Di oggi VETgirl il blog di formazione continua veterinaria online è della dott.ssa Lisa Powell, DACVECC. Lei è un consulente senior per Consulenze critiche, LLC. In questo blog in due parti, esaminerà l'importanza della fluidoterapia in medicina veterinaria!

Paziente 911: Fluidoterapia (Parte 1)
Scritto dalla Dott.ssa Lisa Powell, DACVECC

I pazienti veterinari emergenti spesso richiedono la rianimazione con liquidi. Lo shock cardiovascolare, la grave disidratazione, la sepsi e la sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS) sono esempi di squilibri fisiologici che traggono beneficio dalla somministrazione di liquidi per via endovenosa. Il tipo di uso, dosaggio e frequenza dei fluidi dipende dalla gravità dei segni clinici, dal processo patologico sottostante e dalle comorbidità che possono essere presenti.

Tipi di fluidi

Cristalloidi
I fluidi cristalloidi sono composti da acqua, elettroliti, un tampone e possono includere destrosio. I cristalloidi sono formulati come sostitutivi, di mantenimento e ipertonici. Nei pazienti emergenti, i liquidi sostitutivi e la soluzione salina ipertonica sono i cristalloidi che vengono utilizzati. I liquidi sostitutivi sono indicati nel trattamento della perdita di liquidi e dello shock cardiovascolare. Poiché solo il 25-30% dei cristalloidi rimane all'interno dello spazio intravascolare dopo 30 minuti di somministrazione, questi fluidi sono ideali nel trattamento della deplezione del liquido interstiziale (cioè con disidratazione). Anche la perdita di liquido intravascolare può essere trattata con cristalloidi, sebbene sia necessario somministrarne un grande volume a causa della ridistribuzione interstiziale. Esempi di fluidi sostitutivi comuni includono soluzione fisiologica (0.9% NaCl) e soluzioni di Ringer (contenenti lattato o acetato come tamponi).

I cristalloidi ipertonici includono soluzioni di cloruro di sodio, con una concentrazione compresa tra 7.2 e 23%. L'ipertonicità del fluido è dovuta alla concentrazione sempre maggiore di molecole di sodio. Quando vengono somministrate soluzioni ipertoniche, si verifica un rapido spostamento del fluido dallo spazio interstiziale allo spazio intravascolare, con conseguente aumento acuto del volume intravascolare. Per questo motivo, la soluzione salina ipertonica non deve mai essere somministrata a pazienti con grave disidratazione. L'uso principale dei cristalloidi ipertonici è quello di ottenere una rapida espansione del volume intravascolare con una dose di cristalloidi più bassa (4 ml/kg contro 30 + ml/kg per i cristalloidi sostitutivi). La dose più bassa è vantaggiosa nei pazienti più grandi e nei pazienti in cui dosi elevate di cristalloidi possono essere dannose, come nel caso di lesioni cerebrali traumatiche. I liquidi ipertonici funzionano rapidamente, ma hanno una durata d'azione molto breve. Pertanto, le soluzioni colloidali vengono spesso somministrate insieme ai fluidi ipertonici, prolungandone l'effetto.

FLUIDI IV

Colloidi sintetici
I colloidi sintetici, come i destrani e gli amidi idrossietilici (HES), sono fluidi che contengono particelle ad alto peso molecolare, consentendo a questi fluidi di aumentare la pressione osmotica plasmatica (COP), trattenendo il fluido all'interno dello spazio intravascolare e aumentando il volume intravascolare. Gli amidi idrossietilici (hetastarch, tetrastarch e pentastarch) sono i più comunemente usati, poiché è stato scoperto che i destrani inducono malattie renali nell'uomo.

