Marzo 2023

In questa VETgirl formazione continua veterinaria online blog, Il dottor Amy Kaplan, CVMA, DACVECC, MRCVS evidenzia una condizione non comune che può derivare da un trauma da corpo contundente nei cani e nei gatti: il pneumopericardio. Sintonizzati per saperne di più!

A cura della Dott.ssa Amy Kaplan, CVMA, DACVECC, MRCVS
Contributore VETgirl/Moderatore di webinar

Pneumopericardio in un cane post traumatico

Nel blog di formazione continua online VETgirl di oggi mettiamo in evidenza una condizione non comune che può derivare da un trauma da corpo contundente in cani e gatti... pneumopericardio e pneumo-ovunque!

Come forse "stagionato?" Dottore ECC (quei capelli grigi e quei dolori e dolori stanno davvero iniziando ...) a Cura urgente degli animali domestici, mi sento come se avessi visto uno o più di tutto al pronto soccorso. Vediamo molti pazienti con traumi veicolari e ho curato personalmente auto, biciclette, motociclette, autobus, motoslitte, treni e sì, anche un trattore investito qui nel Midwest . Il trattamento e il triage del trauma veicolare ora è un po' più simile a un riflesso: triage dello shock iniziale del paziente, bendaggio rapido delle ferite sanguinanti da affrontare in un secondo momento e, prima di tutto, valutare lo stato respiratorio del paziente e trattare eventuali condizioni potenzialmente letali . Anche se l'analisi del trauma da corpo contundente potrebbe essere un po' di routine in questo momento, ogni tanto ho la gioia di vedere un "beh, QUESTA È la prima volta!" per tenermi sulle spine.

Il caso è iniziato come molti altri pazienti investiti da un'auto prima: un Labrador retriever maschio castrato di 7 anni trasferito al nostro pronto soccorso da un veterinario rurale per consentirci di gestire le conseguenze di un sospetto (ma senza testimoni) colpito- evento in auto. I proprietari del cane lo avevano trovato alle 6 del mattino sdraiato all'aperto e cosciente, respirava molto più velocemente del solito e hanno visto del sangue sulla sua zampa anteriore. Alle 8:1, il cane era presso il loro ufficio veterinario locale dove è stato sedato con dexmedetomidina per radiografie e fasciatura della zampa (Figura XNUMX). Le cartelle cliniche riportavano prove radiografiche di pneumotorace bilaterale ed enfisema sottocutaneo, ma queste immagini non erano disponibili per la revisione al momento della presentazione.

Lesione del cane sinistro Foto della dottoressa Amanda Meyer

Figura 1. Gamba ferita. Foto per gentile concessione della dottoressa Amanda Meyer

Per tua informazione, poiché tutto è più facile con il senno di poi 20:20, ricorda che le lacerazioni non pericolose per la vita hanno una bassa priorità al triage e dovrebbero invece essere rapidamente fasciate e trattate chirurgicamente DOPO che il paziente è stato stabilizzato. La regola generale del critico? A meno che qualcosa di pericoloso per la vita (p. es., intestino, ecc.) non penzoli fuori dalla ferita, può aspettare (anche i bulbi oculari). Come critico, uso spesso la dexmedetomidina al pronto soccorso perché è un ottimo sedativo; tuttavia, sii consapevole delle sue conseguenze vasoattive. In generale, limito l'uso della dexmedetomidina nei pazienti instabili e sotto shock fino a quando non sono rianimati e stabili.

Alla visita al pronto soccorso. Quando il cane è arrivato al pronto soccorso, era in uno stato di shock scompensato. La sua pressione sanguigna non era misurabile al Doppler, aveva una frequenza respiratoria di 90 bpm e suoni polmonari dorsali assenti bilateralmente, una frequenza cardiaca di 180 bpm e una CRT prolungata per oltre 3 secondi. È stato posizionato un catetere IV ed è stata eseguita una toracocentesi del lato sinistro in cui sono stati rimossi 3 litri di aria. Un bolo da 1 litro di Normosol-R è stato somministrato per via endovenosa in 10 minuti per migliorare la perfusione, seguito da un'iniezione endovenosa di metadone per alleviare il dolore. Dopo che sia la toracocentesi che il bolo furono completati, ricontrollare la pressione sanguigna tramite Doppler mostrò una sistolica di 130 mm Hg.

