Approccio diagnostico all'ipoalbuminemia

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In questa VETgirl formazione continua veterinaria online Podcast, Il dottor Garrett Pachtinger, specialista in terapia intensiva e di emergenza certificato dal consiglio di amministrazione e co-fondatore di VETgirl, esamina l'approccio diagnostico all'ipoalbuminemia nei cani e nei gatti. L'ipoalbuminemia è un problema comune visto dal veterinario per piccoli animali. È importante capire che l'albumina è il principale determinante della pressione oncotica (cioè, altrimenti nota come pressione osmotica colloidale o “COP”). Questa pressione è la forza principale che trattiene il fluido all'interno dello spazio vascolare.

Senza pressione oncotica, importanti particelle osmoticamente attive nel flusso sanguigno (p. es., sodio, urea e glucosio) passerebbero liberamente tra i compartimenti vascolari e interstiziali. L'albumina è molto più grande di queste molecole e non può passare liberamente attraverso l'endotelio vascolare; di conseguenza, rimane all'interno del flusso sanguigno per fornire questa pressione oncotica. Quando è presente ipoalbuminemia, vi è una diminuzione della pressione oncotica plasmatica che alla fine si traduce in fuoriuscita di liquido dal compartimento vascolare.

Nei cani, l'albumina normale varia da 2.6 a 3.5 g/dL. I gatti sono simili da 2.8 a 3.9 g/dL. Sebbene sia possibile sottocategorizzare una diminuzione dell'albumina come lieve, moderata o grave, una volta che si scende al di sotto di 2.0 g/dL o sicuramente meno di 1.5 g/dL, è allora che lo classifichiamo come grave ipoalbuminemia e ci preoccupiamo per il terzo spazio di fluidi tra cui edema interstiziale e persino versamenti come versamento pleurico o peritoneale.

Una volta che un paziente viene identificato come ipoalbuminemico sulle analisi del sangue, il prossimo pensiero generale del medico è il PERCHÉ? Perché hanno un'albumina così bassa? A condizione che non si tratti di un errore di laboratorio, le cause comuni di ipoalbuminemia includono quanto segue (NOTA: questo elenco non è esaustivo):

– Insufficienza epatica (poiché questo fegato è l'organo principale responsabile della produzione di albumina)
– Malattie gastrointestinali (p. es., enteropatia proteino-disperdente, come si osserva comunemente negli Yorkshire terrier)
– Perdita renale di proteine (p. es., nefropatia proteino-disperdente)
– Ipoadrenocorticismo
– Perdite esterne inclusa l'emorragia
– Iperglobulinemia con conseguente diminuzione compensatoria della produzione di albumina
– Fame, malnutrizione o malattie croniche in cui il corpo è concentrato sulla produzione di altri fattori

L'elenco continua, ma questi sono i differenziali più comuni da considerare.

Mentre questo elenco di differenziali può essere schiacciante, fortunatamente l'approccio diagnostico all'ipoalbuminemia è semplice.

Considerando alcune delle cause che abbiamo discusso in precedenza, le cause di perdita proteica esterna, inclusa la spaziatura del terzo (p. es., come osservato in casi come sepsi, piometra o gravi ustioni cutanee) sono spesso evidenti all'anamnesi o all'esame obiettivo. Altre cause specifiche che rientrerebbero anche in quella categoria includono una piometra aperta, un piotorace o una peritonite.

Il tipico ipoadrenocorticismo avrebbe notevoli cambiamenti elettrolitici, in particolare iponatriemia e iperkaliemia. L'ipoadrenocorticismo atipico può richiedere ulteriori test come un test basale di stimolazione del cortisolo o ACTH.

Una volta che queste cause sono escluse (o escluse "in" se sei fortunato), essenzialmente ci lasciamo con 3 cause rimanenti per l'ipoalbuminemia.

1. Insufficienza epatica
2. Enteropatia proteino-disperdente (PLE)
3. Nefropatia proteino-disperdente (PLN)

A parte un esame emocromocitometrico e biochimico, quali altre diagnosi dovrebbero essere prese in considerazione?

Il primo test che prenderei in considerazione sarebbe un'analisi delle urine completa che includa una valutazione del sedimento urinario. I pazienti normali hanno poche o nessuna proteina nelle loro urine. Se c'è poca o nessuna proteina nelle urine, si può escludere un PLN. Detto questo, la proteinuria va considerata alla luce del peso specifico delle urine. Per esempio, una traccia fino a 1+ di proteine può essere normale in un'urina ben concentrata (p. es., maggiore di 1.035 USG). Al contrario, questo livello di proteinuria nelle urine diluite può essere significativo. Se è presente un sedimento urinario attivo, ciò può indicare una malattia del tratto urinario inferiore e la proteinuria deve essere rivalutata dopo una terapia appropriata. Se c'è una quantità preoccupante di proteine nelle urine, il passo successivo è quello di considerare un rapporto proteine urinarie:creatinina (UPC). Questo è un buon predittore dell'escrezione proteica nelle urine delle 24 ore ed è molto più facile da ottenere per confermare la diagnosi di PLN.

Un altro differenziale per l'ipoalbuminemia è l'insufficienza epatica, che può essere evidente sulle analisi del sangue. I cambiamenti comuni sulle analisi del sangue osservati con una grave malattia del fegato includono:

– Ipoalbuminemia
– Iperglobulinemia
– Bassi livelli di azoto urinario
– Ipoglicemia
– Iperbilirubinemia
– Elevati valori epatici come ALT e ALKP

Se sei preoccupato che ci sia una malattia del fegato, l'imaging addominale come l'ecografia sarebbe un passo successivo da considerare. Le radiografie addominali aiuterebbero anche a valutare le dimensioni e la struttura del fegato, ma sarebbero meno utili rispetto agli ultrasuoni. Ulteriori test del fegato da considerare sarebbero test di funzionalità epatica come un test dell'ammoniaca a riposo o degli acidi biliari sierici.

Ultimo ma non meno importante, parliamo poi di malattie gastrointestinali come l'enteropatia proteino-disperdente (PLE). Se il paziente presenta segni di malattia gastrointestinale con funzionalità renale ed epatica normale, ciò suggerirebbe PLE, in particolare se è presente anche ipoglobulinemia. Detto questo, personalmente ho diagnosticato pazienti con PLE che avevano una storia gastrointestinale minima o nulla di vomito o diarrea. Come facciamo a diagnosticare PLE? A parte il riscontro di ipoalbuminemia e l'esclusione delle cause precedenti, ciò è confermato dalle biopsie intestinali. Poiché le biopsie sono spesso costose e invasive, per questo cerchiamo di escludere prima altre cause come PLN e insufficienza epatica. Altri test da considerare includono la parassitologia fecale, il TLI sierico, i livelli di folato e B12.

In definitiva, mentre l'ipoalbuminemia può essere un processo difficile da diagnosticare, spero che questo sia stato un approccio sistematico e chiaro non solo per capire cosa può causare l'ipoalbuminemia, ma un approccio chiaro su come affrontare questi casi.

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Lindsay Jackson dice:

Maggio 18, 2018 a 9: 19 am

spiegazione fantastica
Dott.ssa Sherrie Taul dice:

Gennaio 8, 2021 a 4: 29 pm

Eccellente recensione sulla diagnosi di ipoalbuminemia! Grazie mille!

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