Segni clinici e prognosi nei cani con rottura dell'atrio sinistro secondaria a malattia mixomatosa della valvola mitrale e tamponamento cardiaco neoplastico | Podcast di formazione continua veterinaria di VETgirl
Marzo 2024
In oggi VETgirl CE . veterinaria online Podcast, abbiamo esaminato i segni clinici, il decorso clinico e la prognosi dei cani con diagnosi di versamento pericardico secondario a rottura dell'atrio sinistro da malattia mixomatosa della valvola mitrale rispetto a quelli con tamponamento cardiaco neoplastico. Ciò si basa su un recente studio di Sugiura et al intitolato “Valutazione retrospettiva di segni clinici, decorso clinico e prognosi tra cani con rottura atriale sinistra secondaria a malattia mixomatosa della valvola mitrale e cani con tamponamento cardiaco neoplastico (2015-2019): 70 casi. "
Ora, come critico, adoro vedere l'effusione pericardica, perché è divertente diagnosticarlo e trattarlo... ma è perché adoro eseguire una pericardiocentesi. Detto questo, personalmente non chiamo mai l'ecografia FAST se il versamento pericardico proviene da una massa atriale destra rispetto ad altre cause, poiché ho visto il raro caso in cui la necroscopia ha rivelato un "coagulo di sangue" rispetto a una massa atriale destra. Lascio l'ecocardiogramma ai professionisti come cardiologi o radiologi.
Una cosa che questa VETgirl può diagnosticare? Tamponamento cardiaco. Allora, cos'è esattamente il tamponamento cardiaco e cosa lo causa. Il tamponamento cardiaco si verifica quando si verifica una compressione delle camere cardiache (secondaria all'accumulo di versamento pericardico), che porta a collasso emodinamico secondario e shock. Il tamponamento cardiaco secondario è una condizione pericolosa per la vita che può verificarsi a seconda del volume e/o della velocità di accumulo del versamento pericardico. Sebbene la neoplasia rappresenti l'eziologia più comune del versamento pericardico nei cani, si verificano altre cause, inclusa la rottura dell'atrio sinistro (LAR) in associazione con la malattia mixomatosa della valvola mitrale (quella che d'ora in poi chiameremo MMVD). Quando VETgirl lo vedrà? Cani di piccola taglia con forti soffi cardiaci (V/IV) che si presentano in insufficienza cardiaca congestizia che non soffrono "classicamente" di versamento pericardico idiopatico o neoplastico... come Chihuahua o Yorkie. Questo perché la rottura dell'atrio sinistro può essere vista secondaria alla MMVD secondaria alla dilatazione/assottigliamento atriale cronico dovuto al progressivo rigurgito mitralico in concomitanza con il trauma diretto all'endocardio atriale sinistro da parte dello stesso getto rigurgitante. Se la parete si rompe nella regione del setto dell'atrio sinistro, si verifica un difetto acquisito del setto interatriale, che non rappresenta un pericolo acuto per la vita. È nei casi di rottura della parete caudale che si verifica l'emopericardio e potenzialmente il tamponamento.
Quindi, Sugiura et al hanno voluto valutare questo in uno studio retrospettivo intitolato “Valutazione retrospettiva di segni clinici, decorso clinico e prognosi tra cani con rottura atriale sinistra secondaria a malattia mixomatosa della valvola mitrale e cani con tamponamento cardiaco neoplastico (2015-2019): 70 casi” per classificare meglio i risultati clinici e la prognosi associati alla rottura dell'atrio sinistro rispetto al tamponamento cardiaco neoplastico, che è stato descritto in modo più approfondito nella letteratura esistente.