Gli amidi idrossietilici sono molecole di amido esterificate contenenti amilopectina che rimangono nello spazio intravascolare dopo la somministrazione a causa del suo alto peso molecolare e del gran numero di molecole di dimensioni variabili. Le differenze tra tetraamido, pentaamido ed etaamido sono il peso molecolare medio delle particelle e il grado di sostituzione delle unità di glucosio sulla molecola dell'amido con un gruppo idrossietilico. Hetastarch ha il peso molecolare medio più alto (450 kDa), con pentastarch (260 kDa) e tetraamido (130 kDa) con pesi molecolari medi inferiori. Il peso molecolare del prodotto e il grado di sostituzione (HES 0.5, pentaamido 0.45, tetraamido 0.4) determina il COP esercitato del fluido e il tempo di degradazione. Maggiore è la sostituzione con gruppi idrossietilici, più a lungo il fluido persisterà nello spazio intravascolare. Pertanto, l'hetastarch dura circa 24 ore dopo la somministrazione, mentre il pentastarch e il tetraamido durano circa 12 ore o meno. L'α-amilasi sierica degrada gli amidi idrossietilici e l'eliminazione avviene attraverso i reni e il sistema reticoloendoteliale.

I colloidi sintetici, in particolare gli amidi a peso molecolare più elevato, sono stati associati a effetti collaterali, tra cui anomalie della coagulazione (inibizione del vWF e del fattore VIII) e aumento del potenziale sovraccarico di volume. Recenti studi sull'uomo con sepsi hanno mostrato una relazione tra l'uso di colloidi artificiali e una maggiore necessità di terapia sostitutiva renale. A causa di questi risultati, i colloidi artificiali sono ora segnalati come controindicati negli esseri umani con sepsi. Sebbene in laboratorio siano state mostrate anomalie della coagulazione, nessuno studio veterinario ha dimostrato effetti clinici dannosi sulla coagulazione con l'uso di HES. Inoltre, nessuno studio veterinario ha mostrato effetti avversi sui reni. Terapie alternative per il mantenimento del volume intravascolare sono meno disponibili nei pazienti veterinari (p. es., soluzioni di albumina) e poiché non sono stati pubblicati effetti avversi, l'uso di colloidi artificiali continua ad essere utilizzato per i pazienti settici e per quelli in shock cardiovascolare.

Prodotti del sangue
Cani e gatti che si presentano al pronto soccorso con una significativa perdita di sangue possono trarre beneficio dalla somministrazione di emoderivati ​​per sostituire le perdite. La terapia con componenti è la più ideale, poiché il paziente riceve solo la parte di sangue necessaria, diminuendo la possibilità di reazione immunitaria e sovraccarico di volume. I prodotti componenti includono globuli rossi concentrati (pRBC) e plasma. Il plasma congelato fresco (FFP) è plasma che viene immediatamente separato dai globuli rossi dopo la raccolta ed è stato conservato congelato per meno di un anno. FFP contiene tutti i fattori della coagulazione, inclusi vWF e fattori V e VIII. Dopo 1 anno di conservazione, il plasma è chiamato plasma congelato (FP), poiché i fattori labili si degradano, causando l'inattivazione del vWF e dei fattori V e VIII. Pertanto, la FFP dovrebbe essere utilizzata se il paziente è in trattamento per malattie in cui questi fattori sono necessari (deficit di vWF, DIC, ecc.). FP è spesso usato per trattare la tossicità da rodenticidi anticoagulanti, poiché tutti i fattori interessati dalla tossina sono contenuti in FP.

Conclusione
La fluidoterapia è un cardine del trattamento per i pazienti veterinari che si presentano al pronto soccorso con grave disidratazione e shock cardiovascolare. Il tipo di fluido, la quantità e la frequenza somministrati dipendono dal processo patologico sottostante, dalla gravità dei segni e dalla manifestazione dell'ipossia tissutale. L'uso di un piano fluido su misura per il paziente specifico, e con il monitoraggio continuo della risposta alla terapia, porterà alla risoluzione dell'ipossia tissutale ea un miglioramento dei risultati.

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