Gli esami del sangue al basale (p. es., emocromo, chimica) hanno rivelato un leucogramma da stress: neutrofilia lieve di 12.35×10^3/uL (rif. 3.62-12.3×10^3/uL), linfocitopenia lieve di 0.66×10^3/uL (rif. 0.83-4.91×10^3/uL) e lieve eosinopenia di 0.03 (rif. 0.04-1.62×10^3/uL). La chimica ha mostrato un lieve aumento del fosforo di 5.4 mg/dL (riferimento 1.9-5.0 mg/dL), ALT elevata di> 1000 (riferimento 0-120 U/l) e proteine ​​totali leggermente diminuite di 5.3 (riferimento 5.5- 7.7 g/dL) con tutti gli altri valori nei normali intervalli di riferimento. I cambiamenti biochimici sono stati valutati come secondari allo shock e alla scarsa perfusione degli organi. Il monitoraggio dell'ECG ha rivelato contrazioni premature ventricolari polimorfiche (VPC) con una frequenza fluttuante tra 100-160 bpm. A causa della natura polimorfica dei VPC (e del piccolo ma potenziale rischio di progressione verso un'aritmia fatale), il paziente ha ricevuto un bolo di 2 mg/kg di lidocaina EV; i VPC si sono risolti poco dopo e hanno subito rivelato una nuova aritmia...

Durante la consulenza su questo caso da casa, ho ricevuto il testo: "Ti sembra un alternatore elettrico?" (Vedi Figura 2).

ECG elettrico alternans cane

Figura 2. Mi sembra un alternatore elettrico... Foto per gentile concessione della Dott.ssa Amanda Meyer

Ho visto forse quello che potrebbe essere un lieve alternanza elettrica con un VPC occasionale e isolato, e ho chiesto se il medico curante avesse visto qualche versamento pericardico. Il testo indietro? Figura 3 sotto!

Figura 3. Pneumo-tutto. Foto per gentile concessione della Dott.ssa Amanda Meyer

Successivamente, il radiologo a bordo avrebbe confermato i nostri sospetti: pneumotorace bilaterale, pneumomediastino, pneumoretroperitoneo, enfisema sottocutaneo e aria nel sacco pericardico (AKA-pneumopericardio)!

Allora come diavolo fa l'ARIA ad entrare nel sacco pericardico? Dopotutto, anche come critico, raramente vedo pneumopericardio nei cani!

Scusate tutti, ma purtroppo, ancora non conosciamo esattamente la teoria sul perché il pneumopericardio si sviluppi nei cani e nei gatti! Osservando solo le cause traumatiche da corpo contundente del pneumopercardio, una teoria è che si formi una piccola lacrima nel pericardio, permettendo all'aria di comunicare da una trachea lacerata, dai bronchi o dall'aria nello spazio pleurico (pneumotorace).1 Un'altra teoria dall'uomo la letteratura descrive qualcosa chiamato "effetto Macklin" in cui l'aria dagli alveoli rotti scorre lungo l'esterno dei vasi sanguigni all'interno dell'interstizio polmonare, viaggiando lungo la guaina perivascolare dove i vasi sanguigni si uniscono al cuore all'interno del pericardio.2

Quindi, la domanda era? Dobbiamo rimuovere l'aria pericardica/pneumopericardio in questo cane? Bene, proprio come con il versamento pericardico, la velocità e il volume dell'aria determineranno se dobbiamo estrarlo da lì. Quando l'accumulo di aria o fluido nello spazio pericardico si verifica rapidamente o in volumi elevati, il cuore viene compresso e il paziente può sperimentare un collasso circolatorio (questo è il tamponamento cardiaco!). Se l'accumulo è lento ea basso volume, è improbabile che il paziente manifesti effetti cardiovascolari che richiedano un intervento (p. es., non nuocere!). L'aria si risolverà nel tempo in questi casi: non è ancora noto se l'aria fuoriesca da una lacerazione pericardica o se l'aria venga riassorbita e i rapporti suggeriscono che possono essere necessarie da 24 ore a una settimana per risolversi.2,3

Allora, come ha fatto questo cane? Inizialmente, questo paziente è stato monitorato durante il giorno con l'insufflazione nasale di ossigeno. La sera la sua frequenza respiratoria era aumentata; ricontrollare le radiografie peggioramento delle sue contusioni polmonari (che è prevedibile) insieme al peggioramento del suo pneumotorace. Sono stati posizionati tubi toracici bilaterali, ma per motivi di costo, l'evacuazione continua non è stata eseguita, ma era ed è consigliata quando l'aria nello spazio pleurico si accumula a questo livello in un breve periodo di tempo. Invece, i tubi toracici sono stati aspirati in modo asettico ogni ora, con frequenza decrescente se la produzione diminuiva ad ogni aspirazione. Il tubo toracico sinistro drenava sia l'aria che circa 30-40 ml di secrezioni sierosanguinose ogni 2-3 ore. Il dolore è stato controllato con metadone e un blocco di bupivacaina nei tubi toracostomici. Poiché i parametri di perfusione del cane erano migliorati, la velocità del fluido EV è stata ridotta a 60-75 ml/kg/giorno per prevenire il sovraccarico di liquidi (che potrebbe peggiorare le contusioni polmonari). Il paziente è stato anche avviato con ampicillina/sulbactam (22 mg/kg, EV ogni 8) a causa della ferita alla zampa che non era stata ancora curata.