Prima di iniziare ricordiamo che nei casi di tamponamento cardiaco neoplastico è quasi sempre indicata la pericardiocentesi per stabilizzare il paziente. Tuttavia, nei casi di versamento pericardico secondario alla rottura dell’atrio sinistro, il percorso terapeutico appropriato non è del tutto chiaro. Nella rottura dell'atrio sinistro esiste una comunicazione diretta della camera atriale sinistra con lo spazio pericardico, che crea il potenziale per un'emopericardio ricorrente immediato (ed eventuale dissanguamento) se viene eseguita/ripetuta la pericardiocentesi. Ne discuteremo più in dettaglio un po' più tardi: per ora, teniamo gli occhi aperti per vedere se questo studio getta luce sull'eventuale strategia di trattamento più appropriata per la rottura dell'atrio sinistro.
In questo studio, i casi sono stati selezionati nell’arco temporale 2015-2019. Il tamponamento cardiaco è stato definito come risultati dell'esame obiettivo coerenti con shock emodinamico in combinazione con evidenza ecocardiografica di collasso dell'atrio destro durante la diastole e la presenza di tamponamento è servita come criterio primario per l'inclusione. Come previsto, sono stati registrati la storia clinica, l'esame, il lavoro di laboratorio, i risultati delle immagini e la sopravvivenza. Sono state escluse cause diverse dalla neoplasia o dalla rottura dell'atrio sinistro. I cani venivano classificati nel gruppo con rottura atriale sinistra se presentavano evidenza di ispessimento della valvola mitrale, grave rigurgito mitralico e allargamento atriale sinistro [definito come rapporto atrio sinistro/radice aortica (LA:Ao) 1.5:1] in assenza di una lesione neoplastica facilmente identificabile ad origine miocardica.
Alla fine, un totale di 70 cani si sono qualificati per essere inclusi nello studio. 23 cani venivano assegnati al gruppo con rottura atriale sinistra rispetto a 47 nel gruppo con neoplasia. La localizzazione più comune del tumore nel gruppo neoplasia era l'atrio destro, riscontrato nel 91% dei casi. Questa posizione è tipicamente predittiva di emangiosarcoma nei cani. Non sono state identificate differenze di età o sesso tra i gruppi. I cani con rottura dell'atrio sinistro erano significativamente più piccoli di quelli con neoplasia, il che non sorprende dato il gruppo demografico dei cani noti per essere affetti da malattia della valvola mitrale (ad esempio, cani di piccola taglia!) rispetto a quelli con neoplasia cardiaca (si pensi al Golden retriever, al pastore tedesco o al Labrador retriever). !). È interessante notare, tuttavia, che la razza più comune rappresentata nel gruppo delle neoplasie era ancora una razza piccola, il bassotto nano (34%)! (Personalmente, questa ragazza veterinaria non ha MAI visto un bassotto con versamento pericardico!?!). Immagino che questo possa essere un risultato geografico/demografico locale dato che questo studio proviene esclusivamente da un singolo sito in Giappone, dove i cani di razza più piccola potrebbero essere più popolari a causa del contesto urbano. (In Minnesota vedo solo Labrador, Golden e SPG!).
In questo studio, il rapporto atrio sinistro/radice aortica (LA:Ao) era significativamente maggiore nel gruppo con rottura atriale sinistra e un'ampia percentuale di cani in questo gruppo stava ricevendo una o più terapie cardiache al momento della presentazione. Nessuna sorpresa qui, gente. Questi cani hanno una grave malattia della valvola mitrale e grandi atri!
In questo studio, la presentazione clinica dei cani di ENTRAMBI i gruppi condivideva segni di shock emodinamico come collasso, alterazione mentale, mucose pallide e iperlattatemia. La presenza di un soffio al cuore era più comune nel gruppo con rottura atriale sinistra, come previsto, ma lo erano anche la tachipnea o la dispnea. Non è stata osservata alcuna differenza nei segni vitali di base (come temperatura, polso e frequenza respiratoria). I cani con rottura dell’atrio sinistro presentavano livelli di glucosio nel sangue più alti ma proteine totali, albumina e colesterolo più bassi. I cani con rottura dell'atrio sinistro presentavano un'incidenza significativamente più elevata di materiale trombotico intrapericardico rilevabile (n=16) rispetto ai cani del gruppo neoplasia (n=3). Il trombo pericardico è stato definito come una struttura omogenea nello spazio pericardico che era iperecogeno rispetto al pericardio adiacente all'ecografia. Nella mia esperienza, anche questi trombi pericardici sono solitamente a forma di mezzaluna – conforme alla forma del pericardio – e altamente mobili all’interno del versamento rispetto alle lesioni neoplastiche ancorate al miocardio.
