In questa VETgirl formazione continua veterinaria online blog, esaminiamo l'uroaddome nei cani. Abbiamo anche parlato di come diagnosticare l'uroaddome in un precedente blog VETgirl qui.

Che tipo di prognosi date ai clienti dopo aver diagnosticato al loro animale domestico un uroaddome? Consiglia una gestione medica o un intervento chirurgico? La capacità di utilizzare strumenti diagnostici comuni nella struttura veterinaria per ottenere informazioni prognostiche è fondamentale per la pratica quotidiana del veterinario. Purtroppo, la medicina veterinaria è ancora priva di informazioni prognostiche per molte delle nostre malattie degli animali domestici incontrate. Le cause comuni di un uroaddome negli animali domestici includono lesioni traumatiche al bacino, lacerazioni uretrali durante la deostruzione manuale (p. es., sbloccaggio) e la chirurgia per i calcoli urinari.

Quindi, Grimes et al di UGA e LSU hanno voluto valutare la prognosi dei cani affetti da uroaddome spontaneo ottenuto da varie cause come traumi, ostruzione, iatrogena (es. cistocentesi) e da cause sconosciute in un recente studio chiamato "Esiti nei cani con uroaddome: 43 casi (2006-2015). "

Rinfreschiamo la nostra comprensione della fisiopatologia alla base dell'uroaddome e delle anomalie biochimiche prodotte. Quando l'urina fuoriesce dal sistema urinario nell'addome, sia il potassio che la creatinina dall'urina fuoriuscita si accumuleranno nel versamento addominale. Il rivestimento peritoneale può riassorbire il potassio in modo più efficiente della creatinina, determinando un'iperkaliemia periferica. Per rimuovere parte del potassio circolante, i reni rispondono concentrandolo nelle urine. Tuttavia, a causa dell'interruzione urinaria, questa urina carica di potassio penetra nell'addome e crea una maggiore concentrazione di potassio nel versamento addominale rispetto al sangue periferico. La concentrazione di creatinina del versamento addominale sarà superiore alla concentrazione di creatinina periferica perché la creatinina non può essere facilmente assorbita attraverso la membrana peritoneale e rimane bloccata nel versamento addominale. Si verifica uno spostamento dell'acqua corporea, favorendo il movimento dell'acqua lungo un gradiente di concentrazione creato dal versamento addominale di creatinina nell'addome. Il conseguente spostamento dei fluidi provoca ipovolemia e disidratazione.

I rapporti creati dalla differenza tra accumulo di potassio e creatinina all'interno del versamento addominale e le concentrazioni circolanti periferiche possono aiutare il veterinario nella diagnosi dell'uroaddome. Schmiedt et. al descrivere in un articolo JVECC 2001, "Valutazione del liquido addominale: rapporti creatinina e potassio nel sangue periferico per la diagnosi di uroperitoneo nei cani” come confrontare e valutare questi confronti diagnostici per la diagnosi di un uroperitoneo come segue: creatinina effusione > 4X rispetto al limite superiore di riferimento della creatinina sierica, una creatinina effusione che è 2X o > 2X quella della creatinina sierica e un effusione potassio che è maggiore di 1.4 volte quello del potassio sierico sono tutti favorevoli a un uroperitoneo. Se nel paziente vengono identificati 2 o più di questi test, Schmiedt et. Tutti dicono che questi test combinati offrono il 100% di sensibilità e specificità per la diagnosi di un uroperitoneo.

Quindi, dopo aver identificato che il tuo paziente ha un uroperitoneo, cosa puoi dire sulla prognosi con il trattamento per questo paziente?

Grimes et al. valutato retroattivamente i record di 43 cani tra il 2006 e il 2015. I criteri di inclusione per questo studio includevano almeno uno dei seguenti: ESCr > 2, stravaso identificabile di materiale di contrasto dal tratto urinario o identificazione chirurgica di una perdita urinaria dal tratto urinario . Quando si valutano i test diagnostici biochimici descritti sopra per l'identificazione di una perdita di urina addominale, l'ESCR > 2 ha avuto successo il 90% delle volte, l'ESKr > 1.4 ha avuto successo il 57% delle volte e l'imaging con mezzo di contrasto ha avuto successo l'87% del tempo. Un'informazione importante da trarre da questi risultati è che quando si lavora su un paziente per versamento addominale, questi diagnostici descritti non cattureranno il 100% di tutti gli uroperitonei. Soggettivamente, ho scoperto che le perdite urinarie più piccole rilevate precocemente non riusciranno a produrre questi cambiamenti biochimici patognomonici descritti sopra, ma si alzeranno da qualche parte vicino ai valori di soglia.

Nell'arco di 9 anni della revisione della cartella clinica di questo studio, le interruzioni urinarie sono state principalmente causate da traumi (47%), ostruzione (21%) e cause iatrogene (16%), con il 16% lasciato da cause sconosciute. La vescica urinaria era la sede più comune (56%) di perdite urinarie, seguita dall'uretra (26%), non determinata (9%), dal rene (5%), dall'uretere (2%) e da una combinazione di entrambi i reni. e vescica (2%).