Il giorno seguente, il tubo toracico sinistro continuava a produrre liquido emorragico; ricontrollare le radiografie ha rivelato che il tubo toracico era migrato dorsalmente e caudalmente, quindi è stato rimosso. (Perché questi tubi toracici non rimangono semplicemente al loro posto? Il tubo toracico destro è rimasto pervio nonostante sia migrato anche caudalmente.

L'ossigenoterapia è stata interrotta dopo 24 ore, poiché il paziente stava ossigenando bene (p. es., letture di pulsossimetria del 96-97% all'aria ambiente). Il giorno 3, è stato utilizzato un blocco locale attorno alla ferita della zampa anteriore sinistra per facilitare la chiusura della ferita con una sedazione minima. Il giorno 4, il tubo toracico destro è stato rimosso e il cane è stato osservato durante la notte.

Figura 4. Giorno 4 ricontrollare le radiografie. Foto per gentile concessione della Dott.ssa Amanda Meyer

Figura 4. Giorno 4 ricontrollare le radiografie. Foto per gentile concessione della Dott.ssa Amanda Meyer

Infine, il giorno 5, il cane è stato dimesso a casa con successo. A un nuovo controllo di 3 giorni, il cane stava ancora mangiando e stava benissimo a casa, sebbene non amasse le sue attività limitate per consentire la continua guarigione (e la risoluzione del suo pneumo-tutto).

Figura 5. Il paziente Labrador più carino di sempre. Ovviamente stava mangiando una volta tornato a casa. Foto per gentile concessione della dottoressa Amanda Meyer

Sebbene raramente riportati, i casi di pneumopericardio nei cani sembrano risolversi senza alcun drenaggio dello spazio pericardico necessario. In questo caso particolare, la risoluzione radiografica è stata raggiunta a 48 ore, nonostante il persistere di pneumotorace e pneumomediastino. Altra letteratura veterinaria ha riportato la risoluzione ovunque tra i giorni 2 e 10.

Apparentemente il pneumopericardio traumatico non è così raro nei traumi da corpo contundente umano come sembra essere nella nostra letteratura veterinaria. Per cani e gatti, una rapida ricerca su Google ha rivelato solo una manciata di casi clinici, quindi spero che portare alla luce questa condizione possa aiutare gli altri di fronte a questo "beh, questa è la prima volta!" scenario. Ed è per questo che amo la medicina d'urgenza, perché anche se diventi un po' di routine con i casi di emergenza più comunemente visti, non sai mai veramente se e quando una palla curva è diretta verso di te!

PS Un enorme grazie alla dottoressa Amanda Meyer e allo straordinario staff di Cura urgente degli animali domestici per aver reso questo un risultato di successo!

Riferimenti:
1. Leclerc A, Brisson BA, Dobson H. Pneumopericardium associato a una comunicazione polmonare-pericardica in un cane. J Am Vet Med Assoc 2004 Mar 1;224(5):710-2, 698. doi: 10.2460/javma.2004.224.710. PMID: 15002809.
2. Anand R, Brooks Md Facs SE, Puckett Y, Richmond RE, Ronaghan CA. Pneumopericardio derivante da trauma toracico contusivo. Cureus 2020 novembre 22;12(11):e11625. doi: 10.7759/cureus.11625. PMID: 33376639; PMCID: PMC7755601.
3. Agut A, Costa-Teixeira MA, Cardoso L, Zarelli M, Soler M. Qual è la tua diagnosi? pneumopericardio. J Am Vet Med Assoc 2010 Ago 15;237(4):363-4. doi: 10.2460/javma.237.4.363. PMID: 20707744.

  1. Che caso fantastico per un cucciolo molto fortunato! È bello sapere che quei pneumopericardio si risolvono da soli per la maggior parte se l'aria e il fluido non sono troppo opprimenti per il cuore! Ottima lettura!

Solo i membri VETgirl possono lasciare commenti. Accedi or Unisciti a VETgirl adesso!