Allora, cosa hanno trovato in questo studio? Diamo un'occhiata ai risultati riportati per quanto riguarda il trattamento. È interessante notare (spiegherò perché lo trovo interessante più avanti...) che la pericardiocentesi è stata tentata nell'83% dei cani del gruppo con rottura atriale sinistra, ma nel 58% dei casi in cui è stata tentata (11/19) non ha avuto successo poiché il materiale del trombo pericardico impediva l'aspirazione del fluido. Ciò è in netto contrasto con il gruppo delle neoplasie in cui la pericardiocentesi è stata efficace nel 98% dei casi in cui è stata tentata (che rappresentava l'89% dei casi di neoplasia in totale). Questa differenza nell'efficacia della procedura è stata altamente significativa tra i gruppi (P <0.001).
Il 43% dei cani nel gruppo con rottura atriale sinistra presentava evidenza radiografica di concomitante edema polmonare cardiogeno al momento della presentazione e il 74% dei cani in questo gruppo aveva ricevuto furosemide ad un certo punto durante il trattamento. L'edema polmonare cardiogeno e l'uso di furosemide non sono stati documentati nel gruppo con neoplasia. Oltre un terzo dei cani nel gruppo con rottura atriale sinistra ha ricevuto pimobendan e/o dobutamina per il supporto cardiovascolare, cosa che non si è verificata nel gruppo con neoplasia. Un numero significativamente maggiore di cani nel gruppo con neoplasia ha ricevuto terapia con liquidi cristalloidi per via endovenosa rispetto al gruppo con rottura dell'atrio sinistro, ma vale la pena notare che il 65% dei cani nel gruppo con rottura dell'atrio sinistro ha ricevuto qualche forma di terapia con liquidi.
Quindi, come si sono comportati questi cani con tamponamento cardiaco e la loro eziologia sottostante ha influenzato questo risultato? Ebbene, in questo studio sembrava così, almeno inizialmente. Il 35% dei cani del gruppo con rottura atriale sinistra è morto entro 48 ore dalla visita in ospedale, rispetto solo al 9% dei cani con neoplasia sottostante. Tuttavia, non è stata osservata alcuna differenza nel tempo di sopravvivenza globale tra i gruppi e non è stata lunga in nessuno dei due gruppi (26 giorni con rottura atriale sinistra rispetto a 44 giorni con neoplasia).
Ci sono alcuni punti chiave di questo studio e della discussione su questo argomento per gli ascoltatori di VETgirl in tutto il mondo. La fisiopatologia, la presentazione clinica, i risultati ecografici e il trattamento dei cani con tamponamento cardiaco dovuto a neoplasia cardiaca sono storicamente ben descritti e abbastanza chiari. La pericardiocentesi riesce a stabilizzare questi pazienti, salva vite umane (beh, fa guadagnare tempo) ed è indicata in quasi tutti i casi. È anche appropriata una concomitante terapia con liquidi per via endovenosa per aumentare la pressione intracardiaca (resistendo così agli effetti del tamponamento cardiaco) e l'uso di diuretici come la furosemide è ampiamente accettato come controindicato in tali casi poiché può ridurre la pressione intracardiaca ed esacerbare lo shock. Abbastanza semplice, vero?