La maggior parte dei canini [37 (86%)] in questo studio sono stati trattati con trattamento chirurgico per il loro uroperitoneo. Per il 92% dei casi chirurgici, il difetto urinario è stato identificato al momento dell'intervento e corretto. Per il restante 8% in cui non è stato trovato un difetto durante l'intervento chirurgico, hanno ricevuto un catetere urinario a permanenza, o sono stati soppressi o sono morti. Questo studio ha rilevato che, sebbene la maggior parte dei candidati chirurgici abbia ricevuto studi di contrasto preoperatori per tentare la localizzazione dell'interruzione urinaria, questa modalità non ha aumentato la probabilità di trovare l'interruzione urinaria durante l'intervento chirurgico. Tuttavia, gli autori raccomandano ancora di eseguire studi di contrasto prima dell'intervento chirurgico. Le complicanze intraoperatorie per i canini trattati chirurgicamente includevano ipotensione, bradicardia, emorragia, rigurgito e morte. Le complicanze postoperatorie includevano morte, rigurgito, continua perdita di urina, polmonite ab ingestis, CID, infezione incisionale, peritonite settica derivante da infezione incisionale, incontinenza urinaria e anemia. I tubi per cistotomia sono stati posizionati solo in pazienti affetti da ostruzioni che non potevano essere risolte. I cateteri urinari sono stati posizionati dopo l'intervento in poco più della metà (58%) dei pazienti trattati chirurgicamente. In uno dei due ospedali in questo studio, era comune posizionare un drenaggio peritoneale prima dell'intervento chirurgico quando veniva diagnosticato un uroaddome. C'è stata una tendenza verso una diminuzione della mortalità in questi pazienti, ma questo non è riuscito a raggiungere la significatività statistica. Sulla base di questa tendenza favorevole, gli autori raccomandano di posizionare drenaggi peritoneali allo scopo di aiutare a stabilizzare le anomalie biochimiche in questi pazienti prima dell'anestesia per l'intervento chirurgico (tuttavia, ancora una volta, questo non è statisticamente significativo!). Soggettivamente, raccomando che se non è possibile posizionare un drenaggio peritoneale, i medici dovrebbero tentare di drenare quanto più possibile l'urina dall'addome e potrebbe essere necessario ripetere il drenaggio per aiutare a stabilizzare il paziente (ad es., il buon vecchio trucco dell'addominocentesi + cateterismo).

Solo 6 (14%) dei cani sono stati trattati con una gestione medica che ha comportato il posizionamento di un catetere urinario e/o uno stent uretrale per neoplasia ostruttiva. I siti più comuni di interruzione urinaria in questi pazienti erano la vescica urinaria o l'uretra. La maggior parte di questi casi si è risolta 3 giorni dopo il posizionamento del catetere urinario. Uno dei cani con il catetere urinario tirato il giorno 4 ha avuto una recidiva di uroaddome che si è poi risolta dopo altri 8 giorni di deviazione del catetere urinario.

Complessivamente, il 79% dei cani è sopravvissuto alla dimissione (tasso di mortalità del 21%). Questo studio non è riuscito a mostrare una differenza significativa nel tasso di sopravvivenza tra i cani con rottura della vescica urinaria e quelli con rottura dell'uretra e la causa della rottura non era correlata con la sopravvivenza. È anche importante notare che le concentrazioni di creatinina sierica e BUN non erano correlate alla sopravvivenza alla dimissione, quindi non rinunciare a questi pazienti indipendentemente da quanto siano azotemici! Non sorprende che i cani gestiti chirurgicamente che hanno sviluppato complicanze intra o postoperatorie fossero quelli con maggiori probabilità di non sopravvivere alla dimissione. Il sito più comune di perdita urinaria era la vescica, seguita dall'uretra, e la causa più comune di interruzione urinaria era il trauma da corpo contundente. Sebbene il posizionamento di un drenaggio peritoneale prima dell'intervento chirurgico non abbia prodotto un miglioramento statisticamente significativo dei tassi di mortalità, gli autori raccomandano il posizionamento del drenaggio peritoneale in caso di uroaddome per migliorare la stabilizzazione del paziente.

In caso di dubbio, non rinunciare a questi uroaddomi: anche se il loro esame del sangue può sembrare terribile, con una diagnosi, un trattamento e una terapia rapidi, questi pazienti possono farcela!

Abbreviazioni:
ESCr = rapporto versamento/creatinina sierica
ESKr = rapporto versamento/potassio sierico

Testimonianze:
1. Grimes JA, Fletcher JM, Schmiedt CW. Esiti nei cani con uroaddome: 43 casi (2006–2015). J Am Vet Med Assoc 2018;252(1):92-97.

2. Schmiedt C, Tobias, KM, Otto CM. Valutazione del fluido addominale: creatinina nel sangue periferico e rapporti di potassio per la diagnosi di uroperitoneo nei cani. J Vet Emerg Crit Care 2007;11(4):275–280.

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