-mode non è ottimale o quando c'è dissincronia tra il setto ventricolare e la parete libera del ventricolo sinistro.(2) I valori normali sono circa > 35% nei cani. (2)

Figura 4: PSAX-pap con l'area misurata sia in diastole che in sistole. Sono stati esclusi i muscoli papillari. Si noti che, soprattutto nella sistole, l'interfaccia sangue-endotelio può non essere chiara, il che può causare errori. È importante sottolineare che la FAC è > 60%, che è ben superiore al 35%, quindi per la FCU possiamo concludere che non vi è alcuna disfunzione sistolica apparente. Foto per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Frazione di eiezione (EF)
La frazione di eiezione viene generalmente misurata utilizzando il metodo dei dischi (vedere Figura 5). (2) In FCU, viene misurato tramite PLAX4 garantendo la completa inclusione del LV. La cavità ventricolare sinistra all'interfaccia sangue-endotelio è delineata in diastole e poi in sistole per lo stesso battito cardiaco. La macchina divide l'area in una serie di dischi, calcola i volumi stimati e li somma. La frazione di eiezione si ottiene dalla formula:

EF = LVEDV – LVESV / LVEDV x 100

Figura 5a: PLAX4 che mostra la misurazione dei volumi diastolico e sistolico finale del ventricolo sinistro. Si noti come l'interfaccia sangue-endotelio possa non essere chiara, soprattutto in sistole, il che può portare ad errori. Questo è comune con le immagini ottenute da non cardiologi. Tuttavia, la FE è > 60%, quindi è improbabile che sia presente una disfunzione sistolica. Foto per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Figura 5b: PLAX4 mostra le stesse misurazioni ma è presente un muscolo papillare che contamina la vista (delineato in verde). Questo è un problema comune: se proviamo ad escludere il muscolo papillare, possiamo sovrastimare il volume (qui si osserva una leggera sovrastima in sistole); se includiamo il muscolo il risultato è una marcata sottostima del volume. Foto per gentile concessione del Dr. Christopher Kennedy, DACVECC, DECVECC

Dove LVEDV e LVESV sono i volumi telediastolici e telesistolici. I valori canini normali sono > 45%. (1) Ci sono molti vantaggi in questa metodologia. Anche se tecnicamente considera un solo piano – in medicina umana si usa il metodo bi-piano – copre una sezione più rilevante del cuore, considerando l’accorciamento lungo la sua lunghezza, piuttosto che in una sola fetta orizzontale. Fornisce inoltre i volumi, superando uno dei limiti di altri metodi di valutazione della funzione sistolica del ventricolo sinistro nella FCU, poiché possiamo ricavare il volume sistolico (SV = LVEDV – LVESV). Con SV, possiamo ricavare CO. Possiamo anche considerare i volumi individualmente: come guida approssimativa, LVEDV dovrebbe essere < 3 ml/Kg e LVESV < 1.5 ml/Kg, e valori superiori a questo suggeriscono disfunzione sistolica e/o volume LV sovraccarico. (1)

Quindi, utilizzando il metodo dell’approccio dei dischi, possiamo considerare la funzione sistolica del VS (FE), lo stato del volume del VS (LVEDV, LVESV) e la gittata cardiaca ([LVEDV – LVESV] x HR).

Le limitazioni più importanti sono l'errore di acquisizione e l'errore di misurazione. Ottenere il LV perfettamente è difficile nei pazienti critici. Sono comuni immagini fuori angolo, immagini invase dai muscoli papillari e scorcio (sottovisualizzazione della lunghezza del ventricolo sinistro). Spesso l'apice del ventricolo sinistro non è visibile, l'interfaccia sangue-endotelio è confusa o i muscoli papillari confondono i confini. Prova a far scorrere la sonda ventralmente, lavora sulla massimizzazione della lunghezza del ventricolo sinistro, rimuovi i muscoli papillari dal settore e assicurati di poter vedere l'apertura della valvola mitrale. Prova a spegnere le luci, abbassa il guadagno complessivo ed esegui almeno tre misurazioni. A volte non è possibile visualizzare o misurare in modo appropriato il VS, nel qual caso non è necessario utilizzare i volumi EF e LV. In caso di dubbi, chiedi aiuto a un cardiologo.

Vale la pena notare che la dilatazione del ventricolo sinistro può essere associata a una migliore sopravvivenza nella sepsi e che l'EF non è associata alla sopravvivenza nella sepsi umana.(4,5) Ciò sottolinea la necessità di integrazione clinica: non è sufficiente eseguire la sola FCU.

Riferimenti e approfondimenti:
1. Visser LC, Ciccozzi MM, Sintov DJ, Sharpe AN. Quantificazione ecocardiografica delle dimensioni e della funzione del cuore sinistro in 122 cani sani: uno studio prospettico che propone intervalli di riferimento e valuta la ripetibilità. J veterinario stagista Med. 2019 settembre;33(5):1909-1920. doi: 10.1111/jvim.15562.
2. Ecocardiografia. In: Malattie cardiovascolari negli animali da compagnia Cane, gatto e cavallo. Ware WA e Bonagura JD (a cura di), 2a edizione. Boca Raton, Florida, Stati Uniti; pp.95-106.
3. Dukes-McEwan J, francese AT, Corcoran BM. Ecocardiografia Doppler nel cane: variabilità e riproducibilità della misurazione. Ecografia radiologica veterinaria. 2002 marzo-aprile;43(2):144-52. doi: 10.1111/j.1740-8261.2002.tb01662.x.
4. Zanotti Cavazzoni SL, Guglielmi M, Parrillo JE, Walker T, Dellinger RP, Hollenberg SM. La dilatazione ventricolare è associata a un miglioramento delle prestazioni cardiovascolari e della sopravvivenza nella sepsi. Petto. 2010 ottobre;138(4):848-55. doi: 10.1378/petto.09-1086.
5. Boissier F, Aissaoui N. Cardiomiopatia settica: diagnosi e gestione. J Intensivo Med. 2021 dicembre 27;2(1):8-16. doi: 10.1016/j.jointm.2021.11.004.

† Dati non pubblicati del mio dottorato di ricerca in corso.

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