Bene, il tamponamento cardiaco secondario alla rottura dell'atrio sinistro è tutta un'altra "partita" emodinamica, se vuoi. Il fatto è che questa popolazione ha una malattia cardiaca significativa e spesso soffre di insufficienza cardiaca congestizia e non vuole vedere NESSUN fluido! Sì, questi cani presentano un tamponamento cardiaco, ma hanno una comunicazione intracardiaca diretta con il pericardio attraverso la parete atriale sinistra e teoricamente possono avere un'emorragia indefinita se viene eseguita la pericardiocentesi perché, ironicamente, l'aumento della pressione intrapericardica funge anche da forza di opposizione al continuo versamento mentre la parete atriale tenta di sigillarsi spontaneamente. In aggiunta a questa preoccupazione teorica che la procedura stessa è più probabile che non sia tecnicamente inefficace a causa dell'ostruzione del catetere da parte di materiale trombo pericardico, il medico deve riflettere a lungo e intensamente sul rischio rispetto alla ricompensa della pericardiocentesi in questi cani.
La terapia con liquidi per via endovenosa può migliorare temporaneamente gli effetti del tamponamento, ma può anche favorire la formazione di edema polmonare cardiogeno nei cani con malattia mitralica grave e cronica. Questi cani hanno una pressione atriale sinistra cronicamente elevata fin dall'inizio e, come indicato da questo studio, molti hanno comunque un edema polmonare concomitante al momento della presentazione con rottura atriale sinistra, probabilmente perché stanno scompensando verso insufficienza cardiaca congestizia appena prima della rottura atriale stessa. Quindi dovrebbero ricevere la fluidoterapia? Continua ad ascoltare. E nel caso in cui ti addormenti, NO, non dovrebbero, secondo l'opinione di VETgirl.
Infine, che dire dei diuretici? Sì, esistono le tipiche preoccupazioni per l'esacerbazione del tamponamento, ma come notato in precedenza, questi cani probabilmente hanno una pressione atriale sinistra cronicamente elevata a causa della loro grave malattia della valvola mitrale e spesso hanno un concomitante edema polmonare cardiogeno al momento della presentazione, a quanto pare. Cosa deve fare un clinico?
La risposta breve ad alcune di queste domande è che non lo sappiamo ancora con certezza, e progettare uno studio prospettico che sia eticamente appetibile sarà probabilmente difficile. Il tempo di sopravvivenza per i cani con tamponamento cardiaco secondario a rottura atriale sinistra in questo studio era piuttosto scarso (26 giorni) che è correlato con uno studio precedente (Reineke et al) citato dagli autori in cui il 64% dei cani non sopravviveva nemmeno fino alla dimissione. . Tuttavia, un altro studio citato dagli autori (Nakamura et al) ha riportato un tempo di sopravvivenza mediano di 203 giorni e un recente abstract presentato al congresso della Società Europea di Medicina Interna Veterinaria (ECVIM) del 2023 (Wong, et al), che è stato seguito al momento della pubblicazione del presente studio, è stato riportato un tempo di sopravvivenza mediano di 238 giorni in 33 cani con rottura dell'atrio sinistro. Solo in 12 di questi cani è stato accertato un tamponamento cardiaco evidente e solo in 4 è stata tentata la pericardiocentesi. Ciò evidenzia anche che non tutti i cani con rottura dell'atrio sinistro hanno necessariamente un tamponamento cardiaco, il che sarebbe un'importante distinzione da fare per determinare la linea di condotta , anche.
Nella mia esperienza clinica personale, non randomizzata o controllata, sono stato solitamente negligente nel tentare la pericardiocentesi in questi pazienti e altrettanto riluttante a proseguire la terapia con fluidi oltre forse un bolo(i) iniziale(i) per migliorare l'ipotensione in alcuni casi. In genere mi appoggio molto al pimobendan e alle terapie pressorie (ad esempio la dobutamina) oltre al supporto dell'ossigeno. Somministrerò (o continuerò se già in cura) la terapia diuretica se è presente un concomitante edema polmonare cardiogeno, ma probabilmente procederò con molta più cautela con il dosaggio rispetto a un tipico paziente con insufficienza cardiaca congestizia (in altre parole, non raggiungere i 4 mg/ kg, camicette frequenti!). Se non è presente edema polmonare concomitante, generalmente eviterò di somministrare diuretici fino a quando 1) vi è una chiara evidenza che la rottura atriale sinistra si sta sigillando attraverso l'identificazione di versamento in via di risoluzione e trombo sull'ecocardiogramma e/o 2) il paziente sviluppa segni respiratori attribuibili allo sviluppo di edema polmonare radiografico. Ho osservato che alcuni cani con rottura dell'atrio sinistro sviluppano danno renale acuto e grave azotemia a causa dell'ipotensione iniziale associata all'evento di rottura, che complica ulteriormente il processo decisionale sulla terapia diuretica nelle prime 24-48 ore.
Basandomi esclusivamente sulla mia esperienza, nei cani con rottura dell'atrio sinistro, generalmente preparo i proprietari che se il loro cane sopravvive le prime 6-12 ore, c'è una ragionevole possibilità che torni a casa. Inoltre avverto loro che esistono assolutamente casi in cui tali cani possono ancora sopravvivere per un periodo di sopravvivenza relativamente "tipico" per l'insufficienza cardiaca congestizia cronica, un'affermazione che sembra supportata dagli studi di Nakamura e Wong.
Realisticamente, la dimensione della lesione atriale gioca probabilmente il ruolo più importante nella prognosi, che non è un'informazione che può essere facilmente accertata con l'ecocardiogramma. Le lacrime grandi non si sigillano spontaneamente, mentre lacrime piccole o punti di rottura localizzati possono sigillarsi con aderenza pericardica: ciò è facilmente osservabile post mortem in questi pazienti. La correzione chirurgica sarebbe ottimale per lesioni più grandi ed è stata effettivamente segnalata in tre cani in una recente serie di casi da Yoshida e colleghi!
Quindi, cosa prendiamo da questo podcast di VETgirl? I cani con rottura dell'atrio sinistro secondaria a malattia della valvola mitrale rappresentano davvero una popolazione in cui "l'arte" della medicina d'urgenza e le decisioni terapeutiche specifiche per il paziente da parte del medico curante sono fondamentali per una possibilità di sopravvivenza!
In caso di dubbio, se il cane è piccolo, odora come un cane con malattia della valvola mitrale mixomatosa e ha edema polmonare, questa ragazza VET NON prenderebbe liquidi IV o un catetere pericardiocentesi e sarebbe molto giudiziosa con la terapia con furosemide. In caso di dubbi, chiama il tuo cardiologo locale per chiedere aiuto!
Riferimenti:
1. Sugiura H, Suzuki T, Mimura S et al. Valutazione retrospettiva di segni clinici, decorso clinico e prognosi tra cani con rottura atriale sinistra secondaria a malattia mixomatosa della valvola mitrale e cani con tamponamento cardiaco neoplastico (2015-2019): 70 casi. J Vet Emerg Crit Care 2022; 32: 784-790.
2. Reineke EL, Burkett DE, Drobatz KJ. Rottura dell'atrio sinistro nel cane: 14 casi (1990-2005). J Vet Emerg Crit Care 2008;18(2):158-164.
3. Nakamura RK, Tompkins E, Russell NJ et al. Rottura atriale sinistra secondaria a malattia mixomatosa della valvola mitrale in 11 cani. J Am Anim Hosp Assoc 2014;50(6):405-408.
4. Wong S, Siess S, Kramer G. Rottura atriale sinistra secondaria a malattia mixomatosa della valvola mitrale in 33 cani (2017-2022). Atti, Congresso ECVIM-CA, settembre 2023, Barcellona, Spagna.
5. Yoshida T, Matsuura K, Chieh-Yen C, et al. Trattamento chirurgico per rottura atriale sinistra dovuta a malattia mixomatosa della valvola mitrale in tre cani: rapporto di un caso. Vet Med Sci 2022; 8: 2261-2267